新建電纜通道竣工資料范本(1)

1、新建電纜通道竣工報(bào)驗(yàn)資料范本XXXXXXX新建電纜通道工程竣工報(bào)驗(yàn)資料編制單位：XXXXXXX審核單位：XXXXXXXX編制人員：XXX審核人員：XXX編制日期：XX年xx月X日審核日期：XX年XX月X日上報(bào)日期：XX年XX月XX日竣工資料目錄一、工程開工報(bào)審資料1.圖紙會(huì)審報(bào)審表第1頁2,施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表第3頁3 .專業(yè)技術(shù)方案措施報(bào)審表第4頁4 .項(xiàng)目管理人員報(bào)審表第5頁5 .施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表第6頁6 .工程開工報(bào)審表第7頁7 .甲供材料報(bào)審表第9頁8 .乙供材料報(bào)審表第10頁9 .工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)審表第 11頁10 .特殊工程人員統(tǒng)計(jì)表 第12頁11 .主要施工計(jì)量器具、

2、檢測(cè)儀表統(tǒng)計(jì)表 第13頁二、施工過程報(bào)驗(yàn)資料1 .單位（標(biāo)段）工程竣工報(bào)驗(yàn)單 第15頁工程竣工報(bào)告第16頁施工單位三級(jí)自驗(yàn)記錄第17頁工程施工總結(jié)第18頁2 .分部工程竣工質(zhì)量報(bào)驗(yàn)資料埋管分部工程竣工報(bào)驗(yàn)單定位放線第21頁溝梢開挖第22頁硅墊層第27頁埋管安裝第32頁埋管硅澆筑第37頁溝梢回填第40頁埋管試通第43頁檢查井分部工程竣工報(bào)驗(yàn)單定位放線第46頁溝梢開挖第47頁硅墊層模板第52頁硅墊層澆筑第56頁底板、墻體鋼筋第61頁底板、墻體模板第64頁底板、墻體硅澆筑第68頁蓋板加工第72頁蓋板吊裝第76頁回填 第80頁接地安裝 第83頁電纜支架 第87頁三、竣工驗(yàn)收資料92頁93頁94頁1 .

3、監(jiān)理驗(yàn)收?qǐng)?bào)告第2 .建設(shè)單位竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告第3 .竣工圖第工程開工報(bào)審資料施工單位：監(jiān)理單位：建設(shè)單位：上報(bào)日期：圖紙會(huì)審報(bào)審表工程名稱：XXXXXXX工程表：01致：XXX XX XX監(jiān)理公司（監(jiān)理項(xiàng)目部）我單位已完成了XXXXXXX工程電力圖紙會(huì)審的工作，現(xiàn)報(bào)上該方案報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審批。附件1: XX XX XXX工程電力圖紙會(huì)審表施工單位（章）項(xiàng)目經(jīng)理日 期審批意見：監(jiān)理單位總/專業(yè)監(jiān)理工程師日 期施工圖設(shè)計(jì)文件會(huì)審記錄附件1工程名稱XXXXXXX新建電纜通道工程圖紙會(huì)審部位電纜通道主體部分日期 XX年XX月XX日（例）會(huì)審中發(fā)現(xiàn)的問題：1 .第三卷 第T 第一頁中涂料防水層性能指標(biāo)是

4、什么？2 .第三卷第一冊(cè)第一頁說明8中并澆筑面層20mnff C25碎，無法滿足施工要求，可含米用5cmC25后航？防水等級(jí)是否同主溝一樣？3 .處理情況：1 .防水材料米用SBS改性瀝青防水涂料，厚度為4mm2 .改用5cm厚細(xì)石般，防水等級(jí)同主溝一樣。3 .參加會(huì)審單位及人員單位名稱姓名職務(wù)單位名稱姓名職務(wù)填表人：XXX施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表工程名稱：XXXXX工程表：2致：XX XX XXX監(jiān)理公司（監(jiān)理項(xiàng)目部）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了XXXXXXX工程電 纜隧道工程施工組織設(shè)計(jì)的編制，并經(jīng)我單位主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，請(qǐng)予 以審查。附件2:施工組織設(shè)計(jì)施工項(xiàng)目部（章）： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期:

5、監(jiān)理項(xiàng)目部審查意見:監(jiān)理項(xiàng)目部（章）： 總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師：日期:建設(shè)管理單位審批意見： 建設(shè)管理單位（章）： 項(xiàng)目經(jīng)理：日期:注 本表一式份，由施工項(xiàng)目部填報(bào)，業(yè)主項(xiàng)目部、監(jiān)理項(xiàng)目部各一份，施工項(xiàng)目部存 一份。專業(yè)技術(shù)方案措施報(bào)審表工程名稱：XXXXX工程表：03XXXXXXX監(jiān)理公司（監(jiān)理項(xiàng)目部）：現(xiàn)報(bào)上X X X X X X X工程電纜隧道工程施工方案（措施），請(qǐng)審 查。附件3:施工方案措施施工單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師審批意見：監(jiān)理項(xiàng)目部（章）：總監(jiān)理工程師：日期:施工項(xiàng)目部管理人員資格報(bào)審表工程名稱：XXXXX工

6、程表：4致：XX XX XXX監(jiān)理項(xiàng)目部:現(xiàn)報(bào)上本項(xiàng)目部主要施工管理人員名單及其資格證書，請(qǐng)查驗(yàn)。 工程進(jìn)行中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計(jì)并上報(bào)。姓名崗位證件名稱證件編號(hào)發(fā)證單位后效期附件4:相關(guān)資格證件施工單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：監(jiān)理項(xiàng)目部（章）：總監(jiān)理工程師：日期：注 本表一式一份，由施工項(xiàng)目部填報(bào)， 業(yè)主項(xiàng)目部、監(jiān)理項(xiàng)目部各一份，施工項(xiàng)目部存 一份。施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表表：05工程名稱：XXXXXX工程致：XXXXXXX監(jiān)理公司（監(jiān)理項(xiàng)目部）：現(xiàn)報(bào)上XXXXXX電纜隧道工程施工進(jìn)度計(jì)劃，請(qǐng)審查。附件5:施工進(jìn)度計(jì)劃（橫道圖）施工單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師

7、：日期:總監(jiān)理工程師審批意見：監(jiān)理項(xiàng)目部（章）：總監(jiān)理工程師：日期:注 本表一式一份，由施工項(xiàng)目部填報(bào)， 業(yè)主項(xiàng)目部、監(jiān)理項(xiàng)目部各一份，施工項(xiàng)目部存 一份。工程開工報(bào)審表工程名稱：XXXXX工程表：7XXXXXXX監(jiān)理公司（監(jiān)理項(xiàng)目部）：我方承擔(dān)的XXXXXXXXX工程，已完成了開工前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，特申請(qǐng)于XX年XX月XX日開工,請(qǐng)審查。施工組織設(shè)計(jì)已審批；施工圖會(huì)檢已進(jìn)行；安全文明施工實(shí)施細(xì)則滿足要求；施工人力和機(jī)械已進(jìn)場(chǎng)，施工組織已落實(shí)到位；計(jì)量器具、儀表經(jīng)法定單位檢驗(yàn)合格；特殊工種作業(yè)人員能滿足施工需要。施工單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：總監(jiān)理工程師審批意見監(jiān)理項(xiàng)目部（章）：總監(jiān)理工程師

8、：日期：建設(shè)管理單位審批意見：建設(shè)管理單位（章）：業(yè)主項(xiàng)目部經(jīng)理：日期：注 本表一式一份，由施工項(xiàng)目部填報(bào)， 業(yè)主項(xiàng)目部、監(jiān)理項(xiàng)目部各一份，施工項(xiàng)目部存 一份。開工報(bào)告附件：06工程名稱XXXXX工程建設(shè) 單位XXXXXX公司計(jì)劃開工時(shí)間XX年XX月XX日監(jiān)理 單位XXXXX監(jiān)理公司計(jì)劃竣工時(shí)間XX年XX月XX日施工 單位XXXXX工程公司工程概況：建設(shè)單位： 負(fù)責(zé)人： （公章）監(jiān)理單位： 負(fù)責(zé)人： （公章）施工單位： 負(fù)責(zé)人： （公章）甲供設(shè)備材料需求計(jì)劃報(bào)審表工程名稱：XXX XX工程表：07致：XX XX XXX監(jiān)理公司（監(jiān)理項(xiàng)目部）：根據(jù)實(shí)際施工情況和進(jìn)度計(jì)劃,現(xiàn)申請(qǐng)工程所需甲供設(shè)備材

9、料， 請(qǐng)審批。附件7:甲供設(shè)備材料需求計(jì)劃出廠合格證試驗(yàn)報(bào)告材料檢測(cè)報(bào)告施工單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：監(jiān)理項(xiàng)目部審查意見：監(jiān)理項(xiàng)目部（章）：總監(jiān)理工程師：日期：建設(shè)管理單位審批意見：建設(shè)管理單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：乙供設(shè)備材料需求計(jì)劃報(bào)審表工程名稱：XXX XX工程表：08致：XXXXXXXX X監(jiān)理項(xiàng)目部 :根據(jù)實(shí)際施工情況和進(jìn)度計(jì)劃，現(xiàn)申請(qǐng)工程所需甲供設(shè)備材料， 請(qǐng)審批。附件8:乙供設(shè)備材料需求計(jì)劃出廠合格證試驗(yàn)報(bào)告材料檢測(cè)報(bào)告施工單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：監(jiān)理項(xiàng)目部審查意見：監(jiān)理項(xiàng)目部（章）：總監(jiān)理工程師：日期：建設(shè)管理單位審批意見：建設(shè)管理單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期:工程材料/

10、構(gòu)配件/設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)審表工程名稱：XXX XX工程表：09致：XXXXXXXX X監(jiān)理項(xiàng)目部 :我方于XX年XX月XX日進(jìn)場(chǎng)的XXXXXXXXX工程材 料/構(gòu)配件,而檢訴 麗出廠質(zhì)量證明文件報(bào)上，擬用于下述部 位：請(qǐng)予以審核。附件9:數(shù)量清單質(zhì)量證明文件自檢結(jié)果復(fù)試報(bào)告施工項(xiàng)目部（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：監(jiān)理項(xiàng)目部審查意見：監(jiān)理項(xiàng)目部（章）：總監(jiān)理工程師：日期:注 本表一式一份，由施工項(xiàng)目部填報(bào)， 業(yè)主項(xiàng)目部、監(jiān)理項(xiàng)目部各一份，施工項(xiàng)目部存 一份。特殊工種/特殊工作人員報(bào)審表工程名稱：XXXXX工程表：10致：XXXXXXXX X監(jiān)理項(xiàng)目部 :現(xiàn)報(bào)上本工程特殊工種作業(yè)人員名單及其資格證件，請(qǐng)查驗(yàn)。

11、工 程中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計(jì)并上報(bào)。附件：特殊工種作業(yè)人員資格證件復(fù)印件施工項(xiàng)目部（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：姓名工種證件編號(hào)發(fā)證單位啟效期理項(xiàng)目部審查意見：監(jiān)理項(xiàng)目部（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：注 本表一式一份，由施工項(xiàng)目部填報(bào)，監(jiān)理項(xiàng)目部 份，施工項(xiàng)目部存一份。 主要施工機(jī)械/工器具/安全用具報(bào)審表工程名稱：XXXXX工程表：11致：XX XX XX XXX監(jiān)理項(xiàng)目部:現(xiàn)報(bào)上擬用于本工程的主要施工機(jī)械 /工器具/安全用具清單及 其檢驗(yàn)資料，請(qǐng)查驗(yàn)。工程進(jìn)行中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計(jì)并上報(bào)。工器具名稱編號(hào)檢驗(yàn)證編號(hào)檢驗(yàn)單位有效期附件：相關(guān)證明文件施工項(xiàng)目部（章）：項(xiàng)目經(jīng)理：日期：監(jiān)理項(xiàng)目部審查意見

12、：監(jiān)理項(xiàng)目部（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：_注 本表一式一份，由施工項(xiàng)目部填報(bào)，監(jiān)理項(xiàng)目部 份，施工項(xiàng)目部存一份施工過程報(bào)驗(yàn)資料施工單位：監(jiān)理單位：建設(shè)單位：上報(bào)日期：1.單位（標(biāo)段）工程竣工報(bào)驗(yàn)單工 程 名 稱XXXXX工程電壓等級(jí)標(biāo)段R致：XXXXXXXX X監(jiān)理項(xiàng)目部：現(xiàn)XXXXX工程（起點(diǎn)樁號(hào)-終點(diǎn)樁號(hào)）段 單位工程已按施工承包合同的 規(guī)定全面完成，并經(jīng)自檢合格，特報(bào)請(qǐng)正式竣工驗(yàn)收。附件：1 、工程竣工報(bào)告2 、三級(jí)自檢報(bào)告施工單位（章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日 期：項(xiàng)目監(jiān)理部審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理部（章）：總監(jiān)理師：監(jiān)理工程師：日 期：本表一式三份，由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理部、施工單位

13、各存一份工程竣工報(bào)告工程名稱XXXXX工程工程地點(diǎn)（例如：濟(jì)南非物質(zhì)文化遺產(chǎn)博覽園配套市政工程n標(biāo)段新建電纜隧道工程 L3+600-L2+050 （K1+800-K3+350）段西起齊魯大道，東至臘山河 西路，全長 1550 米。并在 L3+535, L3+529, L3+367, L3+204, L3+030, L2+915, L2+738, L2+595, L2+429, L2+289, L2+157 位置設(shè)置橫穿。新建電纜通道為*鋼筋硅電纜溝，在L3+535, L3+529, L2+157三處橫穿 為*鋼筋硅電纜溝；L3+030 , L2+738 , L2+429 ,電力橫穿采用 10根

14、 150mm浸塑鋼管；L3+367, L3+204, L2+915, L2+595, L2+289 電 力橫穿采用8根150mmB浸塑鋼管。）結(jié)構(gòu)類型開、竣工日期工程實(shí)物工作量、質(zhì)量自檢及預(yù)驗(yàn)收情況：例：濟(jì)南非物質(zhì)文化遺產(chǎn)博覽園配套市政工程R標(biāo)段新建電纜隧道工程L3+600-L2+050 （ K1+800-K3+350 主要工程量：*鋼筋碎電纜溝1700m150mmfe浸塑鋼管鋪設(shè)3675m三通井2座，四通井1座, 放線井8座，通風(fēng)井3座，集水井1座。工程所含分部工程的質(zhì)量均合格，質(zhì)量控制資料齊全、完整，結(jié)構(gòu)安全和使用功 能符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求，外觀質(zhì)量驗(yàn)收符合要求。監(jiān)理單位（公章）：施工單位（

15、公章）監(jiān)埋思見：工程項(xiàng)目經(jīng)理：總監(jiān)理工程師：單位質(zhì)量負(fù)責(zé)人：單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：本表一式三份，由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理部、施工單位各存一份三級(jí)自檢報(bào)告工程名稱XXXXXXXXX工程致：XXXXXXXX X監(jiān)理項(xiàng)目部：我單位承接的濟(jì)南非物質(zhì)文化遺產(chǎn)博覽園配套市政工程新建電纜通道工程L3+600-L2+050 (K1+800-K3+350)段 工程，經(jīng)過三級(jí)自檢，符合驗(yàn)收要求。例：實(shí)際工程量：濟(jì)南非物質(zhì)文化遺產(chǎn)博覽園配套市政工程H標(biāo)段新建電纜隧道工程L3+600-L2+050 (K1+800-K3+35O 主要工程量：*鋼筋硅電纜溝1700ml150m襟浸塑鋼管鋪設(shè)3675m三通井2座， 四

16、通井1座，放線井8座，通風(fēng)井3座，集水井1座。監(jiān)理單位：負(fù)責(zé)人：日期：施工單位：負(fù)責(zé)人：日期：本表一式三份，由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理部、施工單位各存一份工程施工總結(jié)一、工程施工概況(實(shí)際完成)的工程量：、工程質(zhì)量情況:三、施工安全情況:2.分部工程竣工質(zhì)量報(bào)驗(yàn)資料埋管部分工程竣工報(bào)驗(yàn) 資料定位放線記錄工程名稱XXXXXXXXX工程施工單位XXXXXXX公司單位工程電纜埋管施測(cè)人XXX日 期放線內(nèi)容例：L2+440-L2+500/ L2+506-L2+560 段電纜埋管例:現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)定位放線，符合設(shè)計(jì)要求。定 位 放 線 情 況溝槽開挖 報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表編號(hào):工程名稱XXXXXXXXX工程致:X

17、XXXXXXXX監(jiān)理項(xiàng)目部我單位已完成了XXXX段電纜埋管溝槽開挖工作，現(xiàn)報(bào)上該分項(xiàng)（分部）工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件：1、檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄2、隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄3、高程測(cè)量記錄4、測(cè)量復(fù)核記錄施工單位（章）項(xiàng)目經(jīng)理日 期審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期附件2檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄 編號(hào):工程名稱XXXXXXXXX工程施工單 位單位工程名 稱電纜溝工程分部工程名稱土方工 程分項(xiàng)工 程名稱溝槽開挖驗(yàn)收部位L2+157(K3+243)檢驗(yàn)日 期項(xiàng)目 經(jīng)理技術(shù)負(fù) 責(zé)人接力班組工程數(shù)量溝槽長51ml范，深2m質(zhì)檢 員施工負(fù) 責(zé)人交方班組檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)依據(jù)/允許偏差 （規(guī)定值或

18、土偏差值 mm檢查Z果/實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值123456應(yīng)測(cè) 點(diǎn)數(shù)合格 點(diǎn)數(shù)合格率 （%）主控 項(xiàng)目基坑GB50268-2008 第條原狀地基士無擾動(dòng)、受凍、受水浸泡地基 承載 力>120KPa140符合設(shè)計(jì)要求，見試驗(yàn)報(bào)告：I3Q244511100項(xiàng)目槽底 高程士 20+8+ 15+ 1333100槽底 中線 每側(cè) 寬度>185018531854185133100溝槽 邊坡不陡于1：VVV33100檢驗(yàn)結(jié)論主控項(xiàng)目滿足規(guī)范規(guī)定要求，一般項(xiàng)目合格。平均合格 率（%）監(jiān)理（建設(shè)）單位意見專業(yè)監(jiān)理工程師隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄XX年XX 月XX日工程名稱XXXXXXXXX工程單位工程電纜埋

19、管施工單位XXXXXXXXX公司隱檢項(xiàng)目溝槽開挖隱檢范圍L2+157(K3+243)驗(yàn)收依據(jù)依據(jù)GB50268-2008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范隱檢內(nèi)容檢查情況示意圖或簡圖土質(zhì)情況槽底沒有受水浸泡或 受凍，槽底原狀土沒有受 擾動(dòng)。3槽底局程高程符合設(shè)計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)要 求2ml:_J槽底中線每 側(cè)寬度中線每側(cè)寬度，滿足要 求A£<溝槽邊坡邊坡1:,滿足設(shè)計(jì)要求地基承載力地基承載力Al20KPa,符 合設(shè)計(jì)要求驗(yàn)收意見處理情況復(fù)查人：年 月 日建設(shè)單位 （項(xiàng)目管 理）監(jiān)理單位施工單位勘察單位設(shè)計(jì)單位施工項(xiàng)目 技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員附件3高程（坡度）測(cè)量復(fù)核記錄工程名稱XXXXXXXXX工

20、程施工單位XXXXXXXXX公司單位工程電纜埋管分部工程土方H程分項(xiàng)工程溝槽開挖測(cè)量內(nèi)容L2+157(K3+243)樁 號(hào)（水準(zhǔn)點(diǎn)）測(cè)點(diǎn) ftg設(shè)計(jì)高程 （m）后視讀數(shù)（mD實(shí)測(cè)高程前視讀數(shù)（mD一(mm坡度 誤差值 （為水準(zhǔn)點(diǎn)D11北中南司儀復(fù)核結(jié)論計(jì)算日期監(jiān)理工程 師附件4編號(hào):工程名稱XXXXXXXXX工程單位工程電纜埋管工程施工單位XXXXXX公司復(fù)核內(nèi)容L2+157(K3+243)日期原施測(cè)人測(cè)量復(fù)核人I北L2+157溝槽中心線構(gòu)筑物邊線測(cè)量復(fù)核情況經(jīng)復(fù)核，L2+157(K3+243)段混凝土溝槽開挖符合設(shè)計(jì)要求，溝槽長51m,寬2m,槽底中線每側(cè)寬度1m邊坡不陡于1：。復(fù)核結(jié)論監(jiān)理

21、工程師混凝十熱層報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表工程名稱XXXXXXXXX工程致:XXXXXXXXX監(jiān)理項(xiàng)目部我單位已完成了L2+175（K3+225）段電力溝橫穿電纜溝混凝土墊層工作，現(xiàn)報(bào)上該分項(xiàng)（分部）工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件：1、檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄2 、隱蔽，程檢查驗(yàn)收記錄3 、高程測(cè)量記錄4 、測(cè)量復(fù)核記錄施工單位（章）項(xiàng)目經(jīng)理 日期審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期附件1 檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄 編號(hào):工程名稱XXXXXXXXX工程單位工程 名稱電纜埋管工程分部工程名稱主體結(jié)構(gòu)工 程分項(xiàng) 工程 名稱硅墊層 澆筑驗(yàn)收部位L2+175(K3+225)電力溝橫穿檢驗(yàn)日期項(xiàng)目經(jīng)理交方 班組

22、工程數(shù)量（：15混凝土質(zhì)檢員接力 班組檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)依據(jù)/允許偏差（規(guī) 土 Bit 值） （mm檢查Z果/實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值123456應(yīng)測(cè) 點(diǎn)數(shù)合格 點(diǎn)數(shù)合格率 （%主控 項(xiàng)目混 凝 土 強(qiáng) 度GB50268-2008混凝土基礎(chǔ)的強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求，見試驗(yàn)報(bào)告：J-H22100一般 項(xiàng) 目外 觀 質(zhì) 量GB50268-2008 第五條混凝土基礎(chǔ)外光內(nèi)實(shí)，無嚴(yán)重缺陷。100中線每側(cè)寬度135613521354135155100高 程0, -15-11-15-8-255100厚 度> 10010210310510255100檢驗(yàn)結(jié)論主控項(xiàng)目滿足規(guī)范規(guī)定要求,一般項(xiàng)目全部合格平均合格率（衿10

23、0監(jiān)理（建設(shè)）單位意見專業(yè)監(jiān)理工程師隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄附件3XX年XX 月XX日工程名稱XXXXXXXXX工程單位工程電纜埋管工程施工單位濟(jì)南巾市政工程有限公司隱檢項(xiàng)目碎墊層澆筑隱檢范圍L2+800-L2+920驗(yàn)收依據(jù)依據(jù)GB50268-2008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范隱檢內(nèi)容檢查情況示意圖或簡圖混凝土基礎(chǔ) 強(qiáng)度采用C15混凝土基礎(chǔ)，符合 要求溝槽中線原地面2 m中線每側(cè)寬 度中線每側(cè)寬度,滿足要求高程高程均符合設(shè)計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)要 求厚度混凝土墊層厚10cm,滿足要 求驗(yàn)收意見處理情況復(fù)查人：年 月 日建設(shè)單位（項(xiàng)目管 理）監(jiān)理單位施工單位施工項(xiàng)目 技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員高程（坡度）測(cè)量復(fù)核記錄

24、工程名稱XXXXXXXXX工程施工單位XXXXXXXXX公司單位工程電纜埋管工程分部工程硅墊層澆筑分項(xiàng)工程混凝土基礎(chǔ)測(cè)量內(nèi)容L2+175(K3+225)電力溝橫穿樁 號(hào)（水準(zhǔn)點(diǎn)）測(cè)點(diǎn) ftg設(shè)計(jì)高程 （m）后視讀數(shù)（mD實(shí)測(cè)高程（mD前視讀數(shù)（m）一(mm坡度 誤差值（%水準(zhǔn)點(diǎn)D11司儀復(fù)核結(jié)論計(jì)算日期監(jiān)理工程師附件4編號(hào):工程名稱XXXXXXXXX工程單位工程電纜埋管工程施工單位XXXXXXX公司復(fù)核內(nèi)容L2+175(K3+225)電力溝橫穿電纜溝混凝土墊層日期原施測(cè)人測(cè)量復(fù)核人北道路中測(cè)心線量L2+175IA/復(fù)線心中槽溝£/核f 11r情11況11(11示音1圖經(jīng)復(fù)核，L2+1

25、75(K3+225)電力溝橫穿段混凝土墊層符合設(shè)計(jì)要求,墊層長51m,寬3m,)厚，邊坡1：。復(fù)核結(jié)論監(jiān)理工程師工程名稱XXXXXXXXX工程致：XXXXXXXXX監(jiān)理項(xiàng)目部我單位已完成了L2+175（K3+225） 段電力溝橫穿埋管安裝工作，現(xiàn)報(bào)上該分項(xiàng)（分部）工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件：1、隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄施工單位（章）項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期附件1隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄XX年XX 月XX日工程名稱XXXXXXXXX工程單位工程電纜埋管工程施工單位XXXXXXXXX公司隱檢項(xiàng)目埋管安裝隱檢范圍L2+800-L2+920驗(yàn)收依據(jù)依據(jù)GB502

26、68-2008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范隱檢內(nèi)容檢查情況示意圖或簡圖埋管平直是/否溝槽中線原地面2 m驗(yàn)收意見處理情況復(fù)查人：年 月 日建設(shè)單位（項(xiàng)目管 理）監(jiān)理單位施工單位施工項(xiàng)目 技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員埋管澆筑報(bào)驗(yàn)中清表編號(hào):工程名稱XXXXXXXXX工程XXXXXXXXX監(jiān)理項(xiàng)目部我單位已完成了L2+175（K3+225） 段電力溝橫穿埋管安裝工作，現(xiàn)報(bào)上該分項(xiàng)（分部）工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件：1、檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄2、隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄施工單位（章）項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師 檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄日 期工程名稱XXXXXXXXX工程單位工程 名稱電

27、纜埋管工程分部工程名稱主體結(jié)構(gòu)工 程分項(xiàng) 工程 名稱硅澆筑驗(yàn)收部位L2+175(K3+225)電力溝橫穿檢驗(yàn)日期項(xiàng)目經(jīng)理交方 班組工程數(shù)量（C15混凝土質(zhì)檢員接力 班組附件1編號(hào):檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)依據(jù)/允許偏差（規(guī) te值或土偏差值） （mW檢查Z果/實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值123456應(yīng)測(cè) 點(diǎn)數(shù)合格 點(diǎn)數(shù)合格率（%主控 項(xiàng)目混 凝 土 強(qiáng) 度GB50268-2008混凝土基礎(chǔ)的強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求，見試 驗(yàn)報(bào)告：J-H22100一般 項(xiàng) 目外 觀 質(zhì) 量GB50268-2008 第五條混凝土基礎(chǔ)外光內(nèi)實(shí)，無嚴(yán)重缺陷。100中線每側(cè)寬度> 1350135613521354135155100高 程0,

28、 -15-11-15-8-255100厚 度>10010210310510255100檢驗(yàn)結(jié)論主控項(xiàng)目滿足規(guī)范規(guī)定要求，一般項(xiàng)目全部合格平均合格率（衿100監(jiān)理（建設(shè)）單位意見專業(yè)監(jiān)理工程師附件2隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄XX年XX 月XX日工程名稱XXXXXXXXX工程單位工程電纜埋管工程施工單位XXXXXXXXX公司隱檢項(xiàng)目埋管碎澆筑隱檢范圍L2+175(K3+225)驗(yàn)收依據(jù)依據(jù)GB50268-2008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范隱檢內(nèi)容檢查情況示意圖或簡圖混凝土基礎(chǔ) 強(qiáng)度采用C20混凝土基礎(chǔ)，符合 要求溝槽中線原地面中線每側(cè)寬 度中線每側(cè)寬度,滿足要求高程高程均符合設(shè)計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)要 求厚

29、度混凝土澆筑厚60cm,滿足要 求驗(yàn)收意見處理情況復(fù)查人：年 月 日建設(shè)單位（項(xiàng)目管 理）監(jiān)理單位施工單位施工項(xiàng)目 技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員溝槽回填報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表編號(hào):工程名稱XXXXXXXXX工程致:XXXXXXXXX監(jiān)理項(xiàng)目部我單位已完成了 L2+175(K3+225)電力溝橫穿段溝槽回填工作，現(xiàn)報(bào)上該分項(xiàng)(分部)工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件：1 、檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄2 、隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄承包單位(章)項(xiàng)目經(jīng)理日 期審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期附件1檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄編號(hào)：工程名稱XXXXXXXXX工程單位工程名稱電纜埋管工程分部工程名稱土方工程分項(xiàng)工 程名稱溝槽回填

30、驗(yàn)收部位L2+175(K3+225)電力溝橫穿段檢驗(yàn)日 期項(xiàng)目 經(jīng)理技術(shù)人交方班 組工程數(shù)量長51m,1個(gè)井段質(zhì)檢 員施工人接力班 組檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)依據(jù)/允許 偏差（規(guī)定值或 土偏差值）檢查Z果/實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值12345678應(yīng)測(cè) 點(diǎn)數(shù)合格 點(diǎn)數(shù)合格率 （衿主控項(xiàng) 目回填材 料GB50141-2008水泥石屑粉，符合設(shè)計(jì)要求，見試驗(yàn)報(bào)告：S-RJ2013008回填觀 感GB50141-2008、3溝槽回填施工中未帶水回填， 回填高度符合設(shè) 計(jì)要求，分層夯實(shí)?；靥顣r(shí)構(gòu)筑物無損傷、沉 降、位移。一般 項(xiàng)目回填觀 感GB50141-2008壓實(shí)后表面平整、 無松散、起皮、裂紋；粗細(xì) 顆粒分配均勻

31、。壓 實(shí) 度>95%壓實(shí)度符合設(shè)計(jì)要求，見試驗(yàn)報(bào)告：J-R2013493、13Q1494 J-R20134957878100>96%壓實(shí)度符合設(shè)計(jì)要求，見試驗(yàn)報(bào)告：J-R201349666100>96%壓實(shí)度符合設(shè)計(jì)要求，見試驗(yàn)報(bào)告：J-R201349633100檢驗(yàn)結(jié)論主控項(xiàng)目滿足規(guī)范規(guī)定要求，一般項(xiàng)目全部合格平均合格率（%100監(jiān)理（建設(shè)）單位意見專業(yè)監(jiān) 理工程 師附件2隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄XX年XX 月XX日工程名稱XXXXXXXXX工程單位工程電纜埋管工程施工單位XXXXXXXXX公司隱檢項(xiàng)目碎墊層澆筑隱檢范圍L2+175(K3+225)驗(yàn)收依據(jù)依據(jù)GB50268-2

32、008給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范隱檢內(nèi)容檢查情況示意圖或簡圖回填材料回填材料符合設(shè)計(jì)要求溝槽中線原地面2 m回填土壓實(shí) 度如右圖所示，回填土壓實(shí)度 符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求回填厚度嚴(yán)格控制在20cm以內(nèi)驗(yàn)收意見處理情況復(fù)查人：年 月 日建設(shè)單位（項(xiàng)目管 理）監(jiān)理單位施工單位施工項(xiàng)目 技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員埋管試通報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表編號(hào):工程名稱XXXXXXXXX工程致:XXXXXXXXX監(jiān)理項(xiàng)目部我單位已完成了 L2+175（K3+225）電力溝橫穿段埋管試通工作，現(xiàn)報(bào)上該分項(xiàng)（分部）工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件：1、隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄承包單位（章）項(xiàng)目經(jīng)理日 期審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總/專業(yè)監(jiān)理

33、工程師 日 期附件1隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄XX年XX 月XX日工程名稱XXXXXXXXX工程單位工程電纜埋管工程施工單位XXXXXXXXX公司隱檢項(xiàng)目埋管試通隱檢范圍L2+175(K3+225)隱檢內(nèi)容檢查情況示意圖或簡圖管線試通1 2 3 4 56 7 8 9 10管孔1234567891011合格（，/X）VVVVVVVVVV驗(yàn)收意見處理情況復(fù)查人：年 月 日建設(shè)單位（項(xiàng)目管 理）監(jiān)理單位施工單位施工項(xiàng)目 技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員埋管工井分部工程竣工報(bào)驗(yàn)資料定位放線記錄工程名 XXXXXXXXX工程施工單XXXXXXX公司施工單電纜埋管工程施測(cè) XXX放線內(nèi) 例：埋管工井溝槽開挖（K0+130, K0+235X=Y=X=Y=現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)定位放線，符合設(shè)計(jì)要求道路中心線埋管工井溝槽開挖報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表工程名稱：XX XX XX XX XZOS編號(hào)：致：XXXXXXXXX監(jiān)理項(xiàng)目部我單位已完成了埋管工井溝槽開挖(K0+130, K0+235)工作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件：1、檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄2、隱蔽工程檢驗(yàn)記錄3、高程記錄表4、測(cè)量復(fù)核記錄工單位(章)項(xiàng)目經(jīng)理日 期審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日 期:附件1 檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄 編號(hào):工程名稱XXXXXXXXX工程施工單位XXXXX公司單位工程名 稱電力工程分部工 程名稱