腦出血的觀察與護(hù)理

1、 腦出血的觀察與護(hù)理腦出血的觀察與護(hù)理 概概 述述n是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血n好發(fā)于好發(fā)于50507070歲的中老年人歲的中老年人n急性期病死率為急性期病死率為30%30%40%40%。n與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)2 病病 因因n高血壓和動(dòng)脈粥樣硬高血壓和動(dòng)脈粥樣硬n顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤n腦動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)靜脈畸形 n其他：腦動(dòng)脈炎其他：腦動(dòng)脈炎 血液病等血液病等 3高血壓高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣腦小動(dòng)脈痙攣破

2、裂、出血破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫出血、水腫易出血因素易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤易形成微動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制4臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n高血壓病史n多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展n有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙n血壓明顯增高n有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征n可有腦膜刺激征5臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）型出血）：最：最常見常見n頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)n三偏：出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲 n出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語6臨床表現(xiàn)n丘腦出血（內(nèi)

3、囊內(nèi)側(cè)型出血丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）n占腦出血15-24%n向外壓迫內(nèi)囊-三偏三偏癥狀癥狀n向內(nèi)破入腦室-高熱、昏迷、瞳孔改變n向下擴(kuò)展-損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。7臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n腦橋出血腦橋出血n小量出血：交叉性癱瘓、凝視癱肢 n大量出血：常破入第四腦室 昏迷 死亡 8臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n小腦出血小腦出血 n枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。9臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n腦室腦室出血出血：原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5 cm內(nèi)出血破入腦室者。n輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（）， 酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；n重型：全部腦室

4、均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。10并發(fā)癥n近期并發(fā)癥： n術(shù)后再出血：進(jìn)一步加重神經(jīng)功能缺損，可致昏迷不醒，隨時(shí)危及生命。 n術(shù)后腦水腫：一般3-5天腦水腫達(dá)高峰，持續(xù)兩周甚至更長，隨時(shí)顱內(nèi)高壓急劇增高，致腦疝形成、神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，甚至危及生命。11并發(fā)癥n應(yīng)激性潰瘍，可出現(xiàn)消化道出血，胃腸功能紊亂、甚至出現(xiàn)胃腸道麻痹，腸梗阻、腸道感染等。亦可出現(xiàn)多器官功能不全，危及生命。 n感染：可出現(xiàn)肺部、泌尿系、皮膚、腸道等處的感染，感染加重可能無法控制，出現(xiàn)感

5、染性休克、敗血癥等，危及生命，感染可遷延不愈延長病程。12并發(fā)癥n繼發(fā)性癲癇：隨時(shí)可能因腦出血后神經(jīng)細(xì)胞異常放電，腦功能紊亂，出現(xiàn)癲癇發(fā)作，發(fā)作時(shí)可致氣道痙攣、痰堵、窒息等風(fēng)險(xiǎn)。n電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，腦出血后可致抗利尿激素分泌失調(diào)，出現(xiàn)中樞性低鈉或高鈉血癥，腦耗鹽綜合征，嚴(yán)重時(shí)可致腦橋中央髓鞘溶解癥。13并發(fā)癥n中樞性高熱：腦出血可致體溫調(diào)節(jié)中樞受損，出現(xiàn)中樞性高熱，術(shù)后血腫吸收、感染等因素亦可引起發(fā)熱。 n腦出血后可出現(xiàn)腦心綜合征，心功能失代償，出現(xiàn)心衰，或并發(fā)急性心肌梗死、猝死、心律失常等，嚴(yán)重時(shí)危及生命。 14并發(fā)癥n腦出血后，神經(jīng)功能可出現(xiàn)缺損，出血周圍的腦細(xì)胞可因水腫壓迫、或相對缺

6、血出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，亦可出現(xiàn)腦梗死，加重病情，危及生命。 n術(shù)后臥床，隨時(shí)可能出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞、腦栓塞等，一旦出現(xiàn)，隨時(shí)危及生命。15并發(fā)癥n遠(yuǎn)期并發(fā)癥： n腦出血后可遺留不同程度的后遺癥，神經(jīng)功能缺損，可表現(xiàn)為：偏癱、偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙或失語、吞咽障礙可致誤吸及嗆咳，肢體痙攣畸形、共濟(jì)失調(diào)等16并發(fā)癥n術(shù)后腦積水、腦脊液漏、腦脊液循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)可能需再次行腦室腹腔引流、腦室外引流等手術(shù)。 n可出現(xiàn)血管性癡呆、卒中后抑郁、精神障礙、睡眠障礙、血管性頭痛等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。17并發(fā)癥n腦出血后期康復(fù)期時(shí)間較長，仍可能出現(xiàn)腦出血再發(fā)，或再發(fā)其它部位腦出血。 n腦出血恢復(fù)

7、期仍可能隨時(shí)出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。18輔助檢查輔助檢查n常規(guī)檢查：常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等n頭部頭部CTCT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室n腰穿：腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性n血管造影：血管造影：尋找出血原因19診斷要點(diǎn)n病史病史+ +急性起病急性起病+ +癥狀癥狀+ +腦腦CTCT20治療治療n急性期治療原則急性期治療原則: :防止進(jìn)一步出血防止進(jìn)一步出血 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓, ,控制腦水腫控制腦水腫 維持生命體征維持生命體征 防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥 適合手術(shù)的手術(shù)治療適合手術(shù)的手術(shù)治療n恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)恢復(fù)期

8、治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)21治療治療1.1.就地治療就地治療, ,安靜臥床安靜臥床, ,如需搬動(dòng)如需搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。 止血藥止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給無效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。止血藥。2.2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有劑有:20:20% %甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等油鹽水等3.3.調(diào)控血壓調(diào)控血壓：可：可適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過低得過低4.4.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿注意離子

9、，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等路感染等并發(fā)癥并發(fā)癥22治療治療手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；小腦出血血腫超過10ml；殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象的；腦葉出血超過40ml；阻塞性腦積水23主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷n疼痛疼痛：頭痛頭痛 與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān) n急性意識障礙急性意識障礙 與腦出血有關(guān)與腦出血有關(guān) n軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)有關(guān) n潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥： 腦疝、上消化道出血腦疝、上消化道出血

10、24護(hù)理措施護(hù)理措施n避免顱內(nèi)壓升高避免顱內(nèi)壓升高 1.絕對臥床休息46周,避免搬動(dòng),保持環(huán)境安靜2.避免各種刺激，并限制親友探視 3.患者取側(cè)臥位、頸部抬高1530，以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢 4.頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝5.各項(xiàng)診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）時(shí)需動(dòng)作輕柔6.避免患者劇咳、打噴嚏、躁動(dòng)或用力排便 25護(hù)理措施護(hù)理措施n觀察病情觀察病情: :生命體征、意識和瞳孔的變化生命體征、意識和瞳孔的變化 T T： 發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱-體溫調(diào)節(jié)中樞受損，應(yīng)物理降溫、吸氧，減少腦耗氧量 體溫逐漸升高并呈弛張熱-感染 體溫下降或不升-病情危重 R R：早期呼吸深而慢早期呼吸深而慢 如

11、呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸呼吸中樞嚴(yán)重受損 呼吸停止先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除 26護(hù)理措施護(hù)理措施n觀察病情觀察病情: :生命體征、意識和瞳孔的變化生命體征、意識和瞳孔的變化 P P、BPBP： 早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實(shí) 如血壓、脈搏大幅度變化，血壓急劇下降延髓血管中樞受損，病情危重。 27護(hù)理措施護(hù)理措施n觀察病情觀察病情: :生命體征、意識和瞳孔的變生命體征、意識和瞳孔的變 意識：意識： 意識障礙進(jìn)行性加重顱內(nèi)有進(jìn)行性出血 瞳孔：瞳孔： 兩側(cè)瞳孔針尖般縮小腦橋出血 兩側(cè)瞳孔明顯不等大腦疝早期31護(hù)理措施護(hù)理措施n腦疝觀察：腦疝觀察： 腦疝前驅(qū)癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障

12、礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳孔不等大、血壓進(jìn)行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則急救：迅速降顱壓急救：迅速降顱壓 備氣管切開包和腦室引流包備氣管切開包和腦室引流包 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素32護(hù)理措施護(hù)理措施n飲食飲食v急性腦出血病人在發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)禁食v此后開始流質(zhì)飲食v昏迷或消化道出血者放置胃管v保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入v一般每日不超過15002000ml（尿量+500ml）33護(hù)理措施護(hù)理措施n用藥護(hù)理用藥護(hù)理v脫水劑脫水劑: : 20%甘露醇250ml（30分鐘內(nèi)滴注完成），限制每天液體攝入量（一般禁食病人以尿量加500

13、ml液體為宜） v降壓藥降壓藥: : 根據(jù)血壓情況調(diào)整滴數(shù),血壓不能過低34護(hù)理措施護(hù)理措施n皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理1向家屬解釋發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，協(xié)調(diào)做好預(yù)防皮膚損傷的措施。2每12小時(shí)給病人變換體位，操作過程中避免拖、拉、推等動(dòng)作。3受壓部位給予局部按摩，用軟枕或棉墊墊于骨突受壓處。4勤換尿墊，保持皮膚清潔，被褥平整干燥。5給高蛋白、高維生素、高熱量且營養(yǎng)豐富飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。6感覺減退的病人注意避免溫度過高或過低的物體，避免燙傷、凍傷 35保健指導(dǎo)保健指導(dǎo)n告知積極治療原發(fā)病對防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性 n避免精神緊張、情緒激動(dòng)、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人自我控制情

14、緒、保持樂觀心態(tài) n教會(huì)病人家屬測量血壓 n飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒 36危重病病例討論n1、分析救治、護(hù)理過程的得失n2、總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)n3、交流交接過程中存在的問題，提出解決辦法。34病歷簡介n患者高鳳娥，女，60歲 于2016-03-14 14:39 以“突發(fā)意識障礙伴惡心嘔吐1小時(shí)”為主訴急診接入我科?；颊?小時(shí)前打牌過程中突然出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)，伴有嘔吐，家人撥打“120”，我院急診科接入。35病歷簡介n入院后查頭顱CT示：左側(cè)外囊區(qū)腦出血，急診予以靜推立止血1KU，奧美拉唑40mg，速尿20mg，靜

15、滴醒腦靜20ml，請外一科會(huì)診后，收入ICU病房，發(fā)病來意識昏迷，大小便無失禁。36病歷簡介n平素有高血壓病史十余年，未服用降壓藥，2年前行雙側(cè)腎囊腫引流術(shù)。n入院測 T:35.0 P:80次/分R:19次/分 BP:195/120mmHg神志昏迷，平車入科，被動(dòng)體位，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙眼左側(cè)凝視，口唇無紫紺，伸舌不能配合。37病歷簡介n頸稍強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及少量濕性啰音，劍突下壓痛無反跳痛無法配合，脊柱呈生理彎曲，關(guān)節(jié)活動(dòng)好，右側(cè)肢體肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體肌力0級，右下肢巴氏征陽性，左下肢巴氏征未引出。查顱腦CT：左側(cè)外囊腦出血 38病歷簡介

16、n初步診斷 1.左側(cè)外囊腦出血n 2.高血壓3級n 3.吸入性肺炎n于2016年03月14日22:05在全麻下行“去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)”，術(shù)畢由手術(shù)室平車轉(zhuǎn)入ICU。n 測T：36.0,P：74次/分,R：21次/分,BP：116/84mmHg,指脈氧為99%。39病歷簡介n患者呈麻醉未清醒狀態(tài)，疼痛刺激肢體無反應(yīng)，查體不合作。頭部術(shù)區(qū)敷料清潔固定，留置頭皮下引流管一根，留置血腫腔引流管一根，均固定通暢，引流液呈暗紅色。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射遲鈍。 40病歷簡介n2016年03月15日01:30患者間斷嘔吐胃內(nèi)容物，查雙側(cè)瞳孔散大固定，左側(cè)瞳孔直徑約為7.0mm，右側(cè)瞳孔直徑約為6.0mm，對光反射均消失?？梢娠B內(nèi)出血增加，告知患者家屬，急行頭顱CT平掃，結(jié)果示：左側(cè)顳葉及外囊處