腦梗塞的分型分期治療黃如訓ppt課件

1、中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科神經(jīng)科 黃如訓黃如訓臨床的病理根底缺血缺血腦神經(jīng)細胞損害腦神經(jīng)細胞損害腦血管微循環(huán)損害腦血管微循環(huán)損害水腫水腫變性變性壞死壞死血 容 量 減 少血 容 量 減 少腦能量代謝妨礙腦能量代謝妨礙神 經(jīng) 傳 送神 經(jīng) 傳 送系 統(tǒng) 代 謝系 統(tǒng) 代 謝紊亂紊亂神經(jīng)網(wǎng)絡神經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)機能系統(tǒng)機能妨礙妨礙腦功能妨腦功能妨礙的病癥、礙的病癥、體征體征一組疾病共同的臨床病理形狀一組疾病共同的臨床病理形狀 多種病因：高血壓、動脈硬化、心多種病因：高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病、動脈炎臟病、糖尿病、動脈炎 不同發(fā)病機制：栓塞、血栓構(gòu)成、不同發(fā)病機制：栓塞、血

2、栓構(gòu)成、低血壓低血壓 眾多臨床征象組合的綜合征：受累眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及堵塞的部位、大小、側(cè)支血管及堵塞的部位、大小、側(cè)支循環(huán)循環(huán)病理損害的動態(tài)開展過程病了解剖缺血缺血腦腦 血血 管管 損損 害害腦腦 細細 胞胞 損損 害害水腫水腫變性變性壞死壞死周邊：半暗帶周邊：半暗帶中心：壞死區(qū)中心：壞死區(qū)梗梗塞塞灶灶可逆性損害可逆性損害正常正常不可逆性損害不可逆性損害不同時期的主要病變?nèi)毖毖?小時：線粒體腫脹、星形細胞足突水腫小時：線粒體腫脹、星形細胞足突水腫缺血缺血612小時：細胞構(gòu)造的破壞小時：細胞構(gòu)造的破壞缺血缺血12日：部分水腫日：部分水腫缺血缺血3日：點狀出血日：點狀出血缺血

3、缺血1周：中心壞死周：中心壞死缺血缺血3周：中央液化周：中央液化主要影響要素：缺血速度、耐受性主要影響要素：缺血速度、耐受性病理生理能量代謝衰竭能量代謝衰竭鈣超載鈣超載興奮性氨基酸及興奮性氨基酸及NO毒性毒性自在基損傷自在基損傷酶妨礙酶妨礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)理階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)理主次轉(zhuǎn)換、相互影響再灌流損傷再灌流損傷缺血性損害缺血性損害再通再通復流復流閉閉塞塞復復 常常主次轉(zhuǎn)換、相互影響影響影響CSF循環(huán)循環(huán)占位效應占位效應水水腫腫壞壞死死缺缺血血顱顱內(nèi)內(nèi)高高壓壓主次轉(zhuǎn)換、相互影響細胞細胞外外細胞細胞內(nèi)內(nèi)水水腫腫代代償償階段性、相關(guān)性、各環(huán)節(jié)的主要作用要素階段性、相關(guān)性、各環(huán)節(jié)的主

4、要作用要素失失衡衡復常復常損害損害微小血管妨礙病灶周邊血管通透性添加病灶周邊血管通透性添加內(nèi)皮細胞損害內(nèi)皮細胞損害血管壁破壞血管壁破壞微血栓或栓子微血栓或栓子血管床減少血管床減少側(cè)支循環(huán)及自動調(diào)理妨礙側(cè)支循環(huán)及自動調(diào)理妨礙部位、范圍、程度、影響要素部位、范圍、程度、影響要素療效評價的重要條件規(guī)范明確規(guī)范明確條件控制嚴厲條件控制嚴厲排除影響要素排除影響要素循證醫(yī)學留意可比性循證醫(yī)學留意可比性分析客觀、結(jié)論可靠靶點、分析客觀、結(jié)論可靠靶點、評定終點評定終點分子生物學根底 千差萬別的重要緣由 相相 同同 差差 別別環(huán)境條件（外因）環(huán)境條件（外因）患病與否患病與否病因（高血壓）病因（高血壓）靶器官（心

5、、腦、腎）靶器官（心、腦、腎）疾病疾病臨床征象、合并癥臨床征象、合并癥治療（藥物）治療（藥物）療效療效減輕減輕 消除堵塞灶，消除堵塞灶，恢復正常功能恢復正常功能主要方向改善腦循環(huán)：去除病因或主要改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)病理環(huán)節(jié) 恢復血流恢復血流 正常正常代謝代謝減輕病理損害：腦維護微循減輕病理損害：腦維護微循環(huán)、腦細胞環(huán)、腦細胞實施原那么維持根本生命系統(tǒng)血壓、心、維持根本生命系統(tǒng)血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等的呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等的穩(wěn)定：排除干擾要素，防治合并穩(wěn)定：排除干擾要素，防治合并癥癥序貫性處置：腦部病變的動態(tài)過序貫性處置：腦部病變的動態(tài)過程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)程

6、、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)重要性和意義 堵塞灶的部位、范圍血管大小、側(cè)支循環(huán)堵塞灶的部位、范圍血管大小、側(cè)支循環(huán) 病因及病理機制血栓構(gòu)成、栓塞、低血壓病因及病理機制血栓構(gòu)成、栓塞、低血壓 臨床征象各種綜合征、病情輕重、預后臨床征象各種綜合征、病情輕重、預后 各種療法包括藥物的效果評價及選擇各種療法包括藥物的效果評價及選擇腦堵塞分類據(jù)發(fā)生的主要病因及機制 動脈血栓性腦堵塞動脈血栓性腦堵塞 心源性腦堵塞心源性腦堵塞 腔隙性腦堵塞腔隙性腦堵塞 其他緣由的腦堵塞其他緣由的腦堵塞腦堵塞分型 美國分型：疾病分類美國分型：疾病分類中腦堵塞分型中腦堵塞分型 發(fā)病機制：血栓構(gòu)成、栓塞、血流動力學發(fā)病機制：血栓構(gòu)

7、成、栓塞、血流動力學 病因病理：動脈血栓性、心源性、腔隙性、病因病理：動脈血栓性、心源性、腔隙性、其他其他 臨床綜合征：頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大臨床綜合征：頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈動脈 LSR分型瑞士洛桑卒中登記分型瑞士洛桑卒中登記 大動脈粥樣硬化顱外動脈或頸內(nèi)大動大動脈粥樣硬化顱外動脈或頸內(nèi)大動脈的狹窄脈的狹窄 50%或閉塞或閉塞 心源性損害心內(nèi)血栓構(gòu)成、心內(nèi)膜炎、心源性損害心內(nèi)血栓構(gòu)成、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等心房纖顫、心梗、病竇綜合征等 腦小動脈病高血壓深穿通支閉塞腦小動脈病高血壓深穿通支閉塞 其他病因

8、動脈夾層分別、脈管炎、血其他病因動脈夾層分別、脈管炎、血液病、囊狀動脈瘤、動靜脈畸形等液病、囊狀動脈瘤、動靜脈畸形等 病因未能確定病因未能確定 TOAST分型分型Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment:根本上與根本上與LSR類似類似 大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化 心源性腦栓塞心源性腦栓塞 小動脈閉塞腔隙小動脈閉塞腔隙 其他緣由其他緣由 未能確定病因未能確定病因 腦堵塞有多種分型方法，其中較多分為動脈血栓腦堵塞有多種分型方法，其中較多分為動脈血栓性腦堵塞、心源性腦堵塞、腔隙性腦堵塞等。在臨床上性腦堵塞、心源性腦堵塞、腔隙性腦堵塞等。在臨床上最適用

9、的是急性期確定堵塞部位及大小的分型，然而在最適用的是急性期確定堵塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在早期，尤其是在36小時的復流時間窗內(nèi)，常規(guī)小時的復流時間窗內(nèi)，常規(guī)CT和和MRI不易顯示堵塞灶及確定范圍。不易顯示堵塞灶及確定范圍。 目前正研討用目前正研討用MRA或或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及及TCD等檢查來協(xié)助確定，但由于設(shè)備、等檢查來協(xié)助確定，但由于設(shè)備、技術(shù)、人力、經(jīng)濟等條件限制，這些方法難以推行技術(shù)、人力、經(jīng)濟等條件限制，這些方法難以推行運用。從臨床實踐出發(fā)，我們建議采用運用。從臨床實踐出發(fā)，我們建議采用OSCP分型分型和構(gòu)造性影像和構(gòu)造性影像CT分型。分型。O

10、CSP分型 根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，提示受累血管及堵型，提示受累血管及堵塞灶的大小和部位塞灶的大小和部位 完全前循環(huán)堵塞完全前循環(huán)堵塞TACI：表現(xiàn)為三聯(lián)征，：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn) 大腦較高級神經(jīng)活動妨礙認識妨礙、大腦較高級神經(jīng)活動妨礙認識妨礙、失語、失算、空間定向力妨礙等失語、失算、空間定向力妨礙等 同向偏盲同向偏盲 對側(cè)偏身的運動和對側(cè)偏身的運動和/或覺得妨礙或覺得妨礙多為多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動脈虹吸近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動脈虹吸段段 大片堵塞大片堵塞 部分前循環(huán)堵塞部分前循環(huán)堵塞PACI：有以上：有以上三聯(lián)征兩個，或只

11、需高級活動妨礙三聯(lián)征兩個，或只需高級活動妨礙或覺得運動缺損，較或覺得運動缺損，較TACI局限局限受累血管：受累血管：MCA近段主干，皮質(zhì)近段主干，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好；側(cè)支循環(huán)良好；MCA遠段主干、各級分支，遠段主干、各級分支，或或ACA及分支。及分支。 中、小堵塞中、小堵塞后循環(huán)堵塞后循環(huán)堵塞POCI：表現(xiàn)為各種程度的椎：表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征基動脈綜合征 同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)覺得運動妨礙交同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)覺得運動妨礙交叉叉 雙側(cè)覺得運動妨礙雙側(cè)覺得運動妨礙 雙眼協(xié)同活動及小腦功能妨礙，長束征或雙眼協(xié)同活動及小腦功能妨礙，長束征或視野缺損視野缺損椎基動脈及其分支椎基動脈及其分支 大小

12、不等的腦干、小腦大小不等的腦干、小腦堵塞堵塞 腔隙性堵塞腔隙性堵塞LACI：表現(xiàn)為腔隙綜合征，：表現(xiàn)為腔隙綜合征，主要有：主要有： 純運動性輕偏癱單純運動卒中、純運動性輕偏癱單純運動卒中、PMS 單純覺得卒中單純覺得卒中PSS 覺得運動卒中覺得運動卒中SMS 共濟失調(diào)性偏癱運動失調(diào)性輕偏癱共濟失調(diào)性偏癱運動失調(diào)性輕偏癱 AH：共濟失調(diào)共濟失調(diào)-腳輕癱綜合征、構(gòu)音妨礙腳輕癱綜合征、構(gòu)音妨礙-手蠢笨手蠢笨綜合征綜合征大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支 小腔隙灶小腔隙灶C T 分分 型型 按解剖部位分為大腦堵塞、小腦堵塞及按解剖部位分為大腦堵塞、小腦堵塞及腦干堵塞，其中大腦堵塞

13、有可分為：腦干堵塞，其中大腦堵塞有可分為：1. 大堵塞：超越一個腦葉，大堵塞：超越一個腦葉，5cm以上。以上。2. 中堵塞：小于一個腦葉，中堵塞：小于一個腦葉，3.1 5cm。3. 小堵塞：小堵塞：1.6 3cm。4. 腔隙堵塞：腔隙堵塞：1.5cm以下。以下。5. 多發(fā)性堵塞：多個中、小及腔隙堵塞。多發(fā)性堵塞：多個中、小及腔隙堵塞。 分型治療 在治療實施中，除了以穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的在治療實施中，除了以穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的全身支持及腦維護等通用之外，各個類型的重點：全身支持及腦維護等通用之外，各個類型的重點：1. 大堵塞大堵塞OSCP的的TACI：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時間

14、窗在時間窗36小時內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。小時內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。2. 中堵塞中堵塞PACI、較重的、較重的POCI：時間窗內(nèi)的溶：時間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。3. 小堵塞較局限的小堵塞較局限的PACI、較輕的、較輕的POCI：緩和：緩和的改善腦血循環(huán)。的改善腦血循環(huán)。4. 腔隙性堵塞：改善腦血循環(huán)。腔隙性堵塞：改善腦血循環(huán)。5. 多發(fā)性堵塞：按輕重情況，分別采用小或中堵塞多發(fā)性堵塞：按輕重情況，分別采用小或中堵塞的治療方案。的治療方案。 腦堵塞的分期：缺血性腦損害腦堵塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改動呈一的病理生理及

15、生化改動呈一個動態(tài)開展過程，典型的腦個動態(tài)開展過程，典型的腦堵塞在臨床上根本可分幾個堵塞在臨床上根本可分幾個階段，即急性期階段，即急性期1個月，個月，恢復期恢復期26個月，后遺癥個月，后遺癥期期6個月后個月后分期治療 典型的腦堵塞，主典型的腦堵塞，主要是大、中堵塞要是大、中堵塞TACI、部分的部分的POCI及及PACI在臨床上可按病程分為在臨床上可按病程分為三期。三期。 急性期急性期1個月個月 主要按分型原那么治療，詳細實施上根本主要按分型原那么治療，詳細實施上根本可分為三個階段。可分為三個階段。 第一階段第一階段發(fā)病發(fā)病24小時或小時或48小時內(nèi)小時內(nèi)1. 3 小時內(nèi)符合條件者，小時內(nèi)符合條

16、件者，可用尿激酶、可用尿激酶、tPA等溶栓。等溶栓。2. 不適于溶栓治療者，依病情不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情運用降纖克栓病因可酌情運用降纖克栓酶、降纖酶、抗凝低分酶、降纖酶、抗凝低分子肝素或抗血小板制劑等子肝素或抗血小板制劑等治療。治療。 3. 未行或不溶栓者，應依臨床病理情況，還可酌情未行或不溶栓者，應依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改善腦選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改善腦血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑尼莫地平、氟桂嗪，葉制劑、鈣離子拮抗劑尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪、低分子右旋糖酐等。

17、肉桂嗪、低分子右旋糖酐等。 4. 改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦維護劑，如能量制改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦維護劑，如能量制劑劑ATP、輔酶、輔酶A、維生素、維生素C、E、輔、輔酶酶Q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿、地塞米松、硫酸鎂、胞二磷膽堿、地塞米松、甘露醇等。甘露醇等。 5. 抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早24小時小時運用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，運用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴腦疝危象，宜手術(shù)減壓。伴腦疝危象，宜手術(shù)減壓。 主要是抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、主要是抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝的治療，改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝的治療，根本上是第一階段的降纖、抗凝、根本上是第一階段的降纖、抗凝、改善腦血循環(huán)、改善腦營養(yǎng)的藥改善腦血循環(huán)、改善腦營養(yǎng)的藥物或腦維護劑及抗腦水腫降低顱物或腦維護劑及抗腦水腫降低顱內(nèi)壓等的措施。生命體征穩(wěn)定者，內(nèi)壓等的措施。生命體征穩(wěn)定者，應早期行康復治療。應早期行康復治療。 第二階段3 14天 以改善腦血循環(huán)及營以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，假設(shè)無顱內(nèi)養(yǎng)代謝為主，假設(shè)無顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑。余高壓者可停用脫水劑。余同第二階段的方法，可酌同第二階段的方法，可酌情加