心臟體檢--心雜音聽診課件

1、復(fù)習(xí)復(fù)習(xí)(fx)舊課舊課 心臟聽診心臟聽診(tngzhn)的內(nèi)容？的內(nèi)容？心率心率(xn l)心律心律心音心音額外心音額外心音心雜音心雜音心包摩擦音心包摩擦音第一頁，共三十九頁。心臟心臟(xnzng)(xnzng)檢查檢查3 3 南陽醫(yī)專內(nèi)科南陽醫(yī)專內(nèi)科(nik)(nik)教研室教研室 主講主講 艾娟艾娟 心雜音、心包摩擦音聽診心雜音、心包摩擦音聽診(tngzhn)(tngzhn)血管檢查血管檢查第二頁，共三十九頁。心雜音心雜音(zyn)(zyn)概念：概念：是指在心音和額外心音之外，是指在心音和額外心音之外， 心臟收心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生渦流（

2、湍流）渦流（湍流）所致的室壁、瓣膜所致的室壁、瓣膜(bnm)(bnm)或或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。第三頁，共三十九頁。雜音的產(chǎn)生機(jī)制雜音的產(chǎn)生機(jī)制(jzh)（6點(diǎn)）點(diǎn)）瓣膜口狹窄或大血管狹窄：二尖瓣狹窄。瓣膜口狹窄或大血管狹窄：二尖瓣狹窄。心腔內(nèi)漂浮物：乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮。心腔內(nèi)漂浮物：乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮。異常通道：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。異常通道：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。瓣膜口關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。瓣膜口關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、甲亢。血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、甲亢。血液粘度降低：嚴(yán)重貧血。血液粘度降低：嚴(yán)

3、重貧血。 第四頁，共三十九頁。第五頁，共三十九頁。第六頁，共三十九頁。雜音聽診雜音聽診(tngzhn)(tngzhn)的要點(diǎn)（的要點(diǎn)（6 6點(diǎn)）點(diǎn)） 最響部位最響部位(bwi)(bwi) ：見下圖：見下圖當(dāng)聽到雜音時(shí)，應(yīng)根據(jù)其最響亮的部位、出現(xiàn)當(dāng)聽到雜音時(shí)，應(yīng)根據(jù)其最響亮的部位、出現(xiàn)時(shí)期時(shí)期(shq)(shq)、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度及形態(tài)，以及雜、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度及形態(tài)，以及雜音與呼吸、體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系來判斷其臨床意音與呼吸、體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系來判斷其臨床意義。義。第七頁，共三十九頁。三尖瓣病變?nèi)獍瓴∽?bngbin)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈動(dòng)脈(dngmi)導(dǎo)管未閉導(dǎo)管未閉肺動(dòng)脈瓣病

4、變肺動(dòng)脈瓣病變(bngbin)房間隔缺損房間隔缺損二尖瓣病變二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄室間隔缺損室間隔缺損第八頁，共三十九頁。舒張舒張(shzhng)(shzhng)期期收縮期收縮期SMSM（器質(zhì)性器質(zhì)性/ /功能性功能性）：主動(dòng)脈瓣狹窄收縮）：主動(dòng)脈瓣狹窄收縮(shu su)(shu su)中期中期DMDM（病理性器質(zhì)性病理性器質(zhì)性）：二尖瓣狹窄）：二尖瓣狹窄(xizhi)(xizhi)舒張中晚期舒張中晚期 時(shí)期：時(shí)期：（病理性器質(zhì)性病理性器質(zhì)性）：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉連續(xù)性：連續(xù)性：第九頁，共三十九頁。第十頁，共三十九頁。音調(diào)音調(diào)-柔和（功能性雜音）柔和（功能性雜音） 粗糙

5、（器質(zhì)性雜音）粗糙（器質(zhì)性雜音）音色音色-吹風(fēng)樣、噴射樣、隆隆樣、機(jī)器吹風(fēng)樣、噴射樣、隆隆樣、機(jī)器(j q)(j q)樣、樣、 哈氣樣、音樂樣、鳥鳴樣等哈氣樣、音樂樣、鳥鳴樣等性質(zhì)性質(zhì)(xngzh)(xngzh)：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄(xizhi)(xizhi)；心尖區(qū)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音心尖區(qū)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期哈氣樣雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期哈氣樣雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全收縮期收縮期噴射性噴射性雜音雜音主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄樂音樣雜音樂音樣雜音感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎第十一頁，共三十九頁。雜

6、音傳導(dǎo)雜音傳導(dǎo)(chundo)(chundo)（一般沿血流方向）（一般沿血流方向）第十二頁，共三十九頁。級(jí)別級(jí)別響度響度雜音聽診特點(diǎn)雜音聽診特點(diǎn)震顫震顫1最輕最輕很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì)很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì) 聽才能聽到聽才能聽到 無無2輕度輕度較易聽到，不太響亮較易聽到，不太響亮無無3中度中度明顯，較響亮明顯，較響亮無無/有有4響亮響亮響亮響亮有有5很響很響很強(qiáng)，向四周傳導(dǎo)，聽診器離開胸壁很強(qiáng)，向四周傳導(dǎo)，聽診器離開胸壁聽不到聽不到明顯明顯6最響最響震耳，即使聽診器離胸壁也可聽到震耳，即使聽診器離胸壁也可聽到強(qiáng)烈強(qiáng)烈 雜音的強(qiáng)度雜音的強(qiáng)度(qingd)(qingd)分級(jí)（分級(jí)（Levine 6Le

7、vine 6級(jí)分級(jí)級(jí)分級(jí)法法) )第十三頁，共三十九頁。雜音強(qiáng)度的記錄雜音強(qiáng)度的記錄(jl)方法方法雜音級(jí)別為分子，雜音的分類法為分母雜音級(jí)別為分子，雜音的分類法為分母(fnm)。 例：例：SM 2/6級(jí)級(jí)一般認(rèn)為：一般認(rèn)為：SM2/6級(jí)以下為功能性，級(jí)以下為功能性， 3/6級(jí)和級(jí)和3/6級(jí)級(jí)以上為器質(zhì)性。以上為器質(zhì)性。雜音強(qiáng)度雜音強(qiáng)度(qingd)另一種分類法（三級(jí)分法）：另一種分類法（三級(jí)分法）：輕度、中度、重度輕度、中度、重度雜音強(qiáng)度取決于：狹窄程度、血流速度、心肌收雜音強(qiáng)度取決于：狹窄程度、血流速度、心肌收縮力、壓力階差?？s力、壓力階差。雜音的強(qiáng)度不一定與病變的雜音的強(qiáng)度不一定與病變的

8、程度成正比。程度成正比。第十四頁，共三十九頁。強(qiáng)度變化形態(tài)強(qiáng)度變化形態(tài)(xngti)1：遞增性：二尖：遞增性：二尖瓣狹窄瓣狹窄2：遞減性：主動(dòng)：遞減性：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全脈瓣關(guān)閉不全3：遞增遞減性：遞增遞減性：主動(dòng)脈瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣狹窄。4：連續(xù)型：動(dòng)脈：連續(xù)型：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。導(dǎo)管未閉。5：一貫性：二尖：一貫性：二尖瓣關(guān)閉不全瓣關(guān)閉不全S1S2S1S1S1S2小菱形小菱形(ln xn)大菱形大菱形(ln xn)S1S2S1第十五頁，共三十九頁。 1、 雜音雜音更明顯更明顯的體位：的體位： 左側(cè)臥位左側(cè)臥位，二尖瓣狹窄的雜音增強(qiáng)；，二尖瓣狹窄的雜音增強(qiáng)； 坐位前傾坐位前傾，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更

9、明顯；，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯； 仰臥位仰臥位，二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的，二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音明顯；雜音明顯； 2、 雜音雜音減弱或增強(qiáng)減弱或增強(qiáng)的體位的體位 蹲蹲/臥位臥位迅速迅速(xn s)站立站立，大多數(shù)雜音減弱，而肥，大多數(shù)雜音減弱，而肥厚梗阻型心肌病雜音增強(qiáng)；厚梗阻型心肌病雜音增強(qiáng)； 立位立位迅速平臥迅速平臥，大多數(shù)雜音增強(qiáng)，而肥厚梗阻，大多數(shù)雜音增強(qiáng)，而肥厚梗阻型心肌病的雜音減弱。型心肌病的雜音減弱。 體位體位(t wi)、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響響第十六頁，共三十九頁。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音(zyn)第十七頁

10、，共三十九頁。呼吸：呼吸：深吸氣時(shí)，右心的雜音（肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣）深吸氣時(shí)，右心的雜音（肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣）增強(qiáng)；增強(qiáng)；呼氣呼氣(h q)時(shí)，左心的雜音時(shí)，左心的雜音（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣）（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣）增增強(qiáng)。強(qiáng)。Valsava 動(dòng)作：胸內(nèi)壓持續(xù)高，回心血量減少，動(dòng)作：胸內(nèi)壓持續(xù)高，回心血量減少，肥厚性梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)，左右心雜音均肥厚性梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)，左右心雜音均減弱。減弱。運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)后心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)、心排運(yùn)動(dòng)后心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增多、血流速度加快，雜音增強(qiáng)。血量增多、血流速度加快，雜音增強(qiáng)。第十八頁，共三十九頁。功能性雜音功能性雜音(zyn)和器

11、質(zhì)性雜音和器質(zhì)性雜音(zyn)的鑒別的鑒別鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn) 功能性功能性 器質(zhì)性器質(zhì)性年齡年齡 兒童、青少年多見兒童、青少年多見 見于任何年齡見于任何年齡部位部位 肺動(dòng)脈瓣區(qū)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)和/或心尖部或心尖部 見于任何瓣膜區(qū)見于任何瓣膜區(qū) 性質(zhì)性質(zhì) 柔和、吹風(fēng)樣柔和、吹風(fēng)樣 粗糙，吹風(fēng)樣或噴射樣粗糙，吹風(fēng)樣或噴射樣持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 短短 較長(zhǎng)，常為全收縮期較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度強(qiáng)度 一般一般2/6級(jí)或以下級(jí)或以下 常在常在3/6級(jí)以上，震顫級(jí)以上，震顫傳導(dǎo)傳導(dǎo) 較局限較局限 較廣泛而遠(yuǎn)較廣泛而遠(yuǎn)心臟心臟(xnzng)形態(tài)形態(tài) 正常正常 有心房或有心房或/和心室增大和心室增大第十九頁，共三十九頁。 重

12、度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，引起重度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，引起(ynq)(ynq)二尖瓣二尖瓣相對(duì)性相對(duì)性的狹窄產(chǎn)生心尖部舒張期雜音，稱的狹窄產(chǎn)生心尖部舒張期雜音，稱Austin FlintAustin Flint雜音。雜音。 嚴(yán)重二尖瓣狹窄引起肺動(dòng)脈瓣嚴(yán)重二尖瓣狹窄引起肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性相對(duì)性關(guān)關(guān)閉不全所致肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期閉不全所致肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期，吹風(fēng)樣、柔，吹風(fēng)樣、柔和、遞減型雜音稱和、遞減型雜音稱Graham Steell雜音雜音第二十頁，共三十九頁。器質(zhì)性二尖瓣狹窄器質(zhì)性二尖瓣狹窄(xizhi)與相對(duì)性的鑒別與相對(duì)性的鑒別 器質(zhì)性器質(zhì)性 相對(duì)性相對(duì)性雜音特點(diǎn)雜音特點(diǎn) 粗糙粗糙(cco)，遞增型，

13、遞增型， 柔和，遞減型，柔和，遞減型， 舒張中晚期，有震顫舒張中晚期，有震顫 舒張?jiān)缙陔s音，無震顫舒張?jiān)缙陔s音，無震顫拍擊性拍擊性S1 常有常有 無無開瓣音開瓣音 可有可有 無無心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 常有常有 無無X線心影線心影 二尖瓣型，右室、左房大二尖瓣型，右室、左房大 主動(dòng)脈型，左室大主動(dòng)脈型，左室大第二十一頁，共三十九頁。l見于急性心包炎。見于急性心包炎。l音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣，與心搏一音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣，與心搏一致，收縮舒張期均可出現(xiàn)致，收縮舒張期均可出現(xiàn)(chxin)，與呼吸無，與呼吸無關(guān)，屏氣時(shí)摩擦音仍存在。關(guān)，屏氣時(shí)摩擦音仍存在。l聽診位置：胸骨左緣聽診位置：胸骨左緣3、

14、4肋間，坐位肋間，坐位前傾，體件加壓更清晰。前傾，體件加壓更清晰。心包心包(xnbo)(xnbo)摩擦音摩擦音第二十二頁，共三十九頁。l脈搏脈搏(mib)l血壓血壓l周圍血管征周圍血管征l肝頸靜脈回流征肝頸靜脈回流征 血管血管(xugun)檢查檢查第二十三頁，共三十九頁。l視診視診l1.肝頸靜脈回流征：用手按壓被評(píng)估者肝區(qū)，肝頸靜脈回流征：用手按壓被評(píng)估者肝區(qū)，頸靜脈充盈更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性，頸靜脈充盈更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性，是右心功能不全的重要征象之一。是右心功能不全的重要征象之一。 l2.毛細(xì)血管毛細(xì)血管(mo x xu un)搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢

15、者指甲甲床末端，或以玻片輕壓其口唇粘膜，者指甲甲床末端，或以玻片輕壓其口唇粘膜，如見到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，如見到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱稱 之。之。第二十四頁，共三十九頁。l觸診觸診(ch zhn)(ch zhn)（脈博）（脈博）第二十五頁，共三十九頁。l脈率、脈律、緊張度、強(qiáng)弱變化脈率、脈律、緊張度、強(qiáng)弱變化l脈博波形變化脈博波形變化1 1、水沖脈：脈膊驟起驟落。見于脈壓增、水沖脈：脈膊驟起驟落。見于脈壓增大（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血、動(dòng)大（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）脈導(dǎo)管未閉）2 2、交替脈：脈搏強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，是左室衰竭、交替脈：脈搏強(qiáng)弱交替

16、出現(xiàn)，是左室衰竭的體征的體征3 3、奇脈：吸氣時(shí)明顯、奇脈：吸氣時(shí)明顯(mngxin)(mngxin)減弱或消失。見減弱或消失。見于大量心包積液于大量心包積液第二十六頁，共三十九頁。l聽診聽診l槍擊音與槍擊音與Duroziez音：將聽診器體件放音：將聽診器體件放在淺表大動(dòng)脈處，聽到在淺表大動(dòng)脈處，聽到 “噠噠噠噠噠噠”的聲音，的聲音，如射槍聲如射槍聲稱槍擊音稱槍擊音。如將聽診器體件稍加。如將聽診器體件稍加壓力，則可聽到收縮期與舒張期非連續(xù)性壓力，則可聽到收縮期與舒張期非連續(xù)性雙重雜音，雙重雜音，稱稱Duroziez音音。見于主動(dòng)脈不。見于主動(dòng)脈不全、嚴(yán)重全、嚴(yán)重(ynzhng)貧血等。貧血等。

17、 股動(dòng)脈股動(dòng)脈(dngmi)聽診聽診第二十七頁，共三十九頁。l槍擊音槍擊音lDuroziezDuroziez雙重雙重(shungchng)(shungchng)雜音雜音l水沖脈水沖脈l毛細(xì)血管搏動(dòng)征毛細(xì)血管搏動(dòng)征見于能夠引起脈壓差增大的疾病。見于能夠引起脈壓差增大的疾病。 如：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全如：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 甲亢甲亢 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 高熱高熱周圍周圍(zhuwi)(zhuwi)血管征血管征第二十八頁，共三十九頁。l測(cè)量方法測(cè)量方法l血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)(biozhn)l血壓變動(dòng)的臨床意義血壓變動(dòng)的臨床意義 血壓血壓(xuy)(xuy)第二十九頁，共三十九頁。高血壓的診斷高血

18、壓的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)類別類別收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg)舒張壓舒張壓(mmHg)(mmHg)理想血壓理想血壓1201208080正常血壓正常血壓1301308585正常高值正常高值130-139130-13985-8985-891 1級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度）140-159140-15990-9990-99亞組亞組: :臨界高血壓臨界高血壓140-149140-14990-9490-942 2級(jí)高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度）160-179160-179100-109100-1093 3級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度）180180110110單純收縮性高血壓?jiǎn)渭兪湛s性高

19、血壓1401409090亞組亞組: :臨界高血壓臨界高血壓140-149140-1499090第三十頁，共三十九頁。1 1、高血壓：至少、高血壓：至少3 3次非同日血壓值達(dá)到或超次非同日血壓值達(dá)到或超過過140/90mmHg140/90mmHg。意義：原發(fā)、繼發(fā)。意義：原發(fā)、繼發(fā)。2 2、低血壓：低于、低血壓：低于90/60mmHg90/60mmHg意義：休克、大量心包意義：休克、大量心包(xnbo)(xnbo)積液、極度衰積液、極度衰弱。弱。血壓血壓(xuy)變動(dòng)的臨床意義變動(dòng)的臨床意義第三十一頁，共三十九頁。 心雜音心雜音(zyn)總結(jié)總結(jié)(zngji)產(chǎn)生產(chǎn)生(chnshng)機(jī)機(jī)制制聽診要點(diǎn)聽診要點(diǎn)功能雜音功能雜音器質(zhì)雜音器質(zhì)雜音心包心包摩擦音摩擦音意義意義聽診要點(diǎn)聽診要點(diǎn)血管檢查的主要內(nèi)容血管檢查的主要內(nèi)容第三十二頁，共三十九頁。 臨床病例臨床病例 32歲女患者，因歲女患者，因“勞累后心慌、氣短勞累后心慌、氣短8年，加重伴雙下肢浮腫年，加重伴雙下肢浮腫10天天”就診就診(ji zhn)。查體：口唇紫紺，兩顴部暗紅，心尖區(qū)觸查體：口唇紫紺