腦血栓形成課件

1、腦血栓形成腦梗死Cerebral infarction, CI第一頁，共八十頁。腦血栓形成 是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱。 由各種原因(yunyn)引起腦血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局限性腦組織缺血缺氧壞死&腦軟化。與中醫(yī)學(xué)的中風(fēng)類似，歸屬于中風(fēng)、類中風(fēng)范疇。 概念(ginin)腦梗死(CI) 包括(boku)腦血栓形成腔隙性梗死&腦栓塞等 約占全部腦卒中的80%第二頁，共八十頁。腦血栓形成X 腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚管腔狹窄閉塞&血栓形成 使腦局部(jb)血流減少&供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥

2、狀體征 腦血栓形成(xngchng)(cerebral thrombosis, CT) 腦梗死最常見(chn jin)的類型第三頁，共八十頁。腦血栓形成 頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)頸外動(dòng)脈分叉處 大腦前中動(dòng)脈起始段 椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部 椎動(dòng)脈進(jìn)入(jnr)顱內(nèi)段 基底動(dòng)脈起始段&分叉部西醫(yī)(xy)病因&發(fā)病機(jī)制高血壓病(o xu y bn)糖尿病&高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500m以上)常見部位1. 動(dòng)脈粥樣硬化第四頁，共八十頁。腦血栓形成 腦動(dòng)脈有豐富的側(cè)枝(czh)循環(huán)，官腔需狹窄80%以上才能影響腦血流量，因此動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓常常是在

3、動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)的血液成分或血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)缪赫吵矶仍龈?，休克，血壓過高或過低等情況時(shí)才發(fā)生。第五頁，共八十頁。腦血栓形成2、 動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌病毒(bngd)螺旋體感染等)、 藥源性(可卡因安非他明)u 罕見病因-腦淀粉(dinfn)樣血管病Moyamoya病 肌纖維發(fā)育不良夾層動(dòng)脈瘤等3、 少見病因-紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥 血栓栓塞性血小板減少性紫癜(z din) 彌漫性血管內(nèi)凝血鐮狀細(xì)胞貧血等第六頁，共八十頁。腦血栓形成X 腦血管痙攣X 來源不明的微栓子X 抗磷脂抗體綜合征X 蛋白C & 蛋白S異常(ychng)X 抗凝血酶缺乏X 高凝狀態(tài)等 第七頁，

4、共八十頁。腦血栓形成1. 病理(bngl) E 腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(xtng)約占4/5 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5病理(bngl)&病理(bngl)生理 閉塞血管有動(dòng)脈粥樣硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死區(qū)腦組織軟化壞死 伴腦水腫&毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死E 病變血管依次為- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A第八頁，共八十頁。腦血栓形成超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化,屬于可逆期。急性期(624h): 缺血腦組織蒼白輕度腫脹, 神經(jīng) 細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改

5、變壞死期(2448h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變, 中性(zhngxng)粒細(xì)胞淋巴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn), 腦組織水腫軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期(34w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶中風(fēng)囊腦缺血性病變病理(bngl)分期第九頁，共八十頁。腦血栓形成 腦組織對(duì)缺血缺氧損害極敏感 阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變 1min神經(jīng)元功能(gngnng)活動(dòng)停止 腦缺血5min腦梗死2. 病理(bngl)生理 v 神經(jīng)元缺血損傷具有(jyu)選擇性v 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失v 完全缺血神經(jīng)元膠質(zhì)C內(nèi)皮C均壞死 第十頁，共八十頁。腦血栓形

6、成存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)腦代謝(dixi)改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能X 中心壞死區(qū)-完全(wnqun)缺血腦細(xì)胞死亡X 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra)q 保護(hù)缺血半暗帶是急性(jxng)腦梗死的治療關(guān)鍵 急性腦梗死病灶第十一頁，共八十頁。腦血栓形成腦血流再通超過此時(shí)間(shjin)窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)2. 病理(bngl)生理 再灌注時(shí)間(shjin)窗(time window)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)第十二頁，共八十頁。腦血栓形成再灌注(gunzh

7、)損傷機(jī)制 自由基(free radical)“瀑布式”連鎖反應(yīng) 神經(jīng)細(xì)胞(shn jn x bo)內(nèi)鈣超載 興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療(zhlio)觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓第十三頁，共八十頁。腦血栓形成中醫(yī)(zhngy)病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)病以正虛為本，主要有肝腎(n shn)陰虛、氣血不足；邪實(shí)為標(biāo)，以風(fēng)、火痰、瘀為主。病位在腦，涉及肝、脾、腎。第十四頁，共八十頁。腦血栓形成常見(chn jin)的證型1、肝陽(n yn)偏亢，風(fēng)火上擾2、風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)3、痰熱腑實(shí)

8、，濁毒內(nèi)生4、氣虛血瘀，脈絡(luò)不暢第十五頁，共八十頁。腦血栓形成1. 依據(jù)癥狀(zhngzhung)體征演進(jìn)過程分為臨床(ln chun)表現(xiàn)缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀(zhngzhung)體征嚴(yán)重完全 進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時(shí)(220/120mmHg (&平均動(dòng)脈壓130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意識(shí)障礙&呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預(yù)防尿路感染&褥瘡第五十八頁，共八十頁。腦血栓形成發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次

9、/612h 速尿40mg, i.v注射(zhsh), 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日n 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈(jngmi)血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d第五十九頁，共八十頁。腦血栓形成發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)v 預(yù)防致死(zh s)性心律失常(室速室顫等)&猝死v 必要時(shí)給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療控制血糖(xutng)(69mmol/L) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 11.1mmol/L宜用胰島

10、素，低于2.8mmol/L補(bǔ)糖。及時(shí)控制癲癇發(fā)作X 處理卒中后抑郁&焦慮(jiol)障礙 第六十頁，共八十頁。腦血栓形成治療(zhlio)(2) 超早期(zoq)溶栓治療尿激酶(UK) 100150萬IU加入(jir)0.9%生理鹽水100ml 30分內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1) 靜脈溶栓療法第六十一頁，共八十頁。腦血栓形成重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量(jling)90mg 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注rt-PA-人類8號(hào)染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶催化纖(huxin)溶酶原纖溶酶,

11、溶解血栓纖維蛋白凝塊3h內(nèi)rt-PA i.v, 可降低腦梗死病殘率&死亡率第六十二頁，共八十頁。腦血栓形成用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥 UK & rt-PA溶栓必須在專科醫(yī)院進(jìn)行 用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛(tutng)嘔吐血壓急驟升高 應(yīng)立即停用, 并檢查CT第六十三頁，共八十頁。腦血栓形成n 溶栓適應(yīng)證年齡18-80歲無意識(shí)障礙，但椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成預(yù)后差，即使深昏迷也可考慮發(fā)病(f bng)3-6h內(nèi)治療前收縮壓180mmhg,舒張壓180/110mmHgCT發(fā)現(xiàn)出血腦水腫占位效應(yīng)腫瘤AVM血小板計(jì)數(shù)15s, APTT40s, INR1.4,

12、血糖低于2.7mmol/L癲癇發(fā)作及妊娠第六十五頁，共八十頁。腦血栓形成n 溶栓并發(fā)癥梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿(xujing)內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫溶栓再閉塞率高達(dá)10%20%, 機(jī)制不清 第六十六頁，共八十頁。腦血栓形成 DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓 尿激酶動(dòng)脈溶栓合用(hyng)小劑量肝素i.v滴注2) 動(dòng)脈(dngmi)溶栓療法第六十七頁，共八十頁。腦血栓形成 短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中溶栓后再閉塞 肝素低分子(fnz)肝素華法令等 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間&凝血酶原時(shí)間

13、 準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K硫酸魚精蛋白)(3) 抗凝治療(zhlio)第六十八頁，共八十頁。腦血栓形成n 降解血纖維蛋白原增強(qiáng)(zngqing)纖溶系統(tǒng)活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纖酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶(4) 降纖治療(zhlio)第六十九頁，共八十頁。腦血栓形成 急性腦梗死發(fā)病(f bng)48h內(nèi), Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)(5) 抗血小板治療(zhlio) 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopi

14、dogrel)第七十頁，共八十頁。腦血栓形成 自由基清除劑：V.EV.C依達(dá)拉奉(edaravone) 阿片(pin)受體阻斷劑: 納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(2h)頭部&全身亞低溫許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)(shyn)有效, 臨床療效不肯定(6) 腦保護(hù)(boh)治療第七十一頁，共八十頁。腦血栓形成v 擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用(byng) 缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流腦內(nèi)盜血(7) 其它(qt)藥物 中藥制劑(銀杏川芎嗪三七葛根丹參) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本(yngbn)臨床研究第七十二頁，共八十頁。腦血栓形成 幕上大面積腦梗死腦

15、水腫嚴(yán)重占位效應(yīng)(xioyng) &腦疝形成征象開顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù)(8) 外科(wik)治療第七十三頁，共八十頁。腦血栓形成 早期進(jìn)行(jnxng), 個(gè)體化原則 制定短期&長(zhǎng)期治療計(jì)劃 分階段因地制宜選擇治療方法 進(jìn)行針對(duì)性體能&技能訓(xùn)練(9) 康復(fù)(kngf)治療降低(jingd)致殘率, 增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會(huì) 第七十四頁，共八十頁。腦血栓形成（11） 盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素 (高血壓糖尿病心房纖顫頸動(dòng)脈狹窄等)X Aspirine 50100mg/d X 氯吡格雷 75mg/d 對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防(yfng)有

16、肯定效果(10) 高壓氧治療清除(qngch)氧自由基、增加供氧、抗腦水腫。第七十五頁，共八十頁。腦血栓形成n SU由多科醫(yī)師護(hù)士治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒 中急救治療護(hù)理&康復(fù)等為一體 使病人得到及時(shí)規(guī)范的診斷&治療 有效降低病死率和致殘率 改善預(yù)后提高生活質(zhì)量縮短(sudun)住院時(shí)間&減少花費(fèi) 有利于出院后管理和社區(qū)治療(11) 卒中單元(dnyun)(stroke unit, SU)大面積腦梗死小腦梗死椎基底動(dòng)脈主干梗死&病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入(jnr)SU治療 第七十六頁，共八十頁。腦血栓形成n SU由多科醫(yī)師(ysh)護(hù)士治療師參與, 經(jīng)專業(yè)

17、培訓(xùn)融卒 中急救治療護(hù)理&康復(fù)等為一體 使病人得到及時(shí)規(guī)范的診斷&治療 有效降低病死率和致殘率 改善預(yù)后提高生活質(zhì)量縮短住院時(shí)間&減少花費(fèi) 有利于出院后管理和社區(qū)治療(11) 卒中單元(dnyun)(stroke unit, SU)大面積腦梗死小腦梗死椎基底動(dòng)脈主干梗死&病情不穩(wěn)定(wndng)腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療 第七十七頁，共八十頁。腦血栓形成中醫(yī)(zhngy)治療肝陽暴亢風(fēng)火上擾證：平肝潛陽活血通絡(luò)，天麻鉤藤飲風(fēng)痰瘀血(y xu)，痹阻脈絡(luò)證：祛風(fēng)化痰通絡(luò)，真方白丸子加減痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證：通腑泄熱，化痰理氣，星婁承氣湯氣虛血溢證：益氣養(yǎng)血，化痰通

18、絡(luò)，補(bǔ)陽還五湯加減陰虛風(fēng)動(dòng)證：滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝息風(fēng)，鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪入中證：驅(qū)風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)血合營(yíng)，大秦艽湯痰熱內(nèi)閉清竅證：清熱化痰醒神開竅，至寶丹或安宮牛黃丸痰濕壅痹心神證：辛溫開竅，豁痰息風(fēng)，滌痰湯加減元?dú)鈹∶撔纳裆y證：益氣回陽救陰固脫，參附湯合參麥散第七十八頁，共八十頁。腦血栓形成預(yù) 后 腦梗死是常見腦梗死是常見(chn jin)的腦血管病，急性期死亡者為的腦血管病，急性期死亡者為5-15%，其中，其中1/3由腦部疾病引起，由腦部疾病引起，2/3由嚴(yán)重的肺部感染、臟器功能衰竭等并發(fā)癥引起。由嚴(yán)重的肺部感染、臟器功能衰竭等并發(fā)癥引起。伴有嚴(yán)重的意識(shí)障礙、腦干損傷者預(yù)后差。存活者致殘率較高，伴有嚴(yán)重的意識(shí)障礙、腦