住院病歷書寫質量評定標準

1、住院患者非計劃再入院管理制度住院病歷書寫質量評定標準別:患者姓名:病案號:分值基本要求缺陷內容扣分標準備注出院診斷未填寫單項否決手術信息未填寫或填寫錯誤（指手術科室，并做了手術的病歷）單項否決無副主任醫(yī)師簽字（二級以卜醫(yī)院無科主任簽字）單項否決入院/出院診斷錯誤310分準確填寫首頁各項，不能有空項出院情況未填寫5出院情況填寫錯誤或有空項2/項血型書寫錯誤或填寫錯誤4藥物過敏未填寫或填寫錯誤2病理診斷未填寫或填寫錯誤2除單列項目外的某項空項/漏項或填寫有缺陷1/項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）1.要求入院24小時缺入院記錄單項否決實習醫(yī)師書寫的入院記錄無本院上級醫(yī)生簽字視為缺入單項否決內由

2、住院醫(yī)師完成入院院記錄20分記錄。缺現病史單項否決2.一項目填寫齊缺體格檢查單項否決全。姓名、性別、年齡等一般項目填寫不全或填寫錯誤0.5/項3.主訴體現癥狀+部主訴敘述不完整，未突出重點3主訴描述不夠簡明扼要1位+時間,頁腳內容1住院患者非計劃再入院管理制度能導出診斷。現病史與主訴不相符，現病史中發(fā)病誘因描述不清2現病史中主要疾病的發(fā)展描述不清，癥狀描述不全34.現病史和主訴相符，有鑒別診斷資料。缺與本次住院有美的重要陰性癥狀記錄1缺既往史、家族史、個人史（兒科應有生產史喂養(yǎng)史）3/項5.體格檢既往史中與主要診斷相關的內容有缺陷1查齊全，有既往史記錄不完整1專科或重點檢查。個人史中與主要診斷

3、相關的內容有缺陷1個人史記錄不完整（兒科應有生產史、喂養(yǎng)史）1家族史中與主要診斷相關的內容有缺陷2體格檢查記錄不準確，有漏項1體格檢查順序顛倒，體格檢查遺漏主要的陽性體征4體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征3需寫?？魄闆r的病歷缺?？茩z查3專科情況查體不準確，記錄有缺陷3輔助檢查缺項（無標題或內谷）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/處缺入院診斷或入院診斷書寫錯誤5有修正診斷的病歷中修正診斷缺如或后缺陷2項目分值基本要求缺陷內容扣分標準備注病50分在8小時內完成，內容缺首次病程記錄單項否決由非本院人員完成單項否決頁腳內容2住院患者非計劃再入院管理制度程完整準確首次病程記錄中缺診斷依據、鑒別診斷和診療計

4、劃其中之單項否決記錄一首次病程中病例特點/初步診斷/診斷依據/鑒別診斷/診療計劃中的某部分記錄缺陷2/項1.病危病歷隨時記患者入院48小時內無主治醫(yī)師或主治以上職稱人員首次查房記錄單項否決錄，病情變化隨時記錄，病重每疑難或危重病例缺科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決對危重癥者耒按規(guī)定記錄病程（至少每天一次，時間記錄到單項否決天記錄，普通至少3天分鐘）記錄一次病程記錄，缺上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄3/次病情穩(wěn)定的慢件病未按時記錄上級醫(yī)師首次查房記錄3患者至少5天記錄1缺出院前一天的病程記錄或記錄中無上級醫(yī)師意見或病情變化情況5次。2.病程記缺或醫(yī)師未在接班后24小時內完成交（接）班記錄（當患者的

5、經治醫(yī)U博:生變更時）單項否決錄要反映病情艾化,交（接）班記錄內容后缺陷1/處分析判斷，轉入科室醫(yī)師未在24小時內完成轉（入）科記錄單項否決處理措施，效果觀察，記錄更改轉出科室醫(yī)師未按時完成轉出記錄5轉入（出）記錄內容后缺陷1/處重要醫(yī)囑的理由，記錄在診治未記錄診斷的修正，記錄診斷依據和處理原則1/處過程中需向患者及未反映特殊檢查的情況1/處缺對異常檢查結果的分析及相應處理意見1/處豕屬交待的病情。無病情變化時的記錄、分析、判斷、處理及結果3對重要的治療未做記錄及分析3未對治療中改變的重要醫(yī)囑（藥物、治療方法）進行記錄及說明3輸血或使用血液制品應在病程中后記錄，內谷包括輸血品種、數量及后尢輸血

6、反應等3/次缺有創(chuàng)操作等特殊治療記錄5頁腳內容3住院患者非計劃再入院管理制度有創(chuàng)操作等特殊治療的記錄有缺陷1/處缺階段小結（長期住院病人一個月小結一次）3階段小結記錄有缺陷，未記錄治療方案調整等情況1/處缺會診記錄單3會診記錄單內容填寫缺陷1/處病程記錄中未反映會診意見及執(zhí)行情況1/處項目分值基本要求缺陷內容扣分標準備注3.及時記自動出院者無患者（家屬）簽字5錄病程，按時完成上級醫(yī)師查自動出院者無出院當天病程記錄2缺死亡削的搶救記錄單項否決病程記房意見及各種記錄。4.各類知搶救記錄內容有缺陷,未描述病情變化,搶救措施,參加人員職稱等（姓名除外）1/處50分情同意書及時正確填寫，履行有搶救醫(yī)囑無

7、相應的搶救記錄2錄缺（一周內）死亡病例討論記錄單項否決告知義務,保證患者死亡討論記錄內容有缺陷1/處或家屬自愿簽字支持新開展的手術及大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認單項否決缺手術記錄單項否決頁腳內容4住院患者非計劃再入院管理制度手術記錄缺術者本人簽字3手術記錄內容后缺陷1/處無水削小結記錄5中等以上手術無術前討論記錄（手術名稱參照相關文件）5缺手術者術前查看病人的病程記錄3缺術后當天病程記錄3無術后連續(xù)三天內上級醫(yī)師查房記錄3/項無手術知情同后書，麻醉知情同后書單項否決手術、麻醉知情同意書中無患者或醫(yī)師簽字單項否決缺麻醉記錄（指后麻醉科參與的麻醉記錄）單項否決無術前麻醉師查看病人記錄

8、（病程中另立題目“術前麻醉師看病人記錄”）5無術后麻醉師查看病人記錄（病程中另立題目“術后麻醉師看病人記錄”）5術前、術后麻醉隨訪記錄內容缺陷1/處麻醉記錄單書寫缺陷1/處特殊檢查，治療及病情變化的知情同意書（包括病危、病重、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療等）無患者或醫(yī)師簽字單項否決使用自費或貴重藥品、材料（包括醫(yī)用耗材設備、假體等）、檢查、治療等自費項目時的知情同意書，無患者簽字或醫(yī)師簽字單項否決手術、麻醉及其他各類知情同意書中家屬簽字時缺授權委托書（患者昏迷或患者為無民事行為能力或限制民事行為能力人時，應由患者的監(jiān)護人和法定代理人簽字）單項否決其他空項/漏項1/項其他書寫缺陷（比

9、照上述相應條目扣分）頁腳內容5住院患者非計劃再入院管理制度其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）目分值基本要求缺陷內容扣分標準備注出內容完整直實,缺出院（死亡）記錄單項否決產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印單項否決缺主要診療過程記錄內容5缺治療效果及病情轉歸、隨診內容5院記10分出院情況及用出院記錄中的診斷與首頁的診斷書寫不一致5錄藥具體詳細。出院記錄所訴內容和病歷不一致5缺出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑中藥物名稱、用法、用量等書寫/、具體，不清楚5其他空項/漏項2/項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）目分值基本要求缺陷內容扣分標準備注單項否決檢查合理及時，班任阮期問對診斷、冶療有事展價值日勺輔助檢食報告缺輸血前相關檢查結果，如乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗3輔申請單填寫準體、梅毒抗體、HIV助檢5分檢查報告單與醫(yī)囑或病情/、符合者3查確齊各類檢查檢驗報告單黏貼不規(guī)范1全，結果在檢查申請單填寫不規(guī)范2病程中后其他空項/漏項1/項頁腳內容6住院患者非計劃再入院管理制度記錄其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）寫本求5分士按格規(guī)簽本代情，書基規(guī)書病。嚴按定字絕簽況照寫本范寫歷小止確的修改病歷單項否決病歷中摹仿或替他人簽名單項否決計算機書寫病歷因拷貝行為導致的原則性錯誤單項否決缺整頁病歷記錄造成病余小完整單項否決整份病案用紙不規(guī)范，長短不齊，嚴重污跡、頁面破損、影響病歷整潔3入院記錄，病程記錄無上級醫(yī)師修