第二章 骨髓細胞學檢測

1、第二章第二章 骨髓細胞學檢驗骨髓細胞學檢驗 邵陽醫(yī)專醫(yī)學檢驗系邵陽醫(yī)專醫(yī)學檢驗系 臨床檢驗教研室臨床檢驗教研室 李李 小小 民民 主任主任一、血細胞的發(fā)育過程一、血細胞的發(fā)育過程 如圖二、二、 骨髓象檢驗的臨床應(yīng)用骨髓象檢驗的臨床應(yīng)用 1 1、適應(yīng)癥適應(yīng)癥 骨髓細胞學檢驗是診斷血液系統(tǒng)骨髓細胞學檢驗是診斷血液系統(tǒng)疾病的最重要手段。疾病的最重要手段。 （1 1）外周血細胞數(shù)量及形態(tài)異常：出現(xiàn)原）外周血細胞數(shù)量及形態(tài)異常：出現(xiàn)原始細胞，幼稚細胞等。始細胞，幼稚細胞等。 （2 2）不明原因的發(fā)熱，肝腫大，脾腫大，）不明原因的發(fā)熱，肝腫大，脾腫大，淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大。 （3 3）不明原因的骨痛，骨

2、質(zhì)破壞。）不明原因的骨痛，骨質(zhì)破壞。 （4 4）惡性血液病化療后的療效觀察。）惡性血液病化療后的療效觀察。 2 2、禁忌癥禁忌癥 凝血因子缺陷疾病，晚期妊娠。凝血因子缺陷疾病，晚期妊娠。 二、標本的采集和準備二、標本的采集和準備 （一）取材（一）取材 骨髓標本應(yīng)用穿刺法采集，骨髓標本應(yīng)用穿刺法采集，骨髓活檢標本采用環(huán)切法取材。骨髓穿刺骨髓活檢標本采用環(huán)切法取材。骨髓穿刺部位以髂骨前、后上棘最常用，可同時吸部位以髂骨前、后上棘最常用，可同時吸取骨髓液和采取骨髓活檢標本；有時也可取骨髓液和采取骨髓活檢標本；有時也可對脊突、胸骨及脛骨作穿刺吸取骨髓液，對脊突、胸骨及脛骨作穿刺吸取骨髓液，但但2-32

3、-3歲以下的嬰幼兒可選取穿刺脛骨頭部歲以下的嬰幼兒可選取穿刺脛骨頭部外側(cè)。外側(cè)。 （三）方法（三）方法 1 1、髂骨后上棘穿刺術(shù)、髂骨后上棘穿刺術(shù) 2 2、髂骨前上棘穿刺術(shù)、髂骨前上棘穿刺術(shù) 3 3、胸骨穿刺術(shù)、胸骨穿刺術(shù) 判斷骨髓取材質(zhì)量的標準：判斷骨髓取材質(zhì)量的標準： 1.1.抽取骨髓液時，病人有特殊的酸痛感；抽取骨髓液時，病人有特殊的酸痛感； 2.2.有骨髓小粒和脂肪滴；有骨髓小粒和脂肪滴； 3.3.顯微鏡下可見到骨髓特有細胞，如巨核顯微鏡下可見到骨髓特有細胞，如巨核細胞、成骨細胞、破骨細胞、漿細胞、組細胞、成骨細胞、破骨細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞、纖維細胞和大量紅系、粒系織嗜堿細胞、纖

4、維細胞和大量紅系、粒系幼稚細胞等幼稚細胞等 （四）良好涂片（四）良好涂片 1 1、在骨髓取材到位前提下；、在骨髓取材到位前提下； 2 2、玻片清潔；、玻片清潔； 3 3、推片技術(shù)良好；、推片技術(shù)良好； 4 4、血膜涂片中細胞分布均勻；、血膜涂片中細胞分布均勻； 5 5、良好的染色技術(shù)。、良好的染色技術(shù)。 四、骨髓細胞學檢查的內(nèi)容、方法和臨四、骨髓細胞學檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義床意義 （一）低（一）低 倍倍 鏡鏡 檢檢 查查 1 1、確定骨髓標本的取材和涂片制作是否滿意、確定骨髓標本的取材和涂片制作是否滿意 骨髓小粒骨髓小粒及少量及少量脂肪小滴脂肪小滴，骨髓，骨髓特有的細胞特有的細胞 2 2、

5、判斷骨髓、判斷骨髓增生程度增生程度 骨髓增生程度通常以骨髓增生程度通常以骨髓中有核細胞與成熟紅細胞的比例來反映。骨髓中有核細胞與成熟紅細胞的比例來反映。骨髓增生程度通常采用五級分級法。骨髓增生程度通常采用五級分級法。 3 3、觀察、觀察巨核細胞巨核細胞 先在先在低倍鏡下計數(shù)全部片膜低倍鏡下計數(shù)全部片膜上的巨核細胞數(shù)。必要上的巨核細胞數(shù)。必要時需要檢查兩張以上涂時需要檢查兩張以上涂片。低倍鏡下見到巨核片。低倍鏡下見到巨核細胞后，即轉(zhuǎn)換油鏡觀細胞后，即轉(zhuǎn)換油鏡觀察，進行分類計數(shù)，并察，進行分類計數(shù)，并注意巨核細胞及血小板注意巨核細胞及血小板的形態(tài)有無異常。的形態(tài)有無異常。4 4、注意有無、注意有無

6、異常細胞異常細胞 注意觀察有無散在注意觀察有無散在或成堆分布的體積較大，形態(tài)特殊的異常細或成堆分布的體積較大，形態(tài)特殊的異常細胞出現(xiàn)，尤其應(yīng)注意涂片尾部、邊緣及骨髓胞出現(xiàn)，尤其應(yīng)注意涂片尾部、邊緣及骨髓小粒周圍。發(fā)現(xiàn)可疑異常細胞，應(yīng)在油鏡下小粒周圍。發(fā)現(xiàn)可疑異常細胞，應(yīng)在油鏡下觀察加以確認。觀察加以確認。 （二）油（二）油 浸浸 鏡鏡 檢檢 1 1、有核細胞分類計數(shù)有核細胞分類計數(shù) 200-500200-500個細胞個細胞 2 2、觀察、觀察細胞形態(tài)細胞形態(tài) 在進行分類計數(shù)時，仔細在進行分類計數(shù)時，仔細觀察各系統(tǒng)細胞的形態(tài)有無異常，包括注意觀察各系統(tǒng)細胞的形態(tài)有無異常，包括注意成熟紅細胞的形態(tài)

7、有無異常，有無特殊異常成熟紅細胞的形態(tài)有無異常，有無特殊異常細胞出現(xiàn)，必要時還需注意有無寄生蟲。細胞出現(xiàn)，必要時還需注意有無寄生蟲。 （三）填寫骨髓細胞學檢查的報告單（三）填寫骨髓細胞學檢查的報告單 （1 1）填寫病人姓名，性別，年齡，科室，）填寫病人姓名，性別，年齡，科室，病區(qū)，床號，住院號，骨髓穿刺部位，骨髓病區(qū)，床號，住院號，骨髓穿刺部位，骨髓穿刺時間，臨床診斷等。穿刺時間，臨床診斷等。 （2 2）填寫取材、涂片、染色的三級標準：）填寫取材、涂片、染色的三級標準：良好、尚可、欠佳良好、尚可、欠佳 （3 3）填寫骨髓報告單中各期細胞百分比，骨）填寫骨髓報告單中各期細胞百分比，骨髓增生程度，

8、粒紅比值等髓增生程度，粒紅比值等 （4 4）文字描述）文字描述 1 1）骨髓片特征：）骨髓片特征：粒細胞粒細胞 紅細胞紅細胞 淋巴細胞淋巴細胞 單核細胞單核細胞 全片巨核細胞全片巨核細胞 2 2）血片特征）血片特征 3 3）細胞化學染色特征）細胞化學染色特征 （5 5）根據(jù)骨髓象，血象和細胞化學染色，最終填）根據(jù)骨髓象，血象和細胞化學染色，最終填寫診斷意見及建議。寫診斷意見及建議。 肯定性診斷：骨髓呈特異性變化，臨床表肯定性診斷：骨髓呈特異性變化，臨床表現(xiàn)又典型者，如各種白血病、巨幼貧、骨髓轉(zhuǎn)移現(xiàn)又典型者，如各種白血病、巨幼貧、骨髓轉(zhuǎn)移癌（瘤）、惡性組織細胞病。癌（瘤）、惡性組織細胞病。 支持

9、性診斷：血象，骨髓象有形態(tài)改變，支持性診斷：血象，骨髓象有形態(tài)改變，可解釋臨床表現(xiàn)，缺鐵貧，溶血性貧血等?？山忉屌R床表現(xiàn)，缺鐵貧，溶血性貧血等。 可疑性診斷：骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少可疑性診斷：骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細胞，臨床表現(xiàn)又不典型。量異常細胞，臨床表現(xiàn)又不典型。 排除性診斷：骨髓中血小板易見，排除原排除性診斷：骨髓中血小板易見，排除原發(fā)性血小板減少性紫癜。發(fā)性血小板減少性紫癜。 形態(tài)學描述：對于提不出任何意見時，就形態(tài)學描述：對于提不出任何意見時，就具體描述。具體描述。 （四）大致正常骨髓象（四）大致正常骨髓象 1 1、有核細胞增生活躍：粒紅比例（、有核細胞增生活躍：粒紅比例（

10、G/EG/E）：）：2-4:12-4:1。 2 2、粒細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的、粒細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的50%-60%50%-60%。各。各發(fā)育階段細胞的比例隨著細胞的成熟而逐漸增發(fā)育階段細胞的比例隨著細胞的成熟而逐漸增高。一般原粒細胞高。一般原粒細胞1%1%，早幼粒細胞，早幼粒細胞5%5%，中幼，中幼粒，晚幼粒細胞約粒，晚幼粒細胞約15%15%，而桿狀核細胞高于分，而桿狀核細胞高于分葉核粒細胞，在粒細胞系中所占比例最高。嗜葉核粒細胞，在粒細胞系中所占比例最高。嗜酸性粒細胞酸性粒細胞5%5%，嗜堿性粒細胞，嗜堿性粒細胞1%1%，這兩類細，這兩類細胞在骨髓中所見大多為成熟型。胞在骨髓中所見大多

11、為成熟型。 3 3、紅細胞系統(tǒng)：幼紅細胞約占有核細胞的、紅細胞系統(tǒng)：幼紅細胞約占有核細胞的20%20%，其中原紅細胞，其中原紅細胞1%1%，早幼紅細胞，早幼紅細胞5%5%，以中、晚幼紅細胞為主，平均各約為以中、晚幼紅細胞為主，平均各約為10%10%左左右。右。 4 4、淋巴細胞系統(tǒng)：占有核細胞的、淋巴細胞系統(tǒng)：占有核細胞的20%20%，幼，幼兒偏高可達兒偏高可達40%40%。以成熟淋巴細胞為主，原。以成熟淋巴細胞為主，原淋巴和幼淋巴細胞罕見。淋巴和幼淋巴細胞罕見。 5 5、單核細胞系統(tǒng)：一般、單核細胞系統(tǒng)：一般4%4%，系成熟型單，系成熟型單核細胞。核細胞。 6 6、漿細胞系統(tǒng)：一般、漿細胞系

12、統(tǒng)：一般2%2%，以成熟階段的，以成熟階段的漿細胞為主。漿細胞為主。 7 7、巨核細胞系統(tǒng)：巨核細胞的參考值因計、巨核細胞系統(tǒng)：巨核細胞的參考值因計數(shù)方法和標準不同，波動范圍較大。以數(shù)方法和標準不同，波動范圍較大。以1.5cm1.5cm3cm3cm單位面積的涂片中有單位面積的涂片中有7-357-35個為正個為正常值；主要為顆粒型巨核細胞和產(chǎn)血小板型常值；主要為顆粒型巨核細胞和產(chǎn)血小板型巨核細胞。血小板成群分布。巨核細胞。血小板成群分布。 8 8、其他細胞：可見到極少量網(wǎng)狀細胞、內(nèi)、其他細胞：可見到極少量網(wǎng)狀細胞、內(nèi)皮細胞、組織嗜堿細胞等非造血細胞成分。皮細胞、組織嗜堿細胞等非造血細胞成分。 五

13、、血細胞的細胞化學染色 （一）過氧化物酶染色（一）過氧化物酶染色 1 1、正常結(jié)果、正常結(jié)果 早期原粒陰性；早期原粒陰性；晚期原粒直晚期原粒直至中性粒細胞越成熟陽性越強；至中性粒細胞越成熟陽性越強；E E強陽性，強陽性，B B陰性；陰性；原單陰性，幼單及成熟單為弱陽性。原單陰性，幼單及成熟單為弱陽性。2 2、臨床意義、臨床意義 主要用于急性白血病類型的鑒別。主要用于急性白血病類型的鑒別。急粒時，白血病細胞多呈強陽性反應(yīng)；急單時急粒時，白血病細胞多呈強陽性反應(yīng)；急單時呈現(xiàn)弱陽性或陰性反應(yīng)；急淋則呈陰性反應(yīng)。呈現(xiàn)弱陽性或陰性反應(yīng)；急淋則呈陰性反應(yīng)。POXPOX染色對急性粒細胞白血病與急性淋巴細胞染

14、色對急性粒細胞白血病與急性淋巴細胞白血病的鑒別最有的價值。白血病的鑒別最有的價值。 （二）中性粒細胞堿性磷酸酶染色（二）中性粒細胞堿性磷酸酶染色 1 1、參考值：成人、參考值：成人NAPNAP陽性率陽性率10%-40%10%-40%，積分值，積分值40-40-8080分，由于各實驗室條件不同，參考值也有差異。分，由于各實驗室條件不同，參考值也有差異。 2 2、臨床意義：診斷和鑒別診斷某些疾病。、臨床意義：診斷和鑒別診斷某些疾病。 （1 1）感染性疾病）感染性疾病 急性化膿菌感染時急性化膿菌感染時NAPNAP活性明顯活性明顯增高，病毒性感染時正?；蚵詼p低。增高，病毒性感染時正?；蚵詼p低。 （2

15、2）慢粒的）慢粒的NAPNAP活性明顯減低，積分值常為活性明顯減低，積分值常為0 0。類。類白血病反應(yīng)的白血病反應(yīng)的NAPNAP活性極度增高，活性極度增高， （3 3）急粒時）急粒時NAPNAP積分值減低；急淋的積分值減低；急淋的NAPNAP積分值多積分值多增高；急單時一般正常或減低。增高；急單時一般正?；驕p低。 （4 4）再障時）再障時NAPNAP活性增高；活性增高；PNHPNH時活性減低時活性減低; ; （5 5）其他血液?。┢渌翰?反應(yīng)性組織細胞增多時增高，反應(yīng)性組織細胞增多時增高，惡組時惡組時NAPNAP活性降低。活性降低。 （三）酯酶染色（三）酯酶染色 1 1、特異性酯酶染色（、

16、特異性酯酶染色（SESE）氯乙酸氯乙酸AS-DAS-D萘酚萘酚酯染色酯染色 又稱粒細胞酯酶，存在于粒系細胞和肥大細又稱粒細胞酯酶，存在于粒系細胞和肥大細胞內(nèi)。不被氟化鈉抑制。胞內(nèi)。不被氟化鈉抑制。 臨床意義：臨床意義： 急粒時原粒細胞和早幼粒細胞酶活性明顯增強，急粒時原粒細胞和早幼粒細胞酶活性明顯增強， 染色呈強陽性反應(yīng)；急單及急淋時均呈陰性反應(yīng)；染色呈強陽性反應(yīng)；急單及急淋時均呈陰性反應(yīng)；急粒單時，部分白血細胞（粒系）呈陽性反應(yīng)，急粒單時，部分白血細胞（粒系）呈陽性反應(yīng)，而有些白血病細胞（單核系）呈陰性反應(yīng)。而有些白血病細胞（單核系）呈陰性反應(yīng)。 2 2、非特異性酯酶染色、非特異性酯酶染色(

17、NSE)(NSE)-醋酸萘酚酯醋酸萘酚酯酶染色酶染色 又稱單核細胞酯酶，主要存在于單核細胞和又稱單核細胞酯酶，主要存在于單核細胞和組織細胞內(nèi)，可被氟化鈉抑制。組織細胞內(nèi)，可被氟化鈉抑制。 1 1）急性單核細胞白血病細胞呈強陽性反應(yīng)。）急性單核細胞白血病細胞呈強陽性反應(yīng)。但單核細胞中的酶活性可被氟化鈉（但單核細胞中的酶活性可被氟化鈉（NaFNaF）抑制，）抑制，故在進行染色時，常同時做氟化鈉抑制試驗。故在進行染色時，常同時做氟化鈉抑制試驗。 2 2）急性粒細胞白血病時，呈陰性反應(yīng)或弱）急性粒細胞白血病時，呈陰性反應(yīng)或弱陽性反應(yīng)，但陽性反應(yīng)不被氟化鈉抑制。因此，陽性反應(yīng)，但陽性反應(yīng)不被氟化鈉抑制。

18、因此，本染色法主要用于急性單核細胞白血病與急性本染色法主要用于急性單核細胞白血病與急性粒細胞白血病的鑒別。粒細胞白血病的鑒別。 （四）鐵（四）鐵 染染 色色 1 1、原理、原理 3 3價鐵在酸性條件下與普魯士藍反價鐵在酸性條件下與普魯士藍反應(yīng)。生成藍色小珠粒或塊片狀物。故此染色應(yīng)。生成藍色小珠粒或塊片狀物。故此染色法又稱為普魯士藍反應(yīng)。法又稱為普魯士藍反應(yīng)。 細胞外鐵：骨髓中貯存在基質(zhì)和巨噬細胞細胞外鐵：骨髓中貯存在基質(zhì)和巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)的鐵系統(tǒng)內(nèi)的鐵 細胞內(nèi)鐵：存在于幼紅細胞內(nèi)的鐵細胞內(nèi)鐵：存在于幼紅細胞內(nèi)的鐵 3 3、參考值、參考值 （1 1）細胞外鐵）細胞外鐵 + - + - +，大多為，

19、大多為+。 （2 2）細胞內(nèi)鐵）細胞內(nèi)鐵 19%-44%19%-44%，各實驗室的，各實驗室的實驗條件不同，此參考值也有差異。實驗條件不同，此參考值也有差異。 4 4、臨床意義、臨床意義 （1 1）缺鐵性貧血骨髓中貯存鐵已耗盡，）缺鐵性貧血骨髓中貯存鐵已耗盡，細胞外鐵呈細胞外鐵呈“-”-”。細胞內(nèi)鐵百分率減低，常。細胞內(nèi)鐵百分率減低，常15%15%15%。六、常見血液疾病的血象與骨髓象特征六、常見血液疾病的血象與骨髓象特征 （一）貧血（一）貧血 1、增生性貧血：、增生性貧血： （1）骨髓象：）骨髓象：骨髓增生活躍或明顯活躍；骨髓增生活躍或明顯活躍；紅系增生顯著，以中晚幼紅細胞增多為紅系增生顯著

20、，以中晚幼紅細胞增多為主，粒紅比值減??；主，粒紅比值減小；幼紅細胞形態(tài)隨貧幼紅細胞形態(tài)隨貧血種類不同而有差異。血種類不同而有差異。巨核細胞和血小巨核細胞和血小板正常。板正常。 （2 2）血象：）血象：HbHb、RBCRBC、HCTHCT減少；減少；RetRet正?；蛟龆?；正?；蛟龆?；DCDC正常；正常；紅細胞形態(tài)同紅細胞形態(tài)同骨髓。骨髓。 2、巨幼紅細胞性貧血、巨幼紅細胞性貧血 （1）骨髓象：）骨髓象：增生明顯活躍，粒紅比值增生明顯活躍，粒紅比值減低；減低；紅系統(tǒng)顯著增生，以早中幼紅細紅系統(tǒng)顯著增生，以早中幼紅細胞為主，巨幼紅細胞胞為主，巨幼紅細胞1010；核分裂象易核分裂象易見；見；粒系巨核

21、系可見巨型變。粒系巨核系可見巨型變。 （2 2）血象）血象;RBC;RBC、HbHb減少，形態(tài)改變同骨髓減少，形態(tài)改變同骨髓象；象；WBCWBC正?；蛏缘?，中性粒細胞體積偏大，正?；蛏缘?，中性粒細胞體積偏大，呈核右移；呈核右移；PLTPLT正常或減少，可見巨大血小正?；驕p少，可見巨大血小板；板；RetRet輕度增加，絕對值減少。輕度增加，絕對值減少。 （3 3）其他檢查：血清）其他檢查：血清VitVit B12 B12和葉酸定量和葉酸定量測定。測定。 3 3、再障、再障 （1 1）骨髓象：）骨髓象：增生減低或極度減低；增生減低或極度減低；三系減少；三系減少；非造血細胞增加。非造血細胞增加。 （

22、2 2）血象：全血細胞減少，）血象：全血細胞減少，RetRet減少，成減少，成熟紅細胞形態(tài)正常，熟紅細胞形態(tài)正常，DCDC以成熟淋巴細胞為以成熟淋巴細胞為主，中性粒細胞比值減少。主，中性粒細胞比值減少。 （3 3）其他檢查：）其他檢查：NAPNAP增高增高 4、貧血的實驗鑒別診斷方法、貧血的實驗鑒別診斷方法 （1）有無貧血）有無貧血 （2）貧血程度）貧血程度 （3）貧血類型和原因）貧血類型和原因 （二）白血?。ǘ┌籽?1 1、急性白血病、急性白血病 （1 1）骨髓象：）骨髓象：增生明顯活躍或極度活躍；增生明顯活躍或極度活躍；原始細胞原始細胞+ +早期幼稚細胞早期幼稚細胞3030；有白血有白

23、血病細胞，核分裂相及退化細胞增多；病細胞，核分裂相及退化細胞增多；除病除病理細胞系外，其它系統(tǒng)細胞均受抑制。理細胞系外，其它系統(tǒng)細胞均受抑制。 （2 2）血象：）血象：白細胞增多性白血病，白細胞增多性白血病，WBCWBC在在（10-5010-50）10109 9/L/L之間，分類易見幼稚細胞；之間，分類易見幼稚細胞；白細胞減少性白血病，白細胞減少性白血病，WBCWBC減少，分類不易減少，分類不易見到幼稚細胞；見到幼稚細胞；RBCRBC和和HbHb顯著減少；顯著減少；PLTPLT常常505010109 9/L/L。 （3 3）其它檢查：細胞化學染色、免疫、分子）其它檢查：細胞化學染色、免疫、分子生物等檢查。生物等檢查。 2 2、慢性粒細胞性白血病、慢性粒細胞性白血病 （1 1）骨髓象）骨髓象增生極度活躍；增生極度活躍；粒紅比值粒紅比值高達高達