下肢動脈硬化閉塞癥課件

1、第一頁，共三十五頁。l何謂動脈硬化(dngmiynghu)閉塞癥l動脈硬化閉塞癥（ Arteriosclerosis obliterans, ASO ）是指動脈壁因粥樣硬化引起的慢性動脈閉塞性疾病，以下肢最常見，本病多見于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸增高趨勢。第二頁，共三十五頁。l危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素n家族史家族史n年齡（男性年齡（男性4545歲，女性歲，女性5555歲）歲）n吸煙吸煙(x yn)(x yn)n肥胖肥胖n運(yùn)動少運(yùn)動少n生活不規(guī)律生活不規(guī)律n過度緊張（工作、生活壓力大）過度緊張（工作、生活壓力大）n飲食不健康飲食不健康第三頁，共三十五頁。l下肢動脈硬化閉塞癥有何表現(xiàn)下肢動脈硬化閉塞癥有何

2、表現(xiàn)l癥狀l臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。l初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺(gnju)異常、間歇性跛行等。l發(fā)展后可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。l主髂動脈閉塞的男性患者常有陽萎。l體征l體檢有缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。l觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)的動脈搏動減弱或消失，末梢血管充盈時(shí)間延遲。l嚴(yán)重缺血者肢體感覺、運(yùn)動功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。第四頁，共三十五頁。lCLI患者的一年死亡率20%，近一半病例為救肢需要手術(shù)治療(zhlio)

3、。l未手術(shù)的CLI的病例，6月內(nèi)的截肢率達(dá)到40%l對于間歇性跛行患者，5年死亡率50；lCLI患者， 5年死亡率70 l80%的患者死于血管事件，l其中60%死于冠脈事件，10%死于卒中l(wèi)如此高的死亡率，主要是心腦血管事件，但卻往往被臨床忽視第五頁，共三十五頁。l評估疾病的臨床臨床分期與分級l臨床癥狀-(fontaine, Rutherford)l病變特點(diǎn)-(TASC)l評價(jià)患者(hunzh)的合并癥（伴發(fā)疾病）l心、腦、肺等重要臟器功能、伴有糖尿病的情況l判斷患者的生命預(yù)期l綜合評價(jià)治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益l年齡與合并癥（惡性腫瘤、偏癱等）對治療的影響l了解患者的生活質(zhì)量要求單憑影像檢查單憑影像檢查

4、(jinch)不能確定外不能確定外科治療科治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 第六頁，共三十五頁。髂動脈病變的形態(tài)學(xué)分級：A：（單側(cè)或雙側(cè)）髂總或髂外動脈的小于3公分的狹窄性病變B：單節(jié)段的310公分病變，未涉及股總動脈髂總動脈和（或）髂外動脈總和不超過5公分的2處病變，病變不累及股總動脈單側(cè)髂總動脈閉塞一般認(rèn)為，上述2級是介入(jir)操作的理想情況。C：雙側(cè)髂總動脈和（或）髂外動脈狹窄長度在510公分，不涉及股總動脈單側(cè)髂外動脈閉塞，未累及股總動脈單側(cè)，涉及股總動脈的髂外動脈病變雙側(cè)髂總動脈閉塞D：涉及髂總、髂外、股總動脈的多節(jié)段病變，通常大于10公分單側(cè)髂總動脈和髂外動脈閉塞雙側(cè)髂

5、外動脈閉塞涉及主動脈和雙側(cè)髂動脈的廣泛性病變髂動脈病變患者，同時(shí)具有AAA或者其他病變需要主動脈或髂動脈手術(shù)治療的第七頁，共三十五頁。l下肢下肢(xizh)動脈硬化閉塞癥的物理檢查動脈硬化閉塞癥的物理檢查Doppler Doppler 彩超彩超MRA MRA CTA CTA DSADSA第八頁，共三十五頁。第九頁，共三十五頁。l一般治療：一般治療：控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素 戒煙；控制高血壓??；降血脂治療；戒煙；控制高血壓??；降血脂治療； 嚴(yán)格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療嚴(yán)格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療 的關(guān)鍵；的關(guān)鍵； 注意患肢保暖，但切忌給予缺

6、血肢體熱敷或注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或 理療理療(llio)(llio)，否則將會加重缺血肢體的壞死；，否則將會加重缺血肢體的壞死； 患肢運(yùn)動法和高壓氧治療；患肢運(yùn)動法和高壓氧治療； 肥胖、缺氧、維生素肥胖、缺氧、維生素C C 缺乏、精神緊張、情緒缺乏、精神緊張、情緒 激動等也是動脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。激動等也是動脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。第十頁，共三十五頁。l特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張?zhí)厥馑幬镏委煱鼓?、祛聚、擴(kuò)張(kuzhng)(kuzhng)血管、溶栓和鎮(zhèn)痛血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)治療等。其目的是防止自體動脈或

7、轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成。枝循環(huán)的形成。 肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長和副作用小的藥物，同時(shí)可加用選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長和副作用小的藥物，同時(shí)可加用催眠藥物。催眠藥物。第十一頁，共三十五頁。l沒有明顯手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重合并癥的患者，均應(yīng)考慮積極的手術(shù)或腔內(nèi)治療l手術(shù)還是腔內(nèi)治療？l主要依據(jù)TASC（病變(bngbin)特點(diǎn)為主要依據(jù)）l病人全身情況、合并癥情況中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管(xugun)外科 第十二頁，共三十五頁。lTASC A級：腔內(nèi)治療lTASC B級：傾向于腔內(nèi)

8、治療lTASC C級：傾向于手術(shù)治療l但要考慮到合并癥，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和患者的全身情況，如果條件不適合，也可以(ky)進(jìn)行腔內(nèi)治療lTASC D級：外科手術(shù)治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管(xugun)外科 第十三頁，共三十五頁。病變病變(bngbin)分型與方案的選擇（分型與方案的選擇（A） lA型： l單側(cè)狹窄/=10cml單側(cè)閉塞/=5cm l選擇方案：首選血管(xugun)腔內(nèi)技術(shù) l對于無癥狀的A型病變，不建議作預(yù)防性的干預(yù) 。第十四頁，共三十五頁。病變分型與方案病變分型與方案(fng n)的選擇（的選擇（B）lB型：l多個(gè)病變（狹窄或閉塞），每個(gè)/=5cml單個(gè)狹窄或閉塞/=1

9、5cm，不累及膝下(xxi)腘動脈l單個(gè)或多個(gè)病變，沒有連續(xù)的脛動脈來提高遠(yuǎn)端旁路的流量l嚴(yán)重鈣化性閉塞15cm，伴或不伴嚴(yán)重鈣化l在兩次腔內(nèi)治療后狹窄或閉塞復(fù)發(fā)仍需要治療 l選擇方案： 優(yōu)先選擇開放手術(shù)治療 但伴有高危因素時(shí)應(yīng)該(ynggi)先選用腔內(nèi)技術(shù) 同時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn) 第十六頁，共三十五頁。病變病變(bngbin)分型與方案的選擇（分型與方案的選擇（D）lD型：l慢性的整個(gè)股總動脈或股淺動脈閉塞(bs)（20cm,可累及腘動脈）l慢性的整個(gè)腘動脈和三分叉近端閉塞 l選擇方案： 首選手術(shù)治療（動脈旁路術(shù)） 第十七頁，共三十五頁。股淺動脈股淺動脈(dngmi)、腘動脈、腘動脈(dn

10、gmi)PTAl成功率89% to 95%.l1 年通暢率47% to 71%l5 年通暢率26% to 48%.l主要影響預(yù)后(yhu)的指標(biāo)：l臨床分期l病變形態(tài)l病變長度l流出道情況第十八頁，共三十五頁。股腘動脈(dngmi)支架l支架的一期通暢率l一項(xiàng)非隨機(jī)的列隊(duì)研究：l1年P(guān)通暢率49% to 81%l一項(xiàng)薈萃分析： l3年通暢率63% to 66%.l一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)：l股淺動脈段病變，一期行鎳鈦合金自膨支架的中期療效(lioxio)明顯優(yōu)于一期單一行球囊擴(kuò)張l63% VS 37%（P=0.01）。第十九頁，共三十五頁。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管(xugun)外科 第二

11、十頁，共三十五頁。Occlusion of SFA第二十一頁，共三十五頁。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管(xugun)外科 第二十二頁，共三十五頁。下肢下肢(xizh)動脈旁路術(shù)動脈旁路術(shù)l自體靜脈：l作為腹股溝下動脈旁路術(shù)的首選材料；l原位移植與倒置移植通暢率沒有明顯差別 l自體靜脈不足時(shí)，PTFE在膝上搭橋中，可以接受；通暢率較自體靜脈稍差； l對于膝下旁路術(shù)，應(yīng)采用復(fù)合材料l如果沒有合適的靜脈材料，而截肢(ji zh)的可能性很大時(shí)，可以考慮使用人工血管材料作為股脛后動脈搭橋的材料，但建議使用如動靜脈瘺或靜脈補(bǔ)片等輔助措施第二十三頁，共三十五頁。第二十四頁，共三十五頁。第二十五頁，共三

12、十五頁。第二十六頁，共三十五頁。殘余(cny)交通支第二十七頁，共三十五頁。StentBypass中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管(xugun)外科 第二十八頁，共三十五頁。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管(xugun)外科 第二十九頁，共三十五頁。手術(shù)手術(shù)(shush) VS 介入介入l前瞻性、隨機(jī)對照研究：l對263例PTA或血管旁路術(shù)，4年的生存率、通暢率、保肢率，均無顯著(xinzh)差異l但長段病變，旁路術(shù)1年通暢率顯著高于PTA（82%.vs.43%)Lancet 2005;366(9501):1925-1934第三十頁，共三十五頁。手術(shù)手術(shù)(shush) VS 介入介入l對100

13、例股淺動脈閉塞隨機(jī)的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭橋（膝上旁路）的前瞻性研究：l1年的一期通暢(tngchng)率分別為73.5%和74.2%，二期通暢率分別為83.9%和83.7%*J Vasc Surg 2007;45:10-16第三十一頁，共三十五頁。l不能說哪個(gè)好，哪個(gè)不好；l應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人情況、病變特點(diǎn)等綜合考慮l近年來，腔內(nèi)治療受到越來越多的關(guān)注l任何考慮到要手術(shù)的病人，都應(yīng)當(dāng)想到(xin do)可否腔內(nèi)治療；l任何因合并癥不能耐受手術(shù)的病人，都應(yīng)當(dāng)考慮是否可以嘗試腔內(nèi)治療。第三十二頁，共三十五頁。CLI的外科的外科(wik)治療治療第三十三頁，共三十五頁。第三十四頁，共三十五頁。下肢動脈硬化閉塞癥內(nèi)容(nirng)總結(jié)下肢動脈硬化