膽石性腸梗阻

1、膽石性腸梗阻膽石性腸梗阻大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱英文名稱gallstone ileus 別名別名intestinal obstruction due to gallstone類別類別普通外科/空腸、回腸疾病/小腸梗阻性疾病/腸堵塞性梗阻ICD號號K56.3概述概述 膽石性腸梗阻是由膽結(jié)石進(jìn)入膽道后引起腸道堵塞所致的腸梗阻，1654年由Bartholin首先報道。本病臨床罕見，起病隱匿，病程初期常呈間歇性發(fā)作，且X線檢查并非每個病人都有典型表現(xiàn)，只有10%75%的病人在術(shù)前獲得診斷。 流行病學(xué)流行病學(xué) 本病臨床上少見。國外統(tǒng)計(jì)資料表明，在每100萬住院病人中，膽石性腸梗阻有3035人，在

2、機(jī)械性腸梗阻中占1%4%。在膽石癥病人中，并發(fā)本病者 0.3%0.5%。在國內(nèi)罕見，多為個案報道，筆者統(tǒng)計(jì)建國以來文獻(xiàn)資料共60余例。本病的病死率為8%30%。Robert報道45例并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中158例，發(fā)現(xiàn)68歲以上病死率高達(dá)42%，而68歲以下者僅為14%。結(jié)石可通過膽腸內(nèi)瘺、膽總管壺腹或膽腸吻合口進(jìn)入腸道，漏入腸內(nèi)膽石與發(fā)病之比約6 1。流行病學(xué)流行病學(xué)女性多見，男女之比為1 31 16。病因病因 導(dǎo)致膽石性腸梗阻的原因是巨大的膽石進(jìn)入腸道，能引起腸腔堵塞梗阻的結(jié)石直徑一般在2.5cm以上，Turner報道1例直徑達(dá)17.7cm。 1.膽道與胃腸道之間存在異常通道 此為膽石性腸梗阻的病理

3、基礎(chǔ)，常見的膽道-胃腸道的異常通道有： 膽總管-十二指腸內(nèi)瘺、膽囊-十二指腸內(nèi)瘺、膽囊-結(jié)腸瘺、膽囊-胃瘺、膽總管-十二指腸瘺等，其中膽囊-十二指腸瘺約占3/4。胡國斌等者曾收治1例肝膽管結(jié)石病人，發(fā)現(xiàn)其左肝管與胃之間存在一巨大內(nèi)瘺口，結(jié)石可以通過瘺口進(jìn)入腸道。病因病因 2.醫(yī)源性因素 如肝膽管結(jié)石行膽腸內(nèi)引流術(shù)后。內(nèi)引流的目的是重建通暢的膽汁引流，其實(shí)質(zhì)則相當(dāng)于人工形成的膽腸內(nèi)瘺，以利于結(jié)石通過。湖南省人民醫(yī)院曾報道1例接受肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)后并發(fā)膽石性腸梗阻。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 引起梗阻的膽石大多數(shù)僅為1枚，但3%15%的病人為多枚。膽石性梗阻可發(fā)生于腸道的任何部位，但最易發(fā)生回腸末端，占5

4、8%85%。巨大膽石進(jìn)入腸腔先堵塞于腸腔較大的近端，隨結(jié)石不斷下降，梗阻平面逐漸下降。結(jié)石可壓迫腸壁，使其缺血、腸壁滲出增加，近端擴(kuò)張的腸袢內(nèi)可積聚過多液體。繼而缺血的腸壁壞死、穿孔，腸內(nèi)物漏出腸腔進(jìn)入腹腔，形成彌漫性腹膜炎。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)為急性或慢性、高位或低位、部分性或完全性腸梗阻，其癥狀和體征與其他原因所引起的機(jī)械性腸梗阻相似。病程初期為部分性梗阻，癥狀較輕，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，伴有惡心嘔吐，這是膽石堵塞內(nèi)腔較大的近端腸管，刺激腸道產(chǎn)生強(qiáng)烈的腸蠕動所致。隨結(jié)石下降，梗阻平面降低，癥狀亦隨病程進(jìn)展而有所變化，如肛門停止排氣排便，腹脹進(jìn)行性加重，腹部壓痛、板狀腹，少數(shù)病人出現(xiàn)黃

5、疸和消化道出血等。癥狀與體征隨病程進(jìn)展而變化是本病的特征性表現(xiàn)。并發(fā)癥并發(fā)癥 病程后期少數(shù)病人可出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸穿孔等并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。其他輔助檢查其他輔助檢查 腹部X線檢查可有4個特征： 腸梗阻，由于結(jié)石大部分不大且圓滑，在腸道可逐漸下移，故梗阻多為不完全性，并梗阻點(diǎn)多改變，但小腸低位，回盲瓣口常為梗阻點(diǎn)(圖1A)。梗阻多在小腸，結(jié)腸梗阻不同文獻(xiàn)只有2%8%。膽囊、膽管內(nèi)積氣，以膽管積氣較多，可為一粗管狀，也可有小分支，由于梗阻前多有膽管梗阻，故膽管較正常粗大，通常較Oddi括約肌松弛、膽道蛔蟲帶入的氣體或其他原因與腸道瘺管、膽系-胃腸吻合等引起的膽管

6、積氣顯得更粗大，以資鑒別。其他輔助檢查其他輔助檢查診斷診斷 1.病史 老年、肥胖女性，既往有膽石癥病史。 2.臨床表現(xiàn) 有急性或慢性，高位或低位，部分性或完全性腸梗阻的癥狀和體征，病程初起癥狀較輕，隨結(jié)石不斷下移，梗阻平面逐漸下降，癥狀和體征亦隨病程的進(jìn)展而變化，這是本病的特征性表現(xiàn)。 3.輔助檢查 X線檢查有4種征象： 部分性或完全性腸梗阻的表現(xiàn)；膽道積氣；異位的即在膽系外的區(qū)域有膽石影；鋇餐或鋇灌腸檢查見鋇劑進(jìn)入膽道或直接襯托出膽道的結(jié)石影。鑒別診斷鑒別診斷 出現(xiàn)并發(fā)癥時，本病易與腸套疊、消化道潰瘍穿孔等相混淆，應(yīng)注意鑒別。治療治療 一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，解除梗阻。手術(shù)方式有下列幾種： 將

7、梗阻的結(jié)石擠入結(jié)腸；腸管切開取石，在腸切開取石時，最好將梗阻的結(jié)石向近端擴(kuò)張的腸管推移少許后，再切開腸系膜緣，以利腸壁切口的愈合；在腸管切開取石的同時行膽囊切除及內(nèi)瘺修補(bǔ)。大多數(shù)人主張僅作單純的腸切開取石，解除梗阻即可。Rodriguez等報道同時處理膽道和內(nèi)瘺問題，并不會增加并發(fā)癥和病死率，因少數(shù)病例可為多枚結(jié)石引起梗阻，所以術(shù)中應(yīng)詳細(xì)探查整個胃腸道。預(yù)后預(yù)后 目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。預(yù)防預(yù)防 目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。診斷說明診斷說明 蛔蟲梗阻常在病孩服驅(qū)蟲藥后發(fā)病，主要癥狀為臍周陣發(fā)性腹痛，可伴嘔吐蛔蟲。體檢時可捫及條索狀質(zhì)軟的腫塊，質(zhì)地和形態(tài)可改變。腹部X線平片除擴(kuò)張的小腸腸曲外，?？煽吹焦?/p>

8、阻處成團(tuán)的蛔蟲影。 膽石性腸梗阻病人往往有膽石癥發(fā)作史，尤其在發(fā)生腸梗阻前有一次劇烈膽絞痛發(fā)作更提示有本病的可能。X線腹部平片有很大幫助。除腸梗阻的X線表現(xiàn)外，尚可能見到膽管內(nèi)氣體顯影，或看到原有的膽結(jié)石位置改變。 治療說明治療說明 蛔蟲性腸梗阻一般采用非手術(shù)治療?？山?jīng)胃管緩緩注入氧氣，注入量兒童每周歲80150ml，每次總量不超過1500ml；成人每次20003000ml。注入后第二天如無蛔蟲排出而癥狀亦無明顯好轉(zhuǎn)，可重復(fù)治療1次。也可用氧氣灌腸治療。灌腸器可用腸套疊空氣灌腸整復(fù)器。通過一根放置直腸內(nèi)的氣囊導(dǎo)尿管緩慢地灌入氧氣。注氧量依病孩年齡而異：36歲在1000ml以下；710歲1200

9、ml；1114歲1500ml；成人可灌入2000ml。注入速度以半小時注入總量為宜。治療說明治療說明絕大多數(shù)病人在一次灌腸后腹痛和腹塊消失，半數(shù)以上病孩排出蛔蟲。如效果不明顯可在6小時后重復(fù)1次。此法簡單有效。但對腸管血供已受障礙者禁用。對有水、電解質(zhì)、酸鹼平衡紊亂者宜先予糾正后再灌腸。當(dāng)上述非手術(shù)治療無效或臨床上出現(xiàn)絞窄征象時，應(yīng)剖腹探查，切開腸壁取蟲，必要時作壞死腸段切除。 膽石性梗阻與蛔蟲梗阻不同，在梗阻形成后膽石很少能自行移走，所以原則上應(yīng)手術(shù)治療。作右下腹旁正中切口進(jìn)腹。治療說明治療說明探查證實(shí)診斷后先試著擠捏結(jié)石，看能否捏碎，如能捏碎則可將碎屑送向遠(yuǎn)側(cè)腸道而解除梗阻。如膽石不能捏碎就需切開腸壁取石。可將