產(chǎn)科單位申請表-瑞安審批服務(wù)網(wǎng)

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機(jī)關(guān)：瑞安市衛(wèi)生局申請單位：瑞安市XX衛(wèi)生院地址：XX路（街、大道）x號機(jī)構(gòu)奧別：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有制形式：集體中請技術(shù)K務(wù)項(xiàng)目助產(chǎn)技術(shù)V口結(jié)扎手術(shù)口早期終止妊娠手術(shù)（包括人流、藥流）口中晚期終止妊娠手術(shù)（僅限市人民醫(yī)院和市婦幼保健院）口婚前醫(yī)學(xué)檢查（由溫州市衛(wèi)生局審批）口其他項(xiàng)目口提交文件目錄：1、申請文件和可行性報告；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及具副本的復(fù)印件；3、科室有關(guān)人員的執(zhí)業(yè)證書和母嬰保健技術(shù)考核合格證書復(fù)印件；4、科室設(shè)計分布圖、基本儀器設(shè)備等后關(guān)材料；5、有關(guān)管理制度（包括分娩室管理制度、人流室管理制度、搶救與轉(zhuǎn)診制度、不良反應(yīng)登記報告制度、消毒隔離

2、制度等）；6、法人代表證明材料或身份證復(fù)印件。以上材料共計件。申請單位瑞安市XX衛(wèi)生院（章）*表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位瑞安市XX衛(wèi)生院（章）法定代表人0xx（章）登記號機(jī)構(gòu)性質(zhì)：非營利性（政府辦）申請日期*年*月*日批準(zhǔn)文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表2-1隸屬關(guān)系，在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填1個。4、表2-1所有制形式，在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能

3、填1個。5、表2-1服務(wù)對象，填寫要求同4。6、表2-1法定代表人：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表2-2在科室設(shè)置情況表的口內(nèi)用劃方式填報。8、表2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務(wù)科目，未開展的服務(wù)科目不必填報。9、表2-3在每項(xiàng)空格填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。10、表2-3人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、表2-4設(shè)備：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服

4、務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。表2-1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱瑞安市xx衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級級等登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）口口口口口口口所有制形式（1注民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（2）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4消轄市區(qū)、地轄市屬（5區(qū)（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8附屬（9）其他（7）主管單位名稱瑞安市衛(wèi)生局服務(wù)對象（1勝會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4附會+境外人員（1）機(jī)構(gòu)地址RfXX路（街、大道）xxt電話XXXX傳真XXXX郵政編碼325*法定代表人姓名XX性別口男口女主要負(fù)責(zé)人姓名

5、XX性別口男口女出生年月XX專業(yè)XX出生年月XX專業(yè)XX職務(wù)XX職稱XX職務(wù)XX職稱XX最高學(xué)歷XX最高學(xué)歷XX服務(wù)方式口設(shè)區(qū)母嬰保健口門診，口住院口家庭病床口巡診口其他床位數(shù)5張備注表2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請在口中代碼診療科目備注代舊診療科目備注CD1.婦女保健科ED6.內(nèi)科CD1.01青春期保健外科C01.02圍產(chǎn)期保健E07.C01.03更年期保健眼科C01.04婦女心理行為E08.C01.05婦女營養(yǎng)耳鼻咽喉科C01.06女職工職業(yè)保健E09.C01.07其他口腔科C02.兒童保健科口0.C02.01集體兒童保健皮膚科C02.02兒童生長發(fā)育口1.C02.

6、03兒童營養(yǎng)精神科C02.04兒童心理行為口2.C02.05兒童五官保健傳染科C02.06兒童康復(fù)口3.C02.07其他麻醉科（手術(shù)室）C03.婚檢專科口4.C03.01男性婚檢醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科CD3.02女性婚檢口5.常規(guī)檢驗(yàn)CD4.婦產(chǎn)科口5.01生化檢驗(yàn)C04.01婦科口5.02內(nèi)分泌檢驗(yàn)C04.02產(chǎn)科口5.03臨床免疫C04.03計劃生育口5.04遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)C04.04內(nèi)分泌口5.05分子檢驗(yàn)C04.05生殖健康其他C04.06其他口5.06C05.兒科病理科C05.01新生兒急救口6.C05.02小兒傳染病醫(yī)學(xué)影像科C05.03小兒消化口7.X線診斷專業(yè)C05.04小兒呼吸口7.

7、01超聲診斷專業(yè)C05.05小兒心臟病口7.02心電診斷專業(yè)C05.06小兒腎病口7.03腦電及腦血流圖診斷專業(yè)C05.07小兒血液病口7.04神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)C05.08小兒神經(jīng)病學(xué)口7.05其他C05.09小兒內(nèi)分泌口7.06C05.10小兒遺傳病中醫(yī)科C05.11小兒免疫8.C05.12小兒營養(yǎng)/、良性疾病防治其他C05.13其他9.表2-3人員情況職工總數(shù)50人其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)40人行政后勤人員數(shù)10人婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士11兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女1男女男1女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治

8、醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士123兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士扁驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員11醫(yī)技科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術(shù)貝2護(hù)理員專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員19表2-4母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))(1)婦科檢查臺、檢查床*(1)B型超聲診斷儀*(2)男、女婚檢常規(guī)器械*(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡*(3)聽診器、血壓、體重計*(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱*(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備*(4)普通電冰箱

9、、普通離心機(jī)*其他*(5)自動純水蒸儲器、負(fù)壓吸引器*設(shè)終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有*(數(shù))(6)超凈工作臺*備(1)于木床、器械臺、柜*(7)大容量普通、口式局速離心機(jī)*項(xiàng)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備*(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱1*目(3)照明燈、紫外線消毒燈*(9)低壓、高壓電泳儀*名(4)常用消毒約品或制劑*(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器*(5)必備搶救設(shè)施及物品*(11)普通天平、分析天平*稱(6)手術(shù)包*(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器*(7)供血、配血、輸血設(shè)備*(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸儲器*(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備*(14)三用紫外分析儀*(9)消毒設(shè)施(高壓火菌鍋)*(15

10、)紫外分光、熒光分光光度計*(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施*(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測儀*(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備*(17)其他注：欄目不夠請另附頁表2-5提交文件、證件和上級主管部門意見1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表2、申請可行性報告3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件（加蓋公章）4、從事母嬰保健人員的執(zhí)業(yè)證書和母嬰保健技術(shù)考核合格證書復(fù)印件5、用房圖紙申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱6、設(shè)備、設(shè)施清單7、人員清單8、操作規(guī)程9、工作制度上級主管部門簽署意見年月日（章）表2-6審查、主管科室意見、局長核批簽字:簽字:簽字:局長核批簽字：年月日10表2-7核準(zhǔn)登記事項(xiàng)名稱:地址:郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)