心肌梗死早期心電圖表現(xiàn)與鑒別

1、 一一 、 缺血性缺血性T波改變波改變 二二 、 損傷性損傷性ST段改變段改變 三三 、 急性損傷性阻滯急性損傷性阻滯 四四 、 缺血性缺血性J波波一、缺血性一、缺血性T T波波1. 特點(diǎn)特點(diǎn) AMI最早出現(xiàn)的心電圖改變，可與胸痛同時出現(xiàn)可與胸痛同時出現(xiàn)，典型典型T波改變波改變或在胸痛持續(xù)幾分鐘或在胸痛持續(xù)幾分鐘到到幾小時后出幾小時后出現(xiàn)現(xiàn)。 典型者典型者 T 波波增高變尖增高變尖, 呈帳頂狀或尖峰狀呈帳頂狀或尖峰狀, 隨缺隨缺 血加重與抬高的血加重與抬高的 ST 段融合段融合, 形成不同形態(tài)的形成不同形態(tài)的 ST- T 改變改變; 部分患者部分患者 T 波僅有輕微形態(tài)和振幅變化波僅有輕微形態(tài)

2、和振幅變化; 也可出現(xiàn)也可出現(xiàn) T 波低平、波低平、倒置倒置。 T Tp-ep-e間期間期: :是指是指T T波頂峰至終末的間期波頂峰至終末的間期, ,是反映心室是反映心室跨壁復(fù)極離散度的量化指標(biāo)。急性心梗早期常增跨壁復(fù)極離散度的量化指標(biāo)。急性心梗早期常增大。大。典型典型T波改變波改變患者，男性，患者，男性， 64歲歲圖圖A：前壁心肌梗死超急性期：前壁心肌梗死超急性期 冠造示前降支閉塞冠造示前降支閉塞再通后記錄圖再通后記錄圖B：V2-V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段轉(zhuǎn)上斜型下降段轉(zhuǎn)上斜型下降0.10-0.25 mV，T波顯著下波顯著下降降,顯示陳舊性下壁心肌梗死波形顯示陳舊性下壁心肌梗死波形T波輕微改變波輕

3、微改變患者，女性，患者，女性，7070歲。歲。胸痛伴大汗淋漓胸痛伴大汗淋漓 5min5min入院。既往入院。既往有高血壓、冠心有高血壓、冠心病史。病史。圖圖A：起病起病 1.5h查心電圖查心電圖，cTnT陰性陰性。圖圖B：起?。浩鸩?7h查查心電圖，心電圖，cTnT3.44ng/mL ， 為廣泛前壁心肌為廣泛前壁心肌梗死。梗死。T波倒置波倒置患者，女性，患者，女性，65歲，夜間突發(fā)胸痛急診，原有高血壓和糖尿病史。圖為歲，夜間突發(fā)胸痛急診，原有高血壓和糖尿病史。圖為急診當(dāng)日心電圖。急診當(dāng)日心電圖?？梢姡嚎梢姡篤2V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，段壓低，T波倒置，其中波倒置，其中V2V5導(dǎo)聯(lián)為導(dǎo)聯(lián)為T波深

4、倒置。波深倒置。冠狀動脈造影：左前降支近段冠狀動脈造影：左前降支近段90%狹窄，中段狹窄，中段80%狹窄；左回旋支遠(yuǎn)段狹窄；左回旋支遠(yuǎn)段70%狹窄；右冠狀動脈近段狹窄；右冠狀動脈近段80%狹窄。狹窄。 2、細(xì)胞電生理機(jī)制、細(xì)胞電生理機(jī)制正常正常T波產(chǎn)生機(jī)制波產(chǎn)生機(jī)制：心室壁由三層電生理特性不同的細(xì)胞構(gòu)成：心外膜（Epi）、心內(nèi)膜（Endo）和中層（M細(xì)胞）。正常心室肌除極順序?yàn)閮?nèi)膜-中層-外膜,而復(fù)極順序?yàn)橥饽?內(nèi)膜-中層。中層-外膜間的電位差（VM-Epi）構(gòu)成正向T 波，內(nèi)膜-中層間的電位差（VEndo-M）構(gòu)成負(fù)向T 波，兩者的代數(shù)和決定T 波的方向、振幅和形態(tài)。一、缺血性一、缺血性T

5、T波波急性心肌梗死早期T波改變的機(jī)制ATP敏感性鉀通道電流(IK-ATP)是對缺血敏感的內(nèi)向整流鉀電流。 缺血ATPIK-ATP開放鉀外流復(fù)極速度動作電位鈣離子內(nèi)流 心外膜細(xì)胞IK-ATP通道的激活閾值低于M細(xì)胞及內(nèi)膜細(xì)胞,因而心外膜對ATP減少更敏感。因此急性AMI早期外膜的動作電位時程縮短比中層和心內(nèi)膜更明顯 V M-Epi間電位差（而V Endo-M變化不明顯），V M-Epi與V Endo-M代數(shù)和一、缺血性一、缺血性T T波波 3. 臨床意義臨床意義 T波高尖的改變有助于心梗超急性期的診斷，波高尖的改變有助于心梗超急性期的診斷，其出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)常與隨后出現(xiàn)病理性其出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)常與隨后出現(xiàn)病

6、理性Q波的導(dǎo)聯(lián)波的導(dǎo)聯(lián)一致，有助梗死定位和相關(guān)動脈分析。一致，有助梗死定位和相關(guān)動脈分析。 有時有時T波變尖，但振幅在正常范圍，有時波變尖，但振幅在正常范圍，有時T波波外形僅有輕微變化，但振幅增高，需與患者以外形僅有輕微變化，但振幅增高，需與患者以往的心電圖比較并進(jìn)行動態(tài)觀察，才能做出判往的心電圖比較并進(jìn)行動態(tài)觀察，才能做出判斷。斷。 Tp-e間期增大間期增大(唯一可反映唯一可反映TDR的的ECG指標(biāo)）：指標(biāo)）：對室性心律失常的發(fā)生有預(yù)測意義。對室性心律失常的發(fā)生有預(yù)測意義。鑒別診斷4. T波高聳的鑒別診斷波高聳的鑒別診斷急性心肌缺血急性心肌缺血（一過性改變）（一過性改變）高鉀血癥（帳篷狀高鉀

7、血癥（帳篷狀）急性心包炎急性心包炎（伴（伴ST凹面向上抬高）凹面向上抬高）急性心包積血（伴急性心包積血（伴ST段壓低）段壓低）腦血管意外（腦血管意外（T增高增寬，增高增寬，QT延長）延長）左室舒張期負(fù)荷過重左室舒張期負(fù)荷過重（伴左胸導(dǎo)聯(lián)（伴左胸導(dǎo)聯(lián)R波增高）波增高）早期復(fù)極綜合癥早期復(fù)極綜合癥（無動態(tài)變化，運(yùn)動可使其轉(zhuǎn)為正常）（無動態(tài)變化，運(yùn)動可使其轉(zhuǎn)為正常）左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯（僅見于（僅見于V1-V3導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)）迷走神經(jīng)張力增高（心率緩慢，迷走神經(jīng)張力增高（心率緩慢，ST抬高，抬高，T波寬大）波寬大）急性心肌缺血性高聳急性心肌缺血性高聳T T波波患者，男，患者，男，52歲，冠心歲，

8、冠心病。病。圖圖A為對照心電圖為對照心電圖圖圖B：心肌缺血：心肌缺血40S時心電圖，時心電圖，TV2-4高高聳。聳。圖圖C：癥狀緩解過程：癥狀緩解過程中，增高的中，增高的T波有所波有所下降。下降。圖圖D：癥狀緩解以后，：癥狀緩解以后，心電圖恢復(fù)。心電圖恢復(fù)。高鉀血癥高鉀血癥患者，男，患者，男，34歲，慢歲，慢性腎炎，腎功能性腎炎，腎功能衰竭，腎移植術(shù)衰竭，腎移植術(shù)后無尿。血鉀后無尿。血鉀5.9mmol/L。竇性心律，心率竇性心律，心率92bpm，RV5=3.1mV，TV2-V4高尖呈帳高尖呈帳篷狀。篷狀。急性心包炎急性心包炎患者，男性，患者，男性，3535歲，主訴胸痛伴氣促兩天，吸氣和臥位時明

9、顯，低熱。歲，主訴胸痛伴氣促兩天，吸氣和臥位時明顯，低熱。入院時心電圖：入院時心電圖：IIII、IIIIII、aVFaVF、V3-V6V3-V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T T波髙尖，波髙尖，STST段凹面向上抬高。段凹面向上抬高。左室舒張期負(fù)荷過重左室舒張期負(fù)荷過重患者，男性，患者，男性，37歲，主動脈歲，主動脈瓣關(guān)閉不全。瓣關(guān)閉不全。心電圖示：竇性心律，心電圖示：竇性心律，V4、V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R波異常增波異常增高，高，V4-V6 ST段抬高段抬高0.1-0.2mV,V3-V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波高尖。波高尖。早期復(fù)極綜合癥早期復(fù)極綜合癥圖中可見圖中可見V3-V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)出現(xiàn)J波和波和ST段凹面向上明顯抬高，段凹面

10、向上明顯抬高，T波波直立，直立， 下下壁導(dǎo)聯(lián)亦可見壁導(dǎo)聯(lián)亦可見ST-T改變改變左束支阻滯左束支阻滯患者，男性，患者，男性，47歲，冠心歲，冠心病。病。 心電圖示：竇性心律，心電圖示：竇性心律，PR間期間期0.17S，QRS時時限限0.17S，V1-V3呈呈QS型，型，QS異常增深，異常增深，、aVL呈頂部有切跡的呈頂部有切跡的R型，型，V6呈呈Rs型，型，VAT60ms。1. ST段改變的時間段改變的時間 常緊隨常緊隨T 波改變而出現(xiàn)波改變而出現(xiàn), 并隨缺血損傷的并隨缺血損傷的加重加重, 其形狀和振幅快速演進(jìn)。其形狀和振幅快速演進(jìn)。2、典型表現(xiàn)：、典型表現(xiàn)： 隨缺血損傷程度加重出現(xiàn)凹面隨缺血損

11、傷程度加重出現(xiàn)凹面 向上向上斜直形斜直形凸面向上凸面向上單單 相曲線樣抬高相曲線樣抬高（嚴(yán)重者可出現(xiàn)（嚴(yán)重者可出現(xiàn) 墓碑形、巨墓碑形、巨R形形 ）標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：V2、30.2mV(J點(diǎn)點(diǎn)) 其它其它0.1mV典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 凹面向上凹面向上 斜直形斜直形 凸面向上凸面向上 單相曲線樣單相曲線樣 嚴(yán)重者可出現(xiàn)嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑形、巨R形 ST段改變標(biāo)準(zhǔn)：（性別、年齡、導(dǎo)聯(lián)影響）段改變標(biāo)準(zhǔn)：（性別、年齡、導(dǎo)聯(lián)影響） 男男 女女 V2-3 0.2mv（40歲內(nèi)歲內(nèi)0.25mv) 0.15mv 其它其它 0.1mv 同同ST V3R-4R 0.05mv（30歲內(nèi)歲內(nèi)0.1mv) 0.05mv V7-9

12、0.05mv 0.05mv V2-3 0.05mv 0.05mv ST 其它其它 0.1mv 0.1mv凹面向上型凹面向上型ST 段抬高段抬高: 此型此型ST 段抬高的特異性不段抬高的特異性不高高,這種改變多見于這種改變多見于、avF 導(dǎo)聯(lián)。導(dǎo)聯(lián)?；颊吣行裕赝?小時入院冠脈造影示：右冠脈中段閉塞入院時心電圖示、avF 導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上型抬高。斜直型ST 段抬高:患者，男，45歲V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈斜直型抬高 ST 段斜直形升高是段斜直形升高是AMI 早期心電圖早期心電圖最重要表現(xiàn)最重要表現(xiàn),即面向即面向梗死導(dǎo)聯(lián)梗死導(dǎo)聯(lián)ST段段斜上型升高斜上型升高,與其相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)與其相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST 段

13、段呈反向改呈反向改變變。 出現(xiàn)時間：出現(xiàn)時間：ST 段傾斜型升高于發(fā)病段傾斜型升高于發(fā)病數(shù)分鐘數(shù)分鐘或或數(shù)小時內(nèi)數(shù)小時內(nèi)發(fā)生發(fā)生,一般平均為一般平均為2 h 內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)出現(xiàn)。凸面向上型（弓背向上）凸面向上型（弓背向上）ST段抬高段抬高患者男性，患者男性，58歲，持歲，持續(xù)劇烈胸續(xù)劇烈胸痛痛5h入院入院心電圖示：心電圖示：V1-V5導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)ST段呈段呈弓背向上弓背向上抬高抬高急性廣泛急性廣泛前壁心肌前壁心肌梗死梗死特點(diǎn)：特點(diǎn)：ST向上快速凸起與明顯增高的向上快速凸起與明顯增高的T波融合（可達(dá)波融合（可達(dá)8-16mm)；其前；其前R波短?。ǖ陀诓ǘ绦。ǖ陀赟T段、時間段、時間 上限可作為診斷依據(jù)。上

14、限可作為診斷依據(jù)。 是是AMI早期分型、指導(dǎo)治療的依據(jù)早期分型、指導(dǎo)治療的依據(jù)ST段抬高型段抬高型(再灌注治療再灌注治療)和非和非ST段抬高型。段抬高型。 是是AMI定位和相關(guān)動脈分析的依據(jù)定位和相關(guān)動脈分析的依據(jù)ST-T改變的鑒別診斷 三、急性損傷阻滯三、急性損傷阻滯 是AMI早期損傷心肌延遲除極的表現(xiàn) 特點(diǎn)：特點(diǎn)：R波升速緩慢（波升速緩慢（VAT0.45S) 振幅振幅 （損傷區(qū)延緩除極不損傷區(qū)延緩除極不再被對側(cè)心室肌除極向量抵消再被對側(cè)心室肌除極向量抵消) QRS時限輕增（時限輕增（0.10S） 伴伴ST段上斜型抬高和段上斜型抬高和T波高尖波高尖 僅一過性在壞死性僅一過性在壞死性Q波出現(xiàn)前

15、波出現(xiàn)前罕見：一過性罕見：一過性Q波波 患者女性患者女性,69歲歲,以陣以陣發(fā)性胸骨后緊縮感反發(fā)性胸骨后緊縮感反復(fù)發(fā)作復(fù)發(fā)作1個月個月,加重加重5 d入院。入院。圖圖A:入院時正常心電入院時正常心電圖，圖，QRS時限時限0.08S.圖圖B:發(fā)作時心電圖，發(fā)作時心電圖，V2V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段弓段弓背向上抬高背向上抬高015045mV,QRS時限增時限增寬為寬為0.10 s,V2、V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S波減小波減小, 呈呈M型型,V4V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R波降波降支出現(xiàn)粗鈍支出現(xiàn)粗鈍臨床意義臨床意義 此期臨床意義比較明顯此期臨床意義比較明顯,各種實(shí)驗(yàn)室輔助檢各種實(shí)驗(yàn)室輔助檢查及臨床特點(diǎn)查及臨床特點(diǎn),癥狀演變及疾病

16、轉(zhuǎn)歸癥狀演變及疾病轉(zhuǎn)歸提示提示:雖雖有嚴(yán)重的冠狀動脈供血不足有嚴(yán)重的冠狀動脈供血不足,但心肌仍處于但心肌仍處于可逆階段可逆階段,個體處于危險(xiǎn)的病理和亞健康狀個體處于危險(xiǎn)的病理和亞健康狀態(tài)態(tài), 此期心室肌仍存在不同的舒張期極化狀此期心室肌仍存在不同的舒張期極化狀態(tài)態(tài),心室自律性很高心室自律性很高,這可能是造成急性心肌這可能是造成急性心肌梗死早期死亡率高的原因梗死早期死亡率高的原因 四、缺血性四、缺血性J J波新認(rèn)識波新認(rèn)識 近年臨床觀察到：近年臨床觀察到：AMI早期、變異性心絞痛和早期、變異性心絞痛和PCI術(shù)中術(shù)中ECG記錄到與急性缺血有關(guān)的記錄到與急性缺血有關(guān)的J波（或原有波（或原有J波增大）

17、，稱為缺波增大），稱為缺血性血性J波，并認(rèn)為是波，并認(rèn)為是AMI早期有特殊意義的早期有特殊意義的ECG表現(xiàn)。表現(xiàn)。 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) ： 出現(xiàn)在急性缺血損傷區(qū)外膜面導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)在急性缺血損傷區(qū)外膜面導(dǎo)聯(lián) 常與常與ST抬高（或抬高（或T波改變）伴同波改變）伴同 偶為偶為AMI早期唯一早期唯一ECG表現(xiàn)表現(xiàn)冠脈痙攣冠脈痙攣缺血性缺血性J J波波 （T T波交替）波交替）室顫室顫19:12:07 T19:12:07 T波增高波增高19:13:06 J19:13:06 J波波 STST凹凹19:14:05 J19:14:05 J波波 STST凸凸TT交交19:14:13 19:14:13 室速室速19

18、:15:55 19:15:55 室顫室顫19:16:06 19:16:06 室顫終止室顫終止19:14:13 19:14:13 室速室速19:12:07 19:12:07 T T波增高波增高19:15:55 19:15:55 室顫室顫19:14:05 19:14:05 J J波波 STST凸凸TT交交19:13:06 19:13:06 J J波波 STST凹凹19:16:06 19:16:06 室顫終止室顫終止細(xì)胞電生理機(jī)制細(xì)胞電生理機(jī)制 J J波：是由心內(nèi)、外波：是由心內(nèi)、外膜心肌細(xì)胞復(fù)極膜心肌細(xì)胞復(fù)極1 1期期和和2 2期早期的電位差期早期的電位差所致所致 ，其形成的離，其形成的離子基礎(chǔ)是子基礎(chǔ)是( (外膜外膜瞬時瞬時外向鉀電流外向鉀電流)Ito)Ito電流電流 心肌缺血心肌缺血心外心外膜膜ItoIto心外膜心外膜1 1期期切跡加深（與內(nèi)膜電切跡加深（與內(nèi)膜電位差位差）缺血性缺血性J J波。波。 臨床意義：臨床意義： 1 1. .缺血性缺血性J J波是猝死波是猝死高危高危的預(yù)警指標(biāo)。的預(yù)警指標(biāo)。 2.2.缺血性缺血性J J波伴波伴STST段抬高是猝死段抬高是猝死更為高危更為高危的預(yù)警指標(biāo)的預(yù)警指標(biāo)3.3.缺血性缺血性J J波