人工氣道集束化護理.

1、人工氣道集束化護理人工氣道集束化護理o是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。置入氣管所建立的氣體通道。 指運用循證護理指運用循證護理, ,將目前已證實有將目前已證實有效的一系列護理措施集合在一起效的一系列護理措施集合在一起, ,使使患者在住院期間得到最好護理的方法患者在住院期間得到最好護理的方法p 人工氣道固定人工氣道固定p 氣囊管理氣囊管理p 氣道濕化氣道濕化p 分泌物吸引分泌物吸引p 預(yù)防肺內(nèi)感染預(yù)防肺內(nèi)感染p 預(yù)防非計劃性拔管預(yù)防非計劃性拔管內(nèi)容內(nèi)容1 1：人工氣道氣道固定：人工氣道氣道固定 經(jīng)口氣管插管的固定經(jīng)口氣管插管的固定( (多

2、種方法多種方法）常用方法：膠布固定法常用方法：膠布固定法經(jīng)口插管需要經(jīng)口插管需要1-21-2個牙墊，選擇的牙墊個牙墊，選擇的牙墊要有一定的長度和硬度要有一定的長度和硬度人工氣道的固定 (Securing artificial airway)(Securing artificial airway)（口腔護理時）（口腔護理時） l 二人操作，先從門齒測量插管外露二人操作，先從門齒測量插管外露 長度并做標(biāo)記長度并做標(biāo)記l 用用1 1條條1.5cm1.5cm寬約寬約15cm15cm長的稠膠布先長的稠膠布先 將插管與牙墊固定一起將插管與牙墊固定一起l 兩條兩條1.5cm1.5cm寬約寬約30cm30cm

3、長的稠膠布分別交長的稠膠布分別交 叉固定在患者面頰部（皮膚保護膜）叉固定在患者面頰部（皮膚保護膜）固定方法固定方法注意事項注意事項l 操作前，測量氣囊壓力操作前，測量氣囊壓力l 操作前后，檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長操作前后，檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長度，度，. .躁動者給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑躁動者給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑l 更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取皮膚保護措施皮膚保護措施l 調(diào)整呼吸機管路的長度和位置，保持頭頸調(diào)整呼吸機管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性部與氣管導(dǎo)管活動的一致性提醒：提醒：評估插管深度、記錄評估插管深度、記錄膠布浸濕

4、情況存在膠布浸濕情況存在口腔護理、更換固定時口腔護理、更換固定時2 2人操作人操作Company Logo氣氣囊囊管管理理氣囊壓力監(jiān)測時機及方法？氣囊壓力監(jiān)測時機及方法？氣囊壓力過高過低引起的并發(fā)癥？氣囊壓力過高過低引起的并發(fā)癥？理想的氣囊壓力及影響因素？理想的氣囊壓力及影響因素？ 人工氣道氣囊的作用？人工氣道氣囊的作用？內(nèi)容內(nèi)容2 2：氣囊管理：氣囊管理氣管解剖氣管解剖主氣管直徑主氣管直徑成人：成人：1.6-2.01.6-2.0兒童：兒童：0.6-1.00.6-1.0氣囊的作用氣囊的作用 高容低壓氣囊高容低壓氣囊 低容高壓氣囊低容高壓氣囊(high pressure low volume c

5、uffs)(large volume low pressure cuff)氣囊的作用氣囊的作用 u 密閉固定氣道密閉固定氣道u 保證潮氣量的供給保證潮氣量的供給u 防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸氣囊的作用氣囊的作用o 理想的氣囊壓力理想的氣囊壓力既要阻斷氣囊與氣管壁間的漏氣，既要阻斷氣囊與氣管壁間的漏氣，又可防止氣囊對氣管黏膜的壓迫性損傷，即為保持有效又可防止氣囊對氣管黏膜的壓迫性損傷，即為保持有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，相應(yīng)的氣囊容積為最封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，相應(yīng)的氣囊容積為最小封閉容積（小封閉容積（MOVMOV）o 20062006年機械通氣臨床應(yīng)用指南指出

6、高容低壓氣囊壓力在年機械通氣臨床應(yīng)用指南指出高容低壓氣囊壓力在252530cmH30cmH2 2O O時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥o 氣囊壓力應(yīng)氣囊壓力應(yīng)25cmH25cmH2 2O O或保持在或保持在18.4-22.1cmH18.4-22.1cmH2 2O O才能將氣管才能將氣管黏膜的壓力性損傷減小到最低范圍黏膜的壓力性損傷減小到最低范圍理想的氣囊壓力及影響因素理想的氣囊壓力及影響因素不同體

7、位時氣囊壓力不同不同體位時氣囊壓力不同 壓力由低到高依次為：壓力由低到高依次為：o 半臥位半臥位平臥位平臥位左側(cè)臥位左側(cè)臥位右側(cè)臥位右側(cè)臥位o 半臥位時壓力最小為（半臥位時壓力最小為（23.07.6）cmH2Oo 右側(cè)臥位時壓力右側(cè)臥位時壓力 最高為（最高為（28.0 9.9）cmH2O不同體位時氣囊壓力為什么不同？不同體位時氣囊壓力為什么不同？o 平臥位時氣囊對氣管平臥位時氣囊對氣管后壁后壁產(chǎn)生的壓力較大產(chǎn)生的壓力較大o 左側(cè)臥位時對氣管左側(cè)臥位時對氣管左側(cè)壁左側(cè)壁產(chǎn)生的壓力較大產(chǎn)生的壓力較大o 右側(cè)臥位時對氣管右側(cè)臥位時對氣管右側(cè)壁右側(cè)壁產(chǎn)生的壓力較大產(chǎn)生的壓力較大o 半臥位時氣囊對半臥位

8、時氣囊對氣管壁表面壓力氣管壁表面壓力相對較小且相對較小且呈相對均勻分布，所測氣囊壓力最小呈相對均勻分布，所測氣囊壓力最小吞咽反射對氣囊壓力影響吞咽反射對氣囊壓力影響o 首次氣囊校準(zhǔn)首次氣囊校準(zhǔn)4h4h后有吞咽反射的患者氣后有吞咽反射的患者氣囊壓力明顯低于無吞咽反射的患者囊壓力明顯低于無吞咽反射的患者o 機理：機理：無吞咽反射時氣囊壓力保持常壓無吞咽反射時氣囊壓力保持常壓，保持漏氣處于低水平狀態(tài)，吞咽時氣，保持漏氣處于低水平狀態(tài)，吞咽時氣囊壓力相對增高，導(dǎo)致漏氣速度較常壓囊壓力相對增高，導(dǎo)致漏氣速度較常壓時加快時加快o 氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死o 氣管狹窄、穿孔，發(fā)生

9、氣管食管瘺氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食管瘺氣囊壓力過高過低的并發(fā)癥氣囊壓力過高過低的并發(fā)癥氣囊壓力過高并發(fā)癥氣囊壓力過高并發(fā)癥o 當(dāng)氣囊內(nèi)壓超過當(dāng)氣囊內(nèi)壓超過30cmH30cmH2 2O O時氣管黏膜血流開始減時氣管黏膜血流開始減少，達(dá)少，達(dá)40cmH40cmH2 2O O時可導(dǎo)致時可導(dǎo)致氣管黏膜的缺血性損傷氣管黏膜的缺血性損傷氣囊壓力過高并發(fā)癥氣囊壓力過高并發(fā)癥u當(dāng)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓達(dá)當(dāng)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓達(dá)50.4cmH50.4cmH2 2O O， 15min 15min后氣管粘膜可出現(xiàn)明顯損傷，后氣管粘膜可出現(xiàn)明顯損傷， 部分基膜剝離部分基膜剝離u壓力達(dá)壓力達(dá)100cmH100cmH2 2O O

10、，15min15min內(nèi)基膜開始分離內(nèi)基膜開始分離氣囊壓力過高并發(fā)癥氣囊壓力過高并發(fā)癥 正常氣管粘膜正常氣管粘膜氣管粘膜潰瘍氣管粘膜潰瘍氣囊壓力過高氣囊壓力過高氣囊壓力過高氣囊壓力過高氣管食管瘺氣管食管瘺( (tracheoesophageal fistula,TEF)的表現(xiàn)：的表現(xiàn)： 進食嗆咳進食嗆咳 劇烈胸痛劇烈胸痛 呼吸困難呼吸困難 肺部感染肺部感染 吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)氣管后壁的膜性氣管后壁的膜性結(jié)構(gòu)缺少前側(cè)壁結(jié)構(gòu)缺少前側(cè)壁軟骨結(jié)構(gòu)的支撐軟骨結(jié)構(gòu)的支撐，壓迫后易出現(xiàn)，壓迫后易出現(xiàn)黏膜損傷，發(fā)生黏膜損傷，發(fā)生人工氣道最嚴(yán)重人工氣道最嚴(yán)重的并發(fā)癥的并發(fā)癥氣氣管食管瘺管食管瘺

11、氣囊壓力不足的并發(fā)癥氣囊壓力不足的并發(fā)癥 誤吸，引起吸入性肺炎誤吸，引起吸入性肺炎氣囊壓力氣囊壓力20cmH20cmH2 2O O時，呼吸機相時，呼吸機相 關(guān)性肺炎（關(guān)性肺炎（VAPVAP）發(fā)生率顯著增高）發(fā)生率顯著增高 氣道漏氣氣道漏氣, , 潮氣量損失潮氣量損失o 常規(guī)氣囊壓力至少每四小時測量并校正一次常規(guī)氣囊壓力至少每四小時測量并校正一次o 進食前監(jiān)測氣囊壓力進食前監(jiān)測氣囊壓力常規(guī)的常規(guī)的Q4hQ4h測量氣囊壓力能滿足臨床需要測量氣囊壓力能滿足臨床需要嗎嗎氣囊壓力監(jiān)測時機及方法氣囊壓力監(jiān)測時機及方法目前有研究：氣囊壓力應(yīng)適時監(jiān)測，而非定時目前有研究：氣囊壓力應(yīng)適時監(jiān)測，而非定時氣囊壓力測

12、定一般常用的方法有：氣囊壓力測定一般常用的方法有：n 手捏氣囊感覺法手捏氣囊感覺法n 最小閉合技術(shù)最小閉合技術(shù)n 氣囊壓力表測量法氣囊壓力表測量法 氣囊監(jiān)測方法氣囊監(jiān)測方法最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出時恰好無氣體漏出方法：注氣方法：注氣 聽漏氣聲聽漏氣聲 再抽氣再抽氣(0.25-0.5ml) (0.25-0.5ml) 再聽漏氣聲再聽漏氣聲 再注氣再注氣(0.25(0.250.5ml) 0.5ml) 聽不到漏氣聽不到漏氣聲為止聲為止最小閉合技術(shù)最小閉合技術(shù) 利用氣囊測壓利用氣囊測壓表可以科學(xué)的為表可以科學(xué)的為機械通氣病人氣機械通氣病人氣囊充氣、

13、放氣，囊充氣、放氣，保證了護理工作保證了護理工作的準(zhǔn)確性的準(zhǔn)確性氣囊壓力表測壓氣囊壓力表測壓氣囊測壓表使用注意事項氣囊測壓表使用注意事項o 充氣時輕捏充氣手柄，以防氣囊壓力過大充氣時輕捏充氣手柄，以防氣囊壓力過大o 放氣時輕按放氣閥，以防氣囊放氣過多放氣時輕按放氣閥，以防氣囊放氣過多 氣氣 囊囊 監(jiān)監(jiān) 測測 注注 意意 事事 項項o 定時監(jiān)測氣囊壓力定時監(jiān)測氣囊壓力o 氣囊充氣要緩慢氣囊充氣要緩慢o 對于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減少氣囊壓力，對于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減少氣囊壓力，保證局部組織血供保證局部組織血供o 病人咳嗽時、氣道痙攣時不要測壓病人咳嗽時、氣道痙攣時不要測壓o 反復(fù)吸痰

14、后應(yīng)測壓（反復(fù)吸痰后應(yīng)測壓（100100例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，吸痰前例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，吸痰前后氣囊壓力差值為后氣囊壓力差值為(3.69(3.693.54)cmH2O3.54)cmH2O）氣囊壓力的大小與氣道吸氣峰壓二者之間呈直線正相關(guān)。氣囊壓力的大小與氣道吸氣峰壓二者之間呈直線正相關(guān)。在吸氣峰壓超過在吸氣峰壓超過30cmH2O30cmH2O時時, , 應(yīng)該對氣囊壓力進行測量。應(yīng)該對氣囊壓力進行測量。 氣氣 囊囊 監(jiān)監(jiān) 測測 注注 意意 事事 項項o 患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機氣道低壓報警或低潮氣量報警時，降、呼吸機氣道低壓報警或低潮氣量報

15、警時，應(yīng)重新檢查氣囊壓力應(yīng)重新檢查氣囊壓力o 呼吸機持續(xù)低壓報警，在氣管插管處可聽到漏呼吸機持續(xù)低壓報警，在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時，氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進行處理可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進行處理o 使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管，可進行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲管，可進行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物，又不損門下至插管氣囊之間的分泌物，又不損傷聲帶傷聲帶o 經(jīng)鼻置經(jīng)鼻置1 1 根引流管于氣囊上部，每根引流管于氣囊上部，每30 30 60 min

16、60 min 沖洗抽吸沖洗抽吸1 1 次，需注意的是沖洗次，需注意的是沖洗前一定要調(diào)節(jié)氣囊壓力，防止誤吸前一定要調(diào)節(jié)氣囊壓力，防止誤吸 內(nèi)容內(nèi)容3 3：人工氣道濕化：人工氣道濕化artificial airway humidification artificial airway humidification 痰液稀薄吸不凈痰液稀薄吸不凈痰液粘稠吸不出痰液粘稠吸不出保持呼吸道的濕度和溫度保持呼吸道的濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引稀釋呼吸道分泌物，易于吸引人工氣道濕化的目的人工氣道濕化的目的濕化方法加熱濕化器加熱濕化器霧化吸入霧化吸入氣道內(nèi)滴入氣道內(nèi)滴入人工鼻人工鼻以維持支氣管纖毛運動的最佳

17、狀態(tài)）以維持支氣管纖毛運動的最佳狀態(tài)）加熱導(dǎo)絲）加熱導(dǎo)絲）方方 法：適時滴入、持續(xù)氣道滴入法：適時滴入、持續(xù)氣道滴入濕化液：濕化液：0.45%0.45%氯化鈉氯化鈉 、2%2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉時時 機：在吸痰前抽吸機：在吸痰前抽吸2 25ml5ml液體，液體， 于病人吸氣時注入氣道于病人吸氣時注入氣道氣管內(nèi)滴入氣管內(nèi)滴入o 2%2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉pHpH為為8.08.0，滲透壓相當(dāng)于，滲透壓相當(dāng)于3.2% 3.2% NaClNaCl溶液，為高滲液，高滲液可增加氣溶液，為高滲液，高滲液可增加氣道內(nèi)水分，從而稀釋痰液，同時對水腫道內(nèi)水分，從而稀釋痰液，同時對水腫的氣道壁亦有一定的脫水收斂作用。碳

18、的氣道壁亦有一定的脫水收斂作用。碳酸氫鈉為堿式鹽，有侵蝕作用，可軟化酸氫鈉為堿式鹽，有侵蝕作用，可軟化溶解痰痂溶解痰痂o 1.25%1.25%碳酸氫鈉具有皂化功能碳酸氫鈉具有皂化功能氣管內(nèi)滴入氣管內(nèi)滴入o 輸液管滴入法：輸液管滴入法：與靜脈輸液大致相同，氣管與靜脈輸液大致相同，氣管插管患者置入長度約插管患者置入長度約15-18cm15-18cm，氣管切開患，氣管切開患者置入長度約者置入長度約5-8cm5-8cm，并用膠布將其固定，并用膠布將其固定，以以0.2-0.4 ml /min0.2-0.4 ml /min的速度持續(xù)滴入濕化液的速度持續(xù)滴入濕化液o 微量泵推注法微量泵推注法: :痰量少且稀

19、薄的患者，速度痰量少且稀薄的患者，速度可調(diào)至可調(diào)至4-8 ml/h4-8 ml/h；對于痰量多且稠的患者速；對于痰量多且稠的患者速度為度為8-20 ml/h8-20 ml/ho 根據(jù)痰液黏稠度決定滴速和濕化量濕化液總根據(jù)痰液黏稠度決定滴速和濕化量濕化液總量為量為200-300200-300L/dL/d氣管內(nèi)滴入氣管內(nèi)滴入人工鼻人工鼻o人工鼻又稱溫人工鼻又稱溫- 濕交換過濾器，是由數(shù)層吸水材濕交換過濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置o它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機制，將呼出氣體它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機制，將呼出氣體中的熱和水汽收

20、集并保留下來，吸氣時氣體經(jīng)過中的熱和水汽收集并保留下來，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，以溫?zé)帷窕臓顟B(tài)帶入氣道內(nèi)，保證人工鼻，以溫?zé)帷窕臓顟B(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕瘹獾阔@得有效、適當(dāng)?shù)臐窕斯け歉鼡Q人工鼻更換o 國內(nèi)的大多數(shù)文獻(xiàn)建議應(yīng)國內(nèi)的大多數(shù)文獻(xiàn)建議應(yīng)24 h24 h及時更換及時更換o 國外文獻(xiàn)報道，人工鼻國外文獻(xiàn)報道，人工鼻24 h 24 h 與每周更換在與每周更換在 濕化效果、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、濕化效果、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時間、痰痂發(fā)生率、通氣時間、ICUICU住院時間等方住院時間等方面無差異面無差異Branson RD. The vent

21、ilator circu it and ventilator associated pneumonia J . Respir Care, 2005, 50( 6) : 774-785.分泌物分泌物吸引管吸引管病人病人濕化濕化滿意滿意稀薄稀薄順利通過順利通過安靜，呼吸道通暢安靜，呼吸道通暢濕化濕化不足不足粘稠粘稠吸引困難吸引困難呼吸困難紫紺加重呼吸困難紫紺加重濕化濕化過渡過渡過分稀薄過分稀薄 頻繁吸引頻繁吸引痰鳴音多紫紺加重痰鳴音多紫紺加重人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)注意事項注意事項o 保證呼吸機濕化裝置溫度在合適的范圍之內(nèi)保證呼吸機濕化裝置溫度在合適的范圍之內(nèi); ; o 及時傾倒管道內(nèi)

22、積水及時傾倒管道內(nèi)積水; ;o 定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時更換定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時更換; ; 氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻；病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻；o 不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液; ;o 恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機管路等應(yīng)嚴(yán)恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒。格消毒。 吸痰的意義吸痰的意義 清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積 保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力 防止分泌物干結(jié)、脫落而

23、阻塞氣道防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道 留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察 和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性 內(nèi)容內(nèi)容4 4：分泌物吸引：分泌物吸引(suction)(suction)病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度升、氣道壓力報警、血氧飽和度( SpO2 )( SpO2 )下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機管道、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)、鼻飼前管道、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)、鼻飼前吸痰時機掌握了嗎？適時吸痰使用聽診器使用聽診器聽診位置聽診位置o 五個點：胸骨上窩、兩側(cè)鎖骨中

24、線第二五個點：胸骨上窩、兩側(cè)鎖骨中線第二肋間、兩側(cè)腋下肋間、兩側(cè)腋下o 七個點：兩側(cè)鎖骨中線第六肋間七個點：兩側(cè)鎖骨中線第六肋間吸痰指征吸痰指征u 正常聽力距病人正常聽力距病人50cm50cm左右聽痰鳴音左右聽痰鳴音u 呼吸機高壓報警呼吸機高壓報警u 聽診有痰鳴音聽診有痰鳴音 （使用聽診器放置胸骨上窩聽到痰鳴音，聽診（使用聽診器放置胸骨上窩聽到痰鳴音，聽診 聞及肺部有濕啰音，聞及肺部有濕啰音，有研究顯示肺部聽診痰有研究顯示肺部聽診痰 鳴音時是機械通氣患者最佳的吸痰時機鳴音時是機械通氣患者最佳的吸痰時機）u 患者要求吸痰等患者要求吸痰等 吸痰方式密閉式吸痰：能明顯降低呼吸道密閉式吸痰：能明顯降低

25、呼吸道 感染發(fā)生感染發(fā)生開放式吸痰開放式吸痰半開放式吸痰半開放式吸痰吸吸 痰痰 壓壓 力力u機械通氣病人護理中，安全有效吸痰的機械通氣病人護理中，安全有效吸痰的 負(fù)壓范圍是負(fù)壓范圍是16-40kpa16-40kpau美國呼吸治療協(xié)會美國呼吸治療協(xié)會20042004年臨床實踐指南年臨床實踐指南, , 提到成人適合的負(fù)壓范圍是提到成人適合的負(fù)壓范圍是13.3kPa- 13.3kPa- 20.0kPa 20.0kPa吸痰用物準(zhǔn)備吸痰用物準(zhǔn)備u 負(fù)壓吸引裝置負(fù)壓吸引裝置u 生理鹽水一瓶生理鹽水一瓶（吸痰管外徑不超過氣管插管或氣管切開套管內(nèi)徑的吸痰管外徑不超過氣管插管或氣管切開套管內(nèi)徑的1 /21 /2

26、，有利于空氣進入肺內(nèi)，預(yù)防過度負(fù)壓導(dǎo)致的肺，有利于空氣進入肺內(nèi)，預(yù)防過度負(fù)壓導(dǎo)致的肺不張）不張）吸痰注意事項吸痰注意事項吸痰前后應(yīng)吸入吸痰前后應(yīng)吸入100%100%氧氣氧氣2 23 3分鐘，可分鐘，可避免發(fā)生低氧血癥避免發(fā)生低氧血癥每次吸痰要每次吸痰要小于小于15s 15s 不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免損傷不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免損傷氣管黏膜氣管黏膜吸痰時堅持吸痰時堅持由內(nèi)向外由內(nèi)向外的原則的原則, ,先吸氣管內(nèi)先吸氣管內(nèi)分泌物分泌物, ,然后再吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物然后再吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作痰管一次性使用痰管一次性使用痰液粘稠時，在吸痰前給痰液粘

27、稠時，在吸痰前給2%2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉2 25ml5ml滴注，待幾次通氣后立即吸痰滴注，待幾次通氣后立即吸痰吸痰管插入氣道深度吸痰管插入氣道深度吸痰注意事項吸痰注意事項度白稀痰度白稀痰提示感染較輕，如量過多，提示氣管提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴藥過度，可適當(dāng)減少氣管內(nèi)滴藥的量及次數(shù)，滴藥過度，可適當(dāng)減少氣管內(nèi)滴藥的量及次數(shù)，并在每次吸痰時充分吸凈。并在每次吸痰時充分吸凈。度黃色黏痰度黃色黏痰提示有較明顯的感染，加強抗感染，提示有較明顯的感染，加強抗感染，白黏痰可能與濕化不足有關(guān)，需加強霧化及氣管白黏痰可能與濕化不足有關(guān)，需加強霧化及氣管內(nèi)滴藥后吸痰，避免痰痂堵塞氣道。內(nèi)滴藥后吸痰，避免

28、痰痂堵塞氣道。度黃膿痰度黃膿痰提示有嚴(yán)重感染，需抗感染治療或已提示有嚴(yán)重感染，需抗感染治療或已采用的抗感染治療無效需調(diào)整治療方案，提示氣采用的抗感染治療無效需調(diào)整治療方案，提示氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施。道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施。吸痰不當(dāng)?shù)暮蠊穆墒СＰ穆墒С＃褐夤芟颊咧夤芟颊? ,可能誘發(fā)支氣管痙攣可能誘發(fā)支氣管痙攣：留置吸痰管后留置吸痰管后, , 病人聲門不能完全閉合病人聲門不能完全閉合, , 上上呼吸道分泌物易墜入氣道呼吸道分泌物易墜入氣道, , 所以必須保持口腔所以必須保持口腔清潔，及時清除上呼吸道分泌物，每日給予口清潔，及時清除上呼吸道

29、分泌物，每日給予口腔護理腔護理2 2次。次。囑病人進食糊狀飲食，放慢進食速度囑病人進食糊狀飲食，放慢進食速度, , 防止防止誤咽誤咽關(guān)于留置吸痰管關(guān)于留置吸痰管使用口咽通氣管使用口咽通氣管n由于吸痰是通過口咽管腔進行的，避免由于吸痰是通過口咽管腔進行的，避免了經(jīng)口吸痰時對口腔黏膜的損傷及由此引了經(jīng)口吸痰時對口腔黏膜的損傷及由此引起的患者不適起的患者不適n借助口咽管吸痰是在開放氣道下進行的，借助口咽管吸痰是在開放氣道下進行的，保證了吸痰措施及時有效保證了吸痰措施及時有效氣囊上分泌物吸引氣囊上分泌物吸引o 評估后充分吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物評估后充分吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物o 2 2人配合，在

30、患者人配合，在患者呼氣初擠壓簡易呼吸器呼氣初擠壓簡易呼吸器的同時將的同時將氣囊氣囊放氣放氣o 使用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯使用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物留的分泌物“沖沖”到口咽部，于到口咽部，于呼氣末呼氣末將將氣囊充氣氣囊充氣o 立即清除口鼻腔內(nèi)分泌物立即清除口鼻腔內(nèi)分泌物o 接機，吸純氧接機，吸純氧2 2分鐘分鐘o 使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導(dǎo)管時，應(yīng)用適宜負(fù)使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導(dǎo)管時，應(yīng)用適宜負(fù)壓持續(xù)或間斷進行分泌物清除壓持續(xù)或間斷進行分泌物清除 注意事項注意事項o 擠壓簡易呼吸器及氣囊充氣、放氣的時擠壓簡易呼吸器及氣囊充氣、放

31、氣的時機正確機正確o 反復(fù)操作時，可讓患者休息反復(fù)操作時，可讓患者休息2-52-5分鐘，酌分鐘，酌情予以吸氧情予以吸氧 1991-20101991-2010年年7 7篇隨機對照研究篇隨機對照研究16471647例患者入組，聲門下例患者入組，聲門下吸引，能降低吸引，能降低VAPVAP的發(fā)生率，對死亡率未降低的發(fā)生率，對死亡率未降低內(nèi)容內(nèi)容5 5：預(yù)防肺部感染：預(yù)防肺部感染 通氣機相關(guān)性肺炎通氣機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated ventilator-associated pneumonia,VAPpneumonia,VAP） 美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測(Nat

32、ional (National nosocomial infections surveillance, NNIS)nosocomial infections surveillance, NNIS)系統(tǒng)對系統(tǒng)對VAPVAP定義為定義為: :患者經(jīng)氣管切開或是氣管插患者經(jīng)氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣管接受支持或控制通氣, ,通氣時間通氣時間48h48h以上以上或?；蛲Ｖ箼C械通氣或去除人工氣道止機械通氣或去除人工氣道48h48h之內(nèi)之內(nèi)出現(xiàn)的肺出現(xiàn)的肺炎炎u早發(fā)型早發(fā)型VAP(VAP(機械通氣機械通氣5-75-7天內(nèi)）天內(nèi)）u遲發(fā)型遲發(fā)型VAP(VAP(機械通氣機械通氣5-75-7天后）天

33、后） VAPVAP種類種類u國外有文獻(xiàn)報道國外有文獻(xiàn)報道,VAP,VAP的累計發(fā)生的累計發(fā)生 率為率為18%-60% ,18%-60% ,國際國際3%3%，我科我科9.75%9.75%u機械通氣每增加機械通氣每增加1 1天，發(fā)生肺炎的天，發(fā)生肺炎的 危險性增加危險性增加1%-3%1%-3%uVAPVAP患者病死率可達(dá)患者病死率可達(dá)30-50%30-50% VAPVAP發(fā)病率發(fā)病率常見危險因素常見危險因素l 老年高齡老年高齡l 應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物l 口咽部定植細(xì)菌下移口咽部定植細(xì)菌下移l 霧化器、儲水罐污染霧化器、儲水罐污染 預(yù)預(yù) 防防 感感 染染l 預(yù)防交叉感染：預(yù)防交叉感染：洗手、室內(nèi)

34、消毒等洗手、室內(nèi)消毒等l 掌握正確的吸痰技術(shù)，要掌握正確的吸痰技術(shù)，要“待氣管如血管待氣管如血管” l 減少呼吸機管路不必要的減少呼吸機管路不必要的“拆除拆除”呼吸環(huán)路管呼吸環(huán)路管理以理以7d7d更換更換1 1次次為宜為宜 l 胃腸營養(yǎng)及管理胃腸營養(yǎng)及管理 半坐臥位半坐臥位30-4530-45度度（依從性）（依從性）l 監(jiān)測感染的跡象監(jiān)測感染的跡象 ICU ICU 患者患者50%50%的銅綠假單胞菌定植和的銅綠假單胞菌定植和25%25%的呼吸機相關(guān)性肺炎是由于交叉感染所致的呼吸機相關(guān)性肺炎是由于交叉感染所致, ,而而腸桿菌、腸桿菌、MRSAMRSA的傳播方式主要是經(jīng)醫(yī)護人員的傳播方式主要是經(jīng)醫(yī)

35、護人員的手，資料顯示僅洗手一項就可使醫(yī)院感染的手，資料顯示僅洗手一項就可使醫(yī)院感染發(fā)生率下降發(fā)生率下降50%50%。 洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單有效的方法洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單有效的方法 預(yù)預(yù) 防防 感感 染染 l口咽部定植細(xì)菌下移是呼吸機相口咽部定植細(xì)菌下移是呼吸機相 關(guān)性肺炎最主要的發(fā)病機制關(guān)性肺炎最主要的發(fā)病機制 據(jù)報道，據(jù)報道，0.01 mL0.01 mL口咽分泌物中即含口咽分泌物中即含106-108 106-108 個個細(xì)菌，因而加強口腔護理非常重要細(xì)菌，因而加強口腔護理非常重要l口腔護理每天至少口腔護理每天至少2 2次次l選擇口腔護理液選擇口腔護理液l定期做口腔細(xì)菌培養(yǎng)定期做口腔細(xì)菌培養(yǎng)預(yù)預(yù) 防防 感感 染染 定義：定義：非計劃性拔管非計劃性拔管 （ Unexpected Unexpected extubationextubation，UEXUEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意醫(yī)護人員同意, , 患者將插管拔除患者將插管拔除, , 也包括醫(yī)護也包括醫(yī)護