冠心病的護(hù)理查房心內(nèi)}

1、.冠心病的護(hù)理查房冠心病的護(hù)理查房 曉黎曉黎. 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介u患者張君于患者張君于2013-10-052013-10-05入院，男性，入院，男性，5656歲，歲， 漢漢族，已婚，族，已婚，T36.5,P70T36.5,P70次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP160/100mmHgBP160/100mmHg。u主訴：胸痛主訴：胸痛3 3小時(shí)而收入院，診斷為小時(shí)而收入院，診斷為CHD,CHD,心絞痛。心絞痛。u既往史：否認(rèn)既往史。既往史：否認(rèn)既往史。u個(gè)人史：生于原籍，長(zhǎng)居天津，無(wú)吸煙飲酒嗜好。個(gè)人史：生于原籍，長(zhǎng)居天津，無(wú)吸煙飲酒嗜好。u婚育史：已婚，婚育史：已婚，3030

2、歲結(jié)婚，有歲結(jié)婚，有1 1女。女。u家族史：否認(rèn)家族史。家族史：否認(rèn)家族史。.u 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者5 5年前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸悶、氣促，年前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸悶、氣促，伴大汗漓淋，乏力，呼吸困難，急行醫(yī)院行介入檢伴大汗漓淋，乏力，呼吸困難，急行醫(yī)院行介入檢查，告知有心臟血管堵塞，未行支架，以后在活動(dòng)查，告知有心臟血管堵塞，未行支架，以后在活動(dòng)量大時(shí)會(huì)胸痛，休息后會(huì)緩解。入院前因胸痛量大時(shí)會(huì)胸痛，休息后會(huì)緩解。入院前因胸痛3 3小小時(shí)，呼吸困難，伴大汗淋漓，咳嗽。來(lái)我院急診，時(shí)，呼吸困難，伴大汗淋漓，咳嗽。來(lái)我院急診，對(duì)癥治療后緩解，為求進(jìn)一步治療，門診擬對(duì)癥治療后緩解，為求進(jìn)一步治療，門診

3、擬“CHDCHD，心絞痛心絞痛”收住。收住。u 心理社會(huì)評(píng)估：病人受疾病的影響，心理緊張，心理社會(huì)評(píng)估：病人受疾病的影響，心理緊張，對(duì)疾病的預(yù)后有顧慮。對(duì)疾病的預(yù)后有顧慮。.u 入院查體：患者中年男性，一般情況良好，營(yíng)入院查體：患者中年男性，一般情況良好，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神志清，精神可，安靜貌，養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神志清，精神可，安靜貌，主動(dòng)體位，查體較合作。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音主動(dòng)體位，查體較合作。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，雙下肺有濕啰音。皮膚鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺清，雙下肺有濕啰音。皮膚鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)軟，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)和壓痛，心律無(wú)腫大，質(zhì)軟，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)和壓痛，心律齊，腹

4、平軟，肝脾未及，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢齊，腹平軟，肝脾未及，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存。無(wú)浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存。u 家庭、社會(huì)能夠給予經(jīng)濟(jì)支持。家庭、社會(huì)能夠給予經(jīng)濟(jì)支持。u 患者對(duì)醫(yī)院的環(huán)境基本適應(yīng)。患者對(duì)醫(yī)院的環(huán)境基本適應(yīng)。. 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)u 藥物治療藥物治療 治療適合于有自覺(jué)癥狀，但病變較輕不需要藥治療適合于有自覺(jué)癥狀，但病變較輕不需要藥物行內(nèi)科或外科治療；病變很重，冠狀動(dòng)脈血管極物行內(nèi)科或外科治療；病變很重，冠狀動(dòng)脈血管極細(xì)不適合內(nèi)科介入或外科手術(shù)以及合并全身其他臟細(xì)不適合內(nèi)科介入或外科手術(shù)以及合并全身其他臟器功能嚴(yán)重障礙，不能耐受介入或手術(shù)治療的患者。器功能嚴(yán)重

5、障礙，不能耐受介入或手術(shù)治療的患者。 常用藥物包括：硝酸酯類藥物（硝酸甘油、消心常用藥物包括：硝酸酯類藥物（硝酸甘油、消心痛、長(zhǎng)效異樂(lè)定等），鈣拮抗劑（心痛定、異搏定痛、長(zhǎng)效異樂(lè)定等），鈣拮抗劑（心痛定、異搏定等），等），-受體阻滯劑（氨酰心安、倍他樂(lè)克等），受體阻滯劑（氨酰心安、倍他樂(lè)克等），抗血小板藥物（阿司匹林、潘生丁等）。抗血小板藥物（阿司匹林、潘生丁等）。.u 內(nèi)科介入治療 近年來(lái)內(nèi)科介入治療在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，內(nèi)科近年來(lái)內(nèi)科介入治療在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，內(nèi)科介入治療因創(chuàng)傷小、介入治療因創(chuàng)傷小、.恢復(fù)快被更多的冠心病患者所接受。尤其是近年恢復(fù)快被更多的冠心病患者所接受。尤其是近年來(lái)

6、藥物涂層支架的應(yīng)用，明顯減少了介入治療后來(lái)藥物涂層支架的應(yīng)用，明顯減少了介入治療后再狹窄的發(fā)生率，大大提高了介入治療的遠(yuǎn)期療再狹窄的發(fā)生率，大大提高了介入治療的遠(yuǎn)期療效。效。 本病例中患者即接受了介入治療。本病例中患者即接受了介入治療。u 外科冠狀動(dòng)脈搭橋外科冠狀動(dòng)脈搭橋冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)適合于絕大多數(shù)冠心病患者，特冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)適合于絕大多數(shù)冠心病患者，特別是不穩(wěn)定性心絞痛及經(jīng)系統(tǒng)藥物治療無(wú)效的病人。別是不穩(wěn)定性心絞痛及經(jīng)系統(tǒng)藥物治療無(wú)效的病人。. 特殊檢查特殊檢查u 無(wú)創(chuàng)性檢查無(wú)創(chuàng)性檢查 冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查。冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查。u 心電圖檢查心電圖檢查 u 血脂

7、四項(xiàng)血脂四項(xiàng)血脂濃度與心腦血管疾病關(guān)系密切，此項(xiàng)檢查有血脂濃度與心腦血管疾病關(guān)系密切，此項(xiàng)檢查有助于診斷動(dòng)脈硬化癥，冠心病及腎病綜合癥的診助于診斷動(dòng)脈硬化癥，冠心病及腎病綜合癥的診斷。斷。.u 心肌酶四項(xiàng)心肌酶四項(xiàng) 是心臟受影響的靈敏指標(biāo)，也是心腦病，急性心是心臟受影響的靈敏指標(biāo)，也是心腦病，急性心肌梗塞，病毒性心肌炎早期診斷敏感指標(biāo)。肌梗塞，病毒性心肌炎早期診斷敏感指標(biāo)。u 心臟彩超心臟彩超 檢查是否有高血壓性、動(dòng)脈硬化性、風(fēng)濕性、先檢查是否有高血壓性、動(dòng)脈硬化性、風(fēng)濕性、先天性等心臟病變及心肌病天性等心臟病變及心肌病。. 主要護(hù)理問(wèn)題主要護(hù)理問(wèn)題u疼痛疼痛 與心肌缺血，缺氧有關(guān)與心肌缺血，

8、缺氧有關(guān)u心輸出量減少心輸出量減少 與血管管路狹窄有關(guān)與血管管路狹窄有關(guān)u活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與心絞痛影響活動(dòng)有關(guān)與心絞痛影響活動(dòng)有關(guān)u潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心肌梗死、猝死心肌梗死、猝死u潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 起搏器綜合癥起搏器綜合癥. 護(hù)理措施護(hù)理措施u 休息與活動(dòng)：胸痛時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息，休息與活動(dòng)：胸痛時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息，密切觀察。密切觀察。u 吸氧，低到中流量。吸氧，低到中流量。u 評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻繁時(shí)予心電監(jiān)護(hù)，疼痛發(fā)作時(shí)的心電圖，嚴(yán)發(fā)作頻繁時(shí)予心電監(jiān)護(hù)，疼痛發(fā)作時(shí)的心電圖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，血壓

9、變化，觀察患者有無(wú)面色蒼白，密監(jiān)測(cè)心率，血壓變化，觀察患者有無(wú)面色蒼白，大汗，惡心嘔吐等。大汗，惡心嘔吐等。u 減少或避免誘因：避免過(guò)勞，情緒激動(dòng)，寒冷刺減少或避免誘因：避免過(guò)勞，情緒激動(dòng)，寒冷刺激，保持大小便通暢，心境平和。激，保持大小便通暢，心境平和。u 心理護(hù)理：安慰患者，解除緊張，不安的情緒。心理護(hù)理：安慰患者，解除緊張，不安的情緒。.u 監(jiān)測(cè)血壓及脈搏，心率，尿量，尿比重等。監(jiān)測(cè)血壓及脈搏，心率，尿量，尿比重等。u 心理護(hù)理：安慰患者，解除緊張不安的情緒。心理護(hù)理：安慰患者，解除緊張不安的情緒。u 遵醫(yī)囑補(bǔ)液，同時(shí)控制輸液量。遵醫(yī)囑補(bǔ)液，同時(shí)控制輸液量。.u 患者根據(jù)活動(dòng)能力制定合理

10、的活動(dòng)計(jì)劃。穩(wěn)定期，患者根據(jù)活動(dòng)能力制定合理的活動(dòng)計(jì)劃。穩(wěn)定期，鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉，最鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉，最大活動(dòng)量以不誘發(fā)疼痛為主；急性期，臥床休息，大活動(dòng)量以不誘發(fā)疼痛為主；急性期，臥床休息，減少耗氧量。減少耗氧量。u 建立良好的飲食休息習(xí)慣，低鹽低脂，少量多餐，建立良好的飲食休息習(xí)慣，低鹽低脂，少量多餐，戒煙戒酒，勞逸結(jié)合，減少心臟負(fù)擔(dān)。戒煙戒酒，勞逸結(jié)合，減少心臟負(fù)擔(dān)。.u 評(píng)估危險(xiǎn)因素：評(píng)估有無(wú)心率失常，電解質(zhì)紊亂，評(píng)估危險(xiǎn)因素：評(píng)估有無(wú)心率失常，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等。酸堿平衡失調(diào)等。u 心電監(jiān)護(hù)：對(duì)嚴(yán)重心率失常，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。心電

11、監(jiān)護(hù)：對(duì)嚴(yán)重心率失常，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。u 識(shí)別心肌梗死的癥狀。識(shí)別心肌梗死的癥狀。u 配合搶救：建立靜脈通道，備好抗心律失常藥及配合搶救：建立靜脈通道，備好抗心律失常藥及其他搶救藥品，除顫儀，臨時(shí)起搏器等。其他搶救藥品，除顫儀，臨時(shí)起搏器等。.u 告知患者起搏器植入術(shù)后的注意事項(xiàng)。告知患者起搏器植入術(shù)后的注意事項(xiàng)。u 起搏器受到干擾而出現(xiàn)心悸，頭暈，乏力、甚至起搏器受到干擾而出現(xiàn)心悸，頭暈，乏力、甚至?xí)炟实劝Y狀。脫離干擾后，癥狀仍然存在，則及時(shí)暈厥等癥狀。脫離干擾后，癥狀仍然存在，則及時(shí)就醫(yī)。就醫(yī)。. 冠心病的概念冠心病的概念u 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病(coronar

12、yatherosclerotic (coronaryatherosclerotic heart disease)heart disease)簡(jiǎn)稱冠心病，簡(jiǎn)稱冠心病，指由于脂質(zhì)代謝不正常，血指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變粥樣硬化病變。這些斑塊漸。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使?jié)u增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。產(chǎn)生心絞痛。. 冠心病的病生理冠心病的病

13、生理u 冠心病多數(shù)是動(dòng)脈器質(zhì)冠心病多數(shù)是動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起的性狹窄或阻塞引起的, ,全全稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。冠狀動(dòng)脈狹窄多由臟病。冠狀動(dòng)脈狹窄多由于脂肪物質(zhì)沿血管內(nèi)壁堆于脂肪物質(zhì)沿血管內(nèi)壁堆積所致積所致, ,這一過(guò)程稱為動(dòng)這一過(guò)程稱為動(dòng)脈硬化。動(dòng)脈硬化發(fā)展到脈硬化。動(dòng)脈硬化發(fā)展到一定程度一定程度, ,狹窄逐漸加重，狹窄逐漸加重，心臟得不到足夠的氧氣供心臟得不到足夠的氧氣供給，就會(huì)發(fā)生胸部不適，給，就會(huì)發(fā)生胸部不適，即心絞痛。即心絞痛。.u 當(dāng)冠狀動(dòng)脈完全阻塞，該部分心肌因?yàn)闆](méi)有血當(dāng)冠狀動(dòng)脈完全阻塞，該部分心肌因?yàn)闆](méi)有血液供氧而壞死，就是心肌梗塞。心肌梗塞是指

14、在液供氧而壞死，就是心肌梗塞。心肌梗塞是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈的血流中斷，冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈的血流中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。心肌梗塞是冠心病的一導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。心肌梗塞是冠心病的一種表現(xiàn)，它胸痛癥狀持久而嚴(yán)重。種表現(xiàn)，它胸痛癥狀持久而嚴(yán)重。.u 粥樣硬化可累及四支中的一、二或三支，亦可四粥樣硬化可累及四支中的一、二或三支，亦可四支冠狀動(dòng)脈伴隨受累。其中支冠狀動(dòng)脈伴隨受累。其中以左前降支受累為多見(jiàn)，以左前降支受累為多見(jiàn)，病變也重，然后依次為右冠狀動(dòng)脈，左回旋支和左病變也重，然后依次

15、為右冠狀動(dòng)脈，左回旋支和左冠狀動(dòng)脈主干。冠狀動(dòng)脈主干。病變?cè)谘芙溯^遠(yuǎn)端得，主支病病變?cè)谘芙溯^遠(yuǎn)端得，主支病變較邊沿分支重。粥樣斑塊多分布在血管分支的開變較邊沿分支重。粥樣斑塊多分布在血管分支的開口處，且常偏于血管的一側(cè)，呈新月形，其足以逐口處，且常偏于血管的一側(cè)，呈新月形，其足以逐漸導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞的病理解變化已在漸導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞的病理解變化已在 動(dòng)脈粥動(dòng)脈粥樣硬化樣硬化 中闡述。中闡述。. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u 好發(fā)群體好發(fā)群體4545歲以上的男性，歲以上的男性，5555歲以上或者絕經(jīng)后的女性。歲以上或者絕經(jīng)后的女性。父兄在父兄在5555歲以前，母親歲以前，母親/ /姐妹在姐妹在

16、6565歲前死于心臟??；歲前死于心臟病；低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇LDL-CLDL-C過(guò)高過(guò)高, ,高密度脂蛋白膽高密度脂蛋白膽固醇固醇HDL-CHDL-C過(guò)低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、過(guò)低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風(fēng)、不運(yùn)動(dòng)等情況的人群。超重、肥胖、痛風(fēng)、不運(yùn)動(dòng)等情況的人群。.u 疾病癥狀疾病癥狀臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。⑩佬臀鍌€(gè)類型。其中最竭型（缺血性心肌?。⑩佬臀鍌€(gè)類型。其中最常見(jiàn)的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩常見(jiàn)的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類

17、型。種類型。. 心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：所起的癥候群：v 胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)一般疼痛持續(xù)1-51-5分鐘，偶有長(zhǎng)達(dá)分鐘，偶有長(zhǎng)達(dá)1515分鐘，可自行分鐘，可自行緩解；緩解；v 疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無(wú)名疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無(wú)名指；指；v 疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動(dòng)增加、過(guò)度疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動(dòng)增加、過(guò)度的精神刺激和受寒）時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝的精神刺激和受寒）時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)

18、分鐘后即可消失；酸甘油數(shù)分鐘后即可消失；v 疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。. 心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ)，也有無(wú)心絞痛史而突發(fā)發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ)，也有無(wú)心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例（此種情況最危險(xiǎn)，常因沒(méi)有防備心肌梗塞的病例（此種情況最危險(xiǎn)，常因沒(méi)有防備而造成猝死）。而造成猝死）。 心肌梗塞的表現(xiàn)為：心肌梗塞的表現(xiàn)為：v 突發(fā)時(shí)胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他突發(fā)時(shí)胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝處放射，且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解；酸甘油不能緩解；v 呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微；呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微；v 皮膚濕冷、灰白、重病病容；皮膚濕冷、灰白、重病病容；v 大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。大約十分之一的病人的唯一表