護(hù)理查房和護(hù)理病歷討論

1、護(hù)理查房與護(hù)理病例討論護(hù)理査房與護(hù)理病歷討論是根據(jù)中心學(xué)習(xí)理論來提高護(hù)理質(zhì)量和業(yè) 務(wù)水平的一種方法，是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。下面從“目的、分 類r方法r記錄格式”等方面進(jìn)行介紹護(hù)理查房與護(hù)理病歷討論。 一、護(hù)理査房：（一目的一是通過查房及時(shí)解決病人的診斷、治療"護(hù)理；二是通過查房進(jìn)行醫(yī) 療、護(hù)理、管理等工作的檢査；三是通過査房對(duì)各類人員進(jìn)行臨床教 學(xué)。（二分類根據(jù)需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，可以把査房分為三種：1、管理查房：重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí) 行、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)情況中存在的 問題及改進(jìn)措施等。2、業(yè)務(wù)查房：針對(duì)科室人員培養(yǎng)計(jì)劃與工作

2、需求，選擇與提高業(yè)務(wù)能力 相關(guān)的內(nèi)容，由上級(jí)護(hù)師、護(hù)理專家等在了解病人病情、治療護(hù)理情況 的基礎(chǔ)上、通過本人對(duì)病人的查體、與患者及家屬的交流，在全面掌握 病人資料的基礎(chǔ)上，經(jīng)過綜合整理與分析，對(duì)病人的治療效果.護(hù)理質(zhì) 量、護(hù)理難點(diǎn)、下一步的護(hù)理措施進(jìn)行分析、指導(dǎo)、修正，同時(shí)檢査評(píng) 價(jià)責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施、護(hù)理效果的落實(shí)情況，以保證病人護(hù)理安全、改 進(jìn)、提升護(hù)理質(zhì)量的過程。3、教學(xué)查房：教學(xué)查房的內(nèi)容包括兩種，一是對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床病例教 學(xué)；二是針對(duì)臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效杲進(jìn)行 評(píng)價(jià)的查房，也有人把這部分歸為教學(xué)管理查房。（三護(hù)理查房的方法1、準(zhǔn)備階段1.1病例的選擇（查房主題的

3、確定）病例的選擇與查房目的有關(guān)，每月一 次的業(yè)務(wù)查房一般要求選擇疑難、危重或典型的病例（如專科疾病"多 發(fā)病、常見病等或特殊個(gè)案及開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。1.2主持人與查房負(fù)責(zé)人查房根據(jù)參加對(duì)象不同，可以由護(hù)士長或責(zé)任組 長等主持，負(fù)責(zé)人為負(fù)責(zé)本次查房內(nèi)容的護(hù)士，一般為在該內(nèi)容方面能 力較強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)。2、查房程序2.1主持人說明查房目的2.2由查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行病史匯報(bào)2.3查房負(fù)貢人逬行護(hù)理查體，包括向患者及家屬進(jìn)行溝通交流，對(duì)典 型體征和臨床表現(xiàn)介紹大家觀察認(rèn)識(shí)。2.4然后由查房負(fù)責(zé)人系統(tǒng)講解病因、臨床表現(xiàn)、治療原則，按護(hù)理程 序?qū)⒆o(hù)理診斷相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施落實(shí)情況一一講

4、述，井在 査房中隨時(shí)提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理措施，解決護(hù)理問題的實(shí)際操作能力。2.5參加查房的人員可針對(duì)查房內(nèi)容對(duì)護(hù)理問題和措施提問，或提出自己 的見解。2.6最后由主持人結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn).護(hù)理新進(jìn).展進(jìn)行分析總結(jié)。3、記錄格式3.1眉欄：病人姓名、床號(hào)、年齡、病例號(hào)、診斷、病例屬性、主持 人、查房負(fù)責(zé)人、查房日期、參加人員、記錄人員等3.2查房內(nèi)容：病史與查體情況"護(hù)理計(jì)劃"提問與補(bǔ)充意見等3.3總結(jié)與評(píng)價(jià)二、護(hù)理病歷討論護(hù)理病例討論正處于起步發(fā)展階段，一般要求遇到由疑難病例、危 重?fù)尵炔±勺o(hù)理部或病人所在病區(qū)及時(shí)組織相關(guān)科室人員進(jìn)行討論； 對(duì)重大、疑難、新開展的手術(shù)由護(hù)理部或手

5、術(shù)室在術(shù)前組織手術(shù)室及手 術(shù)科室護(hù)理人員逬行討論；死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開討論 會(huì)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。病例討論不僅促進(jìn)了各科室、各專業(yè)及上下 各部門的溝通交流，而且是保證醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)安全有效和提高服務(wù)質(zhì)量 的重要措施。（一目的1、解決護(hù)理中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)問題；2、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)不足，以達(dá)到不斷提高、不斷進(jìn)步的目的（二分類這是根據(jù)病例討論的內(nèi)容和目的來分的，也可按病例討論的級(jí)別來分， 如“科室大科內(nèi)一一院內(nèi)”等。（三病例討論的組織方法1、準(zhǔn)備階段1.1病例選擇討論主題的確定：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡 等病例。1.2主持人與參加人員：護(hù)理病例討論一般要求主持人在專業(yè)方面具有 較高的

6、造詣，具有高級(jí)技術(shù)職稱或者是部門負(fù)責(zé)人，如護(hù)士長等。參加 人員：根據(jù)討論目的要求相關(guān)專業(yè)入員，如其他護(hù)理專家、相關(guān)專業(yè)的 醫(yī)生、科室主任、行政后勤等部門的相關(guān)人員等，除邀請(qǐng)的專業(yè)人員 外，還包括科室護(hù)士等可以參加的入員。1.3記錄人員：一般選熟悉討論病例情況的責(zé)任護(hù)士或?qū)I(yè)組長進(jìn)行記 錄。1.4申請(qǐng)：由專業(yè)組長或護(hù)士長提出討論申請(qǐng)，獲取上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的同意并 給以相應(yīng)的支持。1.5準(zhǔn)備：由討論申請(qǐng)人負(fù)責(zé)討論病例相關(guān)資料的收集、提岀問題等準(zhǔn) 備工作。2、組織程序：2.1申請(qǐng)人進(jìn)行病史匯報(bào)2.2主持入提出需要討論與解決的問題（必要時(shí)對(duì)病例的其他資料進(jìn)行 補(bǔ)充2.3 記錄：記錄的內(nèi)容包括討論意見、診斷及下一步護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措 施2.4 參加病例討論的專家及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)討論病例的情況進(jìn)行詢問，針對(duì) 問題提出自己的意