腎細(xì)胞癌診斷治療指南

1、 泌尿系統(tǒng)腫瘤泌尿系統(tǒng)腫瘤 Neoplasms of Urological SystemDept. of Urology, The Affiliated Dept. of Urology, The Affiliated yishuiyishui central Hospital of LINYI central Hospital of LINYI Medical CollegeMedical College 1. 腎癌的病理特點(diǎn)腎癌的病理特點(diǎn)腎細(xì)胞癌的診斷治療指南（2014版）2. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3. 治療治療4. 預(yù)后預(yù)后5. 隨訪隨訪 發(fā)病率 概述是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫泌

2、尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱腎癌，占腎臟惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱腎癌，占腎臟惡性腫瘤的瘤的8090%。不包括來源于腎間質(zhì)及腎盂上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。占成人惡性腫瘤的23%，男女發(fā)病比約2：1，各國、各地區(qū)發(fā)病率不同。 病因： 病因不明確與遺傳、吸煙、高血壓及抗高血壓治療有關(guān)。 高發(fā)年齡50-60歲。傳統(tǒng)分型（傳統(tǒng)分型（WHO1997WHO1997）新分型（新分型（20042004年年WHOWHO進(jìn)行修改）進(jìn)行修改）腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌腎嫻色細(xì)胞癌腎嫻色細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎集合管癌腎集合

3、管癌腎集合管癌（分為腎集合管癌（分為BelliniBellini、髓、髓樣癌）樣癌）未分類腎細(xì)胞癌未分類腎細(xì)胞癌未分類腎細(xì)胞癌；增加了多房囊未分類腎細(xì)胞癌；增加了多房囊性性RCRC、梭形細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌、Xp11Xp11易位癌易位癌FuhrmanFuhrman分級（分級（19821982）新分級（新分級（WHO1997WHO1997年）年）I.I. 級級合并為高分化合并為高分化II.II.級級III.III.級級中分化中分化IV.IV.級級低分化、未分化低分化、未分化 2002 2002版版 TNMTNM分期分期AJCCAJCC（AmericanjointAmericanjoint cmmi

4、tteecmmittee on cancer on cancer）分期）分期T0-T0-無原發(fā)腫瘤無原發(fā)腫瘤T0T0，無原發(fā)腫瘤，無原發(fā)腫瘤T1T1腫瘤局限于腎臟，最大腫瘤局限于腎臟，最大7cm7cm、T1aT1a4cm4cm；T1bT1b7cm7cmT1T1腫瘤局限于腎臟，最大腫瘤局限于腎臟，最大7cm7cm、T1aT1a4cm4cm；4cmT1b4cm7cm7cmT2-T2-腫瘤最局限于腎臟大徑腫瘤最局限于腎臟大徑7cm7cm7cmT2a7cm10cmT2b10cmT3T3：T3aT3a腫瘤侵及腎上腺腫瘤侵及腎上腺或腎周組織；或腎周組織；T3bT3b腫瘤侵腫瘤侵及深靜脈或下腔靜脈；及深靜脈

5、或下腔靜脈；T3cT3c侵及下腔靜脈侵及下腔靜脈T3T3：腫瘤侵及腎靜脈或除腎上腺外的同側(cè)腎周組腫瘤侵及腎靜脈或除腎上腺外的同側(cè)腎周組織且未超過腎周筋膜?？椙椅闯^腎周筋膜。T3aT3a腫瘤侵及腎靜脈腫瘤侵及腎靜脈或腎或腎周脂肪；周脂肪；T3bT3b腫瘤侵及橫膈膜下下腔靜脈；腫瘤侵及橫膈膜下下腔靜脈；T3cT3cT4T4，腫瘤侵犯超過腎周筋膜，腫瘤侵犯超過腎周筋膜，N0.N1N0.N1單單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2N22 2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移移T4T4，腫瘤侵透腎周筋膜、同側(cè)腎上腺。，腫瘤侵透腎周筋膜、同側(cè)腎上腺。N0N0沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1N1有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有淋巴結(jié)

6、轉(zhuǎn)移。M M；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0M0、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1M1、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移移侵及橫膈膜上下腔靜脈侵及橫膈膜上下腔靜脈 （腎癌三聯(lián)征多為（腎癌三聯(lián)征多為晚期表現(xiàn)，約占晚期表現(xiàn)，約占10%10%） 約約1030%以轉(zhuǎn)移灶病狀就診：以轉(zhuǎn)移灶病狀就診： 骨痛、病理骨折、骨痛、病理骨折、 神經(jīng)麻痹、神經(jīng)麻痹、咳嗽、咳血等咳嗽、咳血等 就診時就診時1/4已有轉(zhuǎn)移。已有轉(zhuǎn)移。 發(fā)熱、高血壓、血沉快，紅細(xì)發(fā)熱、高血壓、血沉快，紅細(xì)胞增多癥，肝功能異常，凝血機(jī)胞增多癥，肝功能異常，凝血機(jī)制異常、高鈣血癥，高血糖；制異常、高鈣血癥，高血糖； 腫瘤壓迫引起精索靜脈曲張；腫瘤壓迫引起精索靜脈曲

7、張； 消瘦、貧血、虛弱等晚期癥狀消瘦、貧血、虛弱等晚期癥狀。 二、臨床表現(xiàn) ( Manifestation)1、三聯(lián)癥：、三聯(lián)癥：2、副瘤綜合征、副瘤綜合征:3、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)4 4、臨床上大于臨床上大于50%50%為無癥狀腎癌患者。為無癥狀腎癌患者。癥狀體征： 早期不易診斷，主要依靠影像學(xué)檢查，多為體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)；確診依靠病理學(xué)檢查。 必須包括的實驗室檢查：肝、腎功能；血常規(guī)、血沉、血糖、ALP、LDH。推薦必須包括的影像學(xué)檢查：腹部B超、胸、腹部CT平掃+強(qiáng)化。強(qiáng)調(diào)CT為臨床分期的主要依據(jù)。 碘過敏無法強(qiáng)化時推薦腎素核圖或KUB+IVP來評價對側(cè)腎功能。有骨疼癥狀、血ALP增高、臨

8、床分期達(dá)到3期行骨顯像。有頭痛或相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀行頭MRI、CT掃描；腎功能不全或CT證實下腔靜脈瘤栓患者行腹部MRI。對于準(zhǔn)備行手術(shù)治療者無需穿刺活檢。 中低回聲占位，同時了解有無腎靜脈及下腔靜脈癌栓 B 超超KUB：腎區(qū)占位，可有殼狀鈣化； IVP：可壓迫腎盞、腎盂而變形 KUB +IVP:KUB +IVP:CT可分期，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯 CTCT: :腫瘤信號不均勻，在T1加權(quán)像上常呈低信號或等信號 MRI: :動脈造影可明確腫瘤血供，典型抱球征 動脈造影動脈造影: : 分期：分期： 有助于指導(dǎo)手術(shù)方式及判斷預(yù)后有助于指導(dǎo)手術(shù)方式及判斷預(yù)后腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，d7cm為T2 分期：分期： 有

9、助于指導(dǎo)手術(shù)方式及判斷預(yù)后有助于指導(dǎo)手術(shù)方式及判斷預(yù)后T3：侵犯腎周脂肪，但局限于腎周筋膜內(nèi)；T4：侵犯鄰近器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；期：腫瘤局限于腎實質(zhì)期：病變突破腎包膜進(jìn)入腎周脂肪囊、但腫瘤仍限制在Geratas筋膜內(nèi)。期：癌栓進(jìn)入腎靜脈或下腔靜脈，癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期：腫瘤侵及鄰近器官或腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腎癌鑒別腎錯構(gòu)瘤：B超多為中強(qiáng)回中強(qiáng)回聲聲；CT占位多有不強(qiáng)化不強(qiáng)化的低密度區(qū)（含脂肪密度）腎 癌：B超多為中低回聲中低回聲，CT占位多有強(qiáng)強(qiáng)化明顯化明顯的中低密度區(qū)（血供豐富）腎癌鑒別腎錯構(gòu)瘤腎癌原則：手術(shù)切除病灶為主，其他治療為輔助原則：手術(shù)切除病灶為主，其他治療為輔助轉(zhuǎn)移癌 T1a期T1a

10、、1b期，孤立腎、雙側(cè)腎癌、對側(cè)腎無功能或伴有結(jié)石、腎盂炎、腎動脈狹窄、高血壓糖尿病時可行糖尿病時可行NSS (保留腎單位手術(shù)保留腎單位手術(shù)Nephron Sparing Surgery）絕大多數(shù)： 放化療、免疫、靶向LPN(Laparoscopic partial nephrectomy)只要能完整切除腫瘤，邊緣有正常腎組織包繞不必常規(guī)只要能完整切除腫瘤，邊緣有正常腎組織包繞不必常規(guī)冷凍病理，與根治切除效果無差別，術(shù)后復(fù)發(fā)率冷凍病理，與根治切除效果無差別，術(shù)后復(fù)發(fā)率010%。臨床分期1不適合行NSS及2期行根治性腎切除經(jīng)典根治性腎切保留腎單位的腎癌切除術(shù)NSS ( Nephron Spari

11、ng Surgery )2.2.腎動脈栓塞腎動脈栓塞3. 3. 積極檢測積極檢測1.1.射頻、冷凍消融射頻、冷凍消融 可以緩解腰痛、嚴(yán)重血尿等待觀察、密切隨診。其他治療用于不適合手術(shù)的小腎癌患者。2.2.免疫治療免疫治療3. 3. 靶向治療靶向治療1.1.放療化療放療化療 IL-2、IFN-a對腎透明細(xì)胞癌有一定效果舒尼替尼、羥吲哚激酶抑制劑索拉菲尼、多效激酶抑制劑；依維莫絲、口服的mTAR抑制劑。其他治療主要適用于轉(zhuǎn)移癌不敏感，多為晚期輔助治療。只作為轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞癌或透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣變者。1.出血、感染、腎周臟器損傷（肝、脾、胰腺、胃腸道）、胸膜損傷、腎衰竭、肝功能衰竭、尿瘺、肺栓塞、

12、嚴(yán)重者死亡。2.手術(shù)預(yù)后：T1期低危組5年生存率90%T2期中危組5年生存率62%；T3、T4期高危組5年生存率42%。1.第一次隨診可在術(shù)后46周進(jìn)行，包括血常規(guī)、血生化、有ALP增高或骨痛時需要行骨掃描、腹部超聲檢查、胸部正側(cè)位片或CT。NSS及T3T4者行期術(shù)后腹部CT了解腎臟形態(tài)變化，每6個月一次，連續(xù)2年。2.隨訪時限：T1T2，每36個月一次，連續(xù)3年，以后每年隨訪一次。T3、T4者期術(shù)后每3個月一次，連續(xù)2年。第三年6個月一次，以后每年隨訪一次VHL 綜合征表現(xiàn)為一系列的病變，基本組成分為兩部分：視網(wǎng)膜、腦干、小腦或脊髓的血管母細(xì)胞瘤；腹腔臟器病變(嗜鉻細(xì)胞瘤、腎囊腫或腎細(xì)胞癌、胰腺囊腫等)。不同病變的組合其臨床表現(xiàn)不相同。VHL綜合征是根據(jù)視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系