呼吸困難的診斷、鑒別診斷彭文鴻ppt課件

1、 患者自覺空氣不足、呼吸費力患者自覺空氣不足、呼吸費力 呼吸運動用力呼吸運動用力 鼻翼扇動，鼻翼扇動， 張口呼吸張口呼吸 端坐呼吸端坐呼吸 紫紺紫紺 輔助呼吸肌參加活動輔助呼吸肌參加活動 呼吸頻率、深度、節(jié)率改變呼吸頻率、深度、節(jié)率改變 肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 心源性呼吸困難心源性呼吸困難 中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難 神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難 血液性呼吸困難血液性呼吸困難 疾病分類疾病分類 常見疾病常見疾病肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 氣道阻塞氣道阻塞支氣管哮喘、支氣管哮喘、COPDCOPD及喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或及喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄

2、或阻塞異物所致狹窄或阻塞 肺疾病肺疾病大葉性或支氣管肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺水腫、彌漫性間質性纖維化、肺不張、細支氣管肺泡癌等 胸廓及縱隔疾病胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤 神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病脊髓灰質炎病變累及頸髓、重癥肌無力累及呼吸肌、藥物脊髓灰質炎病變累及頸髓、重癥肌無力累及呼吸肌、藥物（肌松劑）導致呼吸機麻痹等（肌松劑）導致呼吸機麻痹等 膈運動障礙膈運動障礙膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴張、妊娠末期等膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴張、妊娠末期等心源性呼吸困難心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄

3、性心包炎、急性冠脈綜合征、急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟病心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥、一氧化碳、有機磷殺蟲藥、嗎糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥、一氧化碳、有機磷殺蟲藥、嗎啡類藥物中毒等啡類藥物中毒等血液性呼吸困難血液性呼吸困難重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷、腦炎及腦膜炎等，嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷、腦炎及腦膜炎等，癔癥癔癥主觀上主觀上

4、客觀上客觀上感到空氣不足感到空氣不足 呼吸費力呼吸費力表現(xiàn)呼吸費力表現(xiàn)呼吸費力重者鼻翼煽動，張口聳肩重者鼻翼煽動，張口聳肩紫紺紫紺端坐呼吸端坐呼吸輔助呼吸肌參與活動輔助呼吸肌參與活動呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變呼吸困難呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾病導致通氣、換氣功能障礙呼吸系統(tǒng)疾病導致通氣、換氣功能障礙缺缺O(jiān)2O2和或和或CO2CO2類型類型 時像時像 特點特點 病因病因 吸氣性吸氣性 吸氣吸氣 吸氣費力，時間延長吸氣費力，時間延長 上上氣道梗阻氣道梗阻 呈三凹征呈三凹征 干咳、高調吸氣性喉鳴干咳、高調吸氣性喉鳴呼氣性呼氣性 呼氣呼氣 呼氣費力，時間延長呼氣費力，時間延長 下呼吸

5、道阻塞下呼吸道阻塞 哮鳴音哮鳴音 肺泡彈性減弱肺泡彈性減弱 混合性混合性 吸氣與呼氣吸氣與呼氣 呼吸頻率增快、變淺呼吸頻率增快、變淺 換氣功能障礙換氣功能障礙 病理性呼吸音病理性呼吸音機制：機制： 呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導致缺氧、二氧化碳潴留。障礙，導致缺氧、二氧化碳潴留。 分類：分類： 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難混合性呼吸困難 緣由：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。緣由：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。 特點：吸氣費力，吸氣時間延長，伴有干特點：吸氣費力，吸氣時間延長，伴有干咳及高調吸氣性喉鳴?？?/p>

6、及高調吸氣性喉鳴。 重者吸氣時重者吸氣時 胸骨上窩、鎖骨上窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征三凹征” ” 。 常見疾病：常見疾?。?喉部疾病：如喉水腫、喉痙喉部疾病：如喉水腫、喉痙攣、喉癌、會厭炎攣、喉癌、會厭炎 氣管疾病：如氣氣管疾?。喝鐨?管腫管腫瘤、氣管異物或氣管受壓瘤、氣管異物或氣管受壓 緣由：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞。緣由：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞。 特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常有哮鳴特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常有哮鳴音。音。 常見疾?。褐夤芟?、常見疾病：支氣管哮喘、 喘息型慢支、慢性阻塞喘息型慢支、慢性阻塞 性肺氣腫性肺氣腫

7、 緣由：肺部廣泛病變，呼吸面積減少，換氣緣由：肺部廣泛病變，呼吸面積減少，換氣功能障礙。功能障礙。 特點：吸氣與呼氣均費力，呼吸淺快，常特點：吸氣與呼氣均費力，呼吸淺快，常 伴伴呼吸音異常，可有病理性呼吸音。呼吸音異常，可有病理性呼吸音。 常見疾?。褐匕Y肺炎、重癥肺結核、彌漫性常見疾?。褐匕Y肺炎、重癥肺結核、彌漫性肺間質纖維化、大量胸腔積液、氣胸。肺間質纖維化、大量胸腔積液、氣胸。 見于炎癥、腫瘤、見于炎癥、腫瘤、異物等原因引起的異物等原因引起的喉、氣管、大支氣喉、氣管、大支氣管的狹窄和梗阻管的狹窄和梗阻吸氣性呼吸困難v特點：吸氣相困難特點：吸氣相困難v典型：三凹征典型：三凹征vthree d

8、epression sign胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙 小支氣管狹窄阻塞和肺泡彈性減弱 常見于哮喘、慢支、阻塞性肺氣腫 特點：呼氣相困難，常伴哮鳴音 特點：吸氣與呼氣均感費力特點：吸氣與呼氣均感費力 緣由：廣泛性肺部病變緣由：廣泛性肺部病變 常見于：嚴重的肺炎、肺結核、肺栓塞、常見于：嚴重的肺炎、肺結核、肺栓塞、大量胸水或氣胸等大量胸水或氣胸等 Hallmark symptom - Dyspnea Chronic productive cough Minor hemoptysis pink puffer blue bloater 男性，55歲，腹部手術一周后 突發(fā)氣促一天，咳、痰血，不燒 半臥位，

9、雙肺未及羅音，下肢輕度水腫 胸片：右肋膈角變鈍、余未見異常；SpO2下降 下床活動后出現(xiàn) P2A2，劍突下心臟搏動增強 血氣：I型呼衰 EKG：肺性P波 B超：右心大，肺動脈增寬 PTE常為常為DVT的并發(fā)癥，的并發(fā)癥， DVT是是PTE發(fā)生的主發(fā)生的主要標識，二者是同一疾病的不同階段。要標識，二者是同一疾病的不同階段。氣體氣體 脂肪脂肪 羊水羊水 腫瘤腫瘤 蟲卵蟲卵肺栓塞肺栓塞肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥DVT99901 原發(fā)性 存在和凝血系統(tǒng)相關并影響血栓形成的多種遺傳性易患因素，以高凝狀態(tài)為主要特點。 繼發(fā)性 創(chuàng)傷骨折 外科手術 腦卒中(30-60%) 各種原因的長期臥床 中心靜脈插管 慢性

10、靜脈功能不全 惡性腫瘤腫瘤靜脈內化療口服避孕藥、雌激素吸煙、肥胖急性心肌梗死 血流阻塞直接引起的臨床表現(xiàn) 呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽 呼吸急促、細濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征 右心負荷增加引起的臨床表現(xiàn) 心悸、暈厥 肺動脈高壓的體征、血壓變化、休克 下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn) 患肢疼痛、壓痛 患肢周徑健肢1cm、淺靜脈擴張、患肢壓痛 根據(jù)臨床情況疑診PTE 結合危險因素、臨床表現(xiàn) 心電圖、胸片、動脈血氣分析 D-Dimer(ELISA法)：為陰性排除指標 超聲檢查：心臟、下肢 對疑診病例進一步檢查以確診PTE CTPA 、 MRPA 、 PAA PTEDVT的尋因 B超、CTV、MRV、肢體阻

11、抗容積圖IPG）、核素靜脈造影、X線靜脈造影動脈血氣分析出現(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血癥血氣完全正常也不能排除肺栓塞 DDimer敏感性92100，特異性40 43左右若D -Dimer 15mm ) 肺門動脈截斷現(xiàn)象 患側橫膈抬高 少至中量胸腔積液征 肺動脈高壓征，右心房、右心室增大 多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性 提供疑似 PTE線索和除外其他疾病 直接征象 血管腔充盈缺損中心型或環(huán)形、半月形、附壁） 間接征象 肺動脈擴張，肺動脈高壓 “馬賽克征 肺出血，肺梗死及繼發(fā)的肺炎；伴發(fā)的胸腔積液。 右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴張 CTPA對肺段以上PTE診斷有重要價值，對亞段PTE的診斷價值有限。 但S

12、CTA檢查陰性，不治療是安全的 (1% ) 能同時顯示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以觀察血管壁有助于肺血管病鑒別診斷及胸肺疾病鑒別診斷。 敏感性：9097 特異性：9098 定位診斷準確率94來源：阜外醫(yī)院“馬賽克征 一般處理：類似心梗 吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護、鎮(zhèn)痛、對癥等 PTE特殊處理抗凝介入溶栓手術 原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治療的基礎 適應證 幾乎所有PTE和 DVT 禁忌證 活動性內臟出血、出血傾向、嚴重高血壓、肝腎功能不全、近期手術史 急性PTE的抗凝方案 靜脈泵入普通肝素+口服華法令 皮下注射低分子肝素+口服華法令 一直使用皮下注射低分子肝素 使用原則 為

13、達到個體化原則需監(jiān)測血小板以及 APTT低分子肝素和PT華法令） 抗凝藥物 普通肝素 首劑 80IU/Kg, iv. 2 4 h 后再以1 8IU/Kg / h iv drip. 連續(xù)8 10 天. 監(jiān)測 APTT 為對照組的 1.5-2.5 倍. LMWH (速壁林) 5天 50 59kg 0.5ml H 60 69kg 0.6ml H 70 79kg 0.7ml H 80 89kg 0.8ml H 華法林 首劑 15mg 次日 5 10 mg. 維持量 3.5 5 mg.3 6 個月, 監(jiān)測 PT(1.5-2.5)或INR(2-3)胸骨上窩胸骨上窩鎖鎖 骨上窩骨上窩肋間隙肋間隙 右心房與上

14、腔靜脈壓力感受器受刺激右心房與上腔靜脈壓力感受器受刺激反射性地興奮呼吸中樞反射性地興奮呼吸中樞 血氧含量減少血氧含量減少酸性代謝產(chǎn)物增多酸性代謝產(chǎn)物增多 淤血性肝腫大、胸水和腹水淤血性肝腫大、胸水和腹水呼吸運動受限呼吸運動受限1.1.活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難2.2.仰臥時加重，坐位時減輕回心血量仰臥時加重，坐位時減輕回心血量 膈肌位置膈肌位置） 強迫體位端坐呼吸強迫體位端坐呼吸3.3.夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥

15、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰 1. 1.睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力減低；收縮力減低； 2. 2.仰臥位肺活量減少，靜脈回心血量仰臥位肺活量減少，靜脈回心血量 增多，肺淤血加重；增多，肺淤血加重； 左心衰竭 右心衰竭緣由 肺瘀血,肺泡彈性 體循環(huán)瘀血機制 肺瘀血,氣體彌散功能 上腔V、右房壓力 肺泡張力迷走N 血氧酸性產(chǎn)物 肺泡彈性：VC 肝大、胸腹水：膈運動 肺循環(huán)壓力：呼中特點 活動后加重 活動后加重 端坐呼吸體位） 能平臥 夜間陣發(fā)性呼吸困難 持續(xù)時間長、感染時加重 強心、利尿、擴血

16、管有效見于 高心、冠心、風心、心肌病 肺心病 、心包炎 心源性呼吸困難 肺源性呼吸困難 病因 左心衰竭 呼吸系統(tǒng)疾病 臨床表現(xiàn) 勞力性呼吸困難 吸氣性：“三凹征” 端坐呼吸 呼氣性：呼氣費力、延伸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 混合性：吸氣.呼氣均費力 （咯粉紅色泡沫痰） 伴呼吸頻率加快 支氣管哮喘心源性哮喘病史過敏、家族史心臟病呼吸困難多呼氣性夜間陣發(fā)、混合性咳痰可有可有粉紅色泡沫樣羅音哮鳴音濕性羅音為主心臟病體征無有X線過度充氣心臟擴大、肺淤血治療反應解痙平喘強心、利尿、擴管左右心衰所致左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機制左心衰竭呼吸困難機制 肺淤血：肺淤血： 氣體彌散功能氣體彌散功能肺泡張力肺泡張力：

17、刺激牽張感受器反射性興奮呼吸中樞：刺激牽張感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性肺泡彈性：肺泡擴張、收縮能力：肺泡擴張、收縮能力肺活量肺活量肺循環(huán)壓力肺循環(huán)壓力： 反射性刺激呼吸中樞反射性刺激呼吸中樞 活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解 仰臥時加重，坐位時減輕回心血量仰臥時加重，坐位時減輕回心血量 膈肌位置膈肌位置） 強迫體位端坐呼強迫體位端坐呼吸）吸） 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 肺淤血加重肺淤血加重冠狀冠狀A A收縮收縮心功能心功能心肌供血心肌供血 夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重

18、癥伴有氣喘、發(fā)起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰紺、吐粉紅色泡沫痰 機制：機制：1. 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)2. 2. 回心血量回心血量體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 右心房與上腔右心房與上腔V V壓壓 刺激壓力感受器刺激壓力感受器 反射性興奮呼吸中樞反射性興奮呼吸中樞血氧含量血氧含量,酸性產(chǎn)物堆積酸性產(chǎn)物堆積 刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸運動受限呼吸運動受限 常見于：慢性肺心病、風濕性心臟病常見于：慢性肺心病、風濕性心臟?。?K u s s m a u lK u s s m a u l 呼 吸 ）呼 吸 ） 機制機制: : 血中酸性代謝

19、產(chǎn)物血中酸性代謝產(chǎn)物，強烈刺激，強烈刺激 頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點特點: : 呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病常見疾病: : 慢性腎功能衰竭尿毒癥）慢性腎功能衰竭尿毒癥） 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 血中酸性代謝產(chǎn)物增多血中酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞及刺激呼吸中樞及外周化學感受器外周化學感受器深長的呼吸深長的呼吸(酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸)體溫升高和體溫升高和毒性代謝產(chǎn)物毒性代謝產(chǎn)物刺激刺激呼吸中樞呼吸中樞呼呼吸吸增增快快呼吸中樞受抑制呼吸中樞受抑制呼吸變慢、變淺呼吸變慢、變淺* 常有呼吸節(jié)律異常，呈潮式呼吸，或間停呼吸常有呼

20、吸節(jié)律異常，呈潮式呼吸，或間停呼吸類類型型常見疾病常見疾病機制機制特點特點代代謝謝性性尿毒癥尿毒癥糖尿病酮癥糖尿病酮癥酸中毒酸中毒刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞Kussmaul 呼吸呼吸 （呼吸深長規(guī)則（呼吸深長規(guī)則） 藥藥物物嗎啡、有機嗎啡、有機磷中毒磷中毒抑制呼吸中樞抑制呼吸中樞呼吸變慢、淺，呼吸變慢、淺， 節(jié)律異常節(jié)律異常Biots呼吸呼吸(間停呼吸間停呼吸)Cheyne-Stoke呼吸呼吸(潮式呼吸潮式呼吸）顱內壓增高顱內壓增高供血減少供血減少呼吸中樞呼吸中樞受刺激受刺激呼吸變慢呼吸變慢 變深變深精神或心理精神或心理因素的影響因素的影響呼吸淺表呼吸淺表而頻速而頻速常伴呼吸性堿中毒，常伴呼吸性

21、堿中毒，出現(xiàn)手足抽搐癥出現(xiàn)手足抽搐癥常主訴呼吸困難，常主訴呼吸困難，但無呼吸困難的客觀表現(xiàn)但無呼吸困難的客觀表現(xiàn)臨床特點是偶然出臨床特點是偶然出現(xiàn)一次深呼吸，伴現(xiàn)一次深呼吸，伴嘆氣樣呼吸嘆氣樣呼吸屬神經(jīng)官能癥范疇屬神經(jīng)官能癥范疇顱壓顱壓，腦供血，腦供血 刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞 呼吸呼吸 深淺節(jié)律異常深淺節(jié)律異常 （呼吸遏制，雙吸（呼吸遏制，雙吸氣氣） 常見：腦溢血、腦外傷、腦膜炎、腦常見：腦溢血、腦外傷、腦膜炎、腦Ca Ca 精神心理因素精神心理因素 呼吸困難，呼吸淺表而頻數(shù)呼吸困難，呼吸淺表而頻數(shù)60-10060-100次次/ /分）分） 過度通氣過度通氣 呼堿呼堿3. N3. N官能癥官

22、能癥 嘆息樣呼吸嘆息樣呼吸( (功能性功能性) )，無呼吸困，無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，嘆息后自覺輕快難的客觀表現(xiàn)，嘆息后自覺輕快紅細胞攜帶氧減少紅細胞攜帶氧減少血氧量降低血氧量降低呼吸加速呼吸加速心率加快心率加快 機制：機制： RBCRBC攜攜O2O2量量，血氧含量，血氧含量- R- R缺血與缺血與BPBP刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞RR常見：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥常見：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥 大出血或休克時大出血或休克時 1. 1. 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管、肺發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管、肺疾病疾病 2. 2. 伴發(fā)熱：感染性疾病伴發(fā)熱：感染性疾病 3. 3. 伴胸痛：肺、胸膜疾

23、病伴胸痛：肺、胸膜疾病 4. 4. 伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病 5. 5. 伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰 6. 6. 伴昏迷伴昏迷6.6.呼吸困難伴昏迷呼吸困難伴昏迷 顱腦疾病顱腦疾病腦出血、腦膜炎腦出血、腦膜炎 感染性疾病感染性疾病休克性肺炎、肺性腦病休克性肺炎、肺性腦病 代謝性疾病代謝性疾病糖尿病酮癥酸中毒、尿糖尿病酮癥酸中毒、尿 毒癥毒癥 中毒中毒COCO，苯巴比妥，苯巴比妥1.呼吸困難的實驗室檢查呼吸困難的實驗室檢查 血常規(guī)檢查在感染時有白細胞計數(shù)增高、中性血常規(guī)檢查在感染時有白細胞計數(shù)增高、中性粒細胞增高，過敏性疾患時嗜酸性粒細胞計數(shù)增粒細胞增高，過敏性疾患時嗜酸性粒細胞計數(shù)增高。高。 支氣管支氣管-肺疾病應注意痰