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文檔簡(jiǎn)介
1、 糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者的、與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。 以肢體麻木,感覺(jué)減退,肢端發(fā)涼,間歇性跛行,靜息疼痛,潰瘍及壞疽為特征。 是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥,也是患者致殘主要原因之一。 美國(guó)每年實(shí)施60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)中,50%為糖尿病患者。 85%的截肢起因于潰瘍,降低足潰瘍的發(fā)病,就可以降低截肢率。 糖尿病足潰瘍和截肢所帶來(lái)的醫(yī)療消費(fèi)巨大,在美國(guó)此項(xiàng)費(fèi)用幾乎相當(dāng)于其他糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療花費(fèi)的總和。 我國(guó)糖尿病足的患病率不高,城市住院糖尿病患者中約有2%-4%的是糖尿病足入院; 約有10%的糖尿病患者曾
2、發(fā)生過(guò)足潰瘍。所有糖尿病患者的截肢率在1%以下。 全國(guó)14家三級(jí)甲等醫(yī)院2004年糖尿病足的平均住院日數(shù)26天,平均住院費(fèi)用為1.5萬(wàn)元,這個(gè)費(fèi)用大約是糖尿病平均住院費(fèi)用的4倍。 糖尿病足潰瘍和壞疽的主要原因是神經(jīng)病變,周?chē)懿∽兒透腥尽8鶕?jù)病因,可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。 根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可進(jìn)行分級(jí)。糖尿病足的Wagner分級(jí)法 分級(jí) 臨床表現(xiàn) 0級(jí) 有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素,目前無(wú)潰瘍 1級(jí) 表面潰瘍,臨床上無(wú)感染 2級(jí) 較深的潰瘍,影響到肌肉,無(wú)膿腫或骨的感染 3級(jí) 深度感染,伴有骨組織病變或膿腫 4級(jí) 局限性壞疽(趾、足跟或前足骨) 5級(jí) 全足壞疽 周?chē)窠?jīng)和
3、自主神經(jīng)病變, 周?chē)懿∽儯?以往有足潰瘍史,足畸形, 失明或視力嚴(yán)重減退, 合并腎臟病變特別是腎功能衰竭, 獨(dú)立生活的老年人, 糖尿病知識(shí)缺乏者和不能進(jìn)行有效的足保護(hù)者。 主要發(fā)病因素:周?chē)芗膊〖拔⒀h(huán)障礙,周?chē)窠?jīng)病變。 誘發(fā)因素:創(chuàng)傷,感染,足部結(jié)構(gòu)畸形,異常步態(tài),皮膚或甲趾畸形等。 (一)周?chē)懿∽?糖尿病患者周?chē)芗膊〉陌l(fā)生率為非糖尿病患者的2.53倍。 周?chē)軇?dòng)脈硬化導(dǎo)致下肢缺血,嚴(yán)重者發(fā)生壞疽。 在血管病變中除大血管病變外,小血管和毛細(xì)血管病變亦有其相當(dāng)重要的作用。 靜脈病變。 小血管病變可見(jiàn)其基底膜增厚,血管彈性差,使在灌注壓減低時(shí),小動(dòng)脈代償性擴(kuò)張的能力低,在局部
4、損傷時(shí)充血反應(yīng)減弱。 基底膜增厚亦阻止活化的白細(xì)胞向組織的移行,局部易發(fā)生感染。 毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)異常和硬化,加重組織缺血和缺氧,促進(jìn)組織壞死和潰瘍。 高血糖對(duì)血管內(nèi)膜的化學(xué)刺激。 周?chē)窠?jīng)病變包括感覺(jué)神經(jīng),運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng)。 感覺(jué)神經(jīng)病變,它導(dǎo)致痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)的減退或喪失。 感覺(jué)神經(jīng)病變使皮膚完整的保護(hù)機(jī)制喪失,增加足部損傷的機(jī)會(huì)(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺(jué)的步態(tài)改變) 使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時(shí)而不被察覺(jué),誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生。 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮、癱瘓,使屈肌和伸肌平衡失調(diào),導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出,增加皮膚擦傷的機(jī)會(huì)。 植物神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗
5、減少,皮膚干燥易破裂和形成裂隙; 植物神經(jīng)病變尚使動(dòng)靜脈短路增加,皮膚總血流量增加,結(jié)果皮溫增加(常易給人以假象:足部的循環(huán)良好,危險(xiǎn)性小) 植物神經(jīng)病變可以導(dǎo)致動(dòng)、靜脈血管張力的異常; 動(dòng)靜脈分流增加時(shí),減低腳趾的灌注壓,營(yíng)養(yǎng)性毛細(xì)血管血流量減少,增加糖尿病足的危險(xiǎn)性; 足潰瘍的患者中約60%單獨(dú)表現(xiàn)為神經(jīng)病變,25%與其他因素混合存在; 糖尿病下肢截肢的患者中60%與神經(jīng)病變有關(guān)。 創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因 糖尿病足形態(tài)改變 感染,糖尿病足潰瘍幾乎都繼發(fā)感染,且常為多菌種混合感染,厭氧菌十分多見(jiàn)。1、踝肱指數(shù)測(cè)定: 踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的非常有價(jià)值的指標(biāo) 方法:
6、踝或脛后動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓(以高的一側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓值為基準(zhǔn)) 結(jié)果:正常比值: 1.0-1.4 輕度供血不足: 0.9 中度供血不足: 0.5-0.7 跛行 重度供血不足: 0.3-0.5 靜息痛 極重度供血不足: 0.3 足壞死2、血液流變學(xué)檢查 全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度, 紅細(xì)胞聚集指數(shù),紅細(xì)胞剛性指數(shù),血漿纖 維蛋白原含量上升3、下肢血管彩色多譜勒檢查:血管超聲和造影檢查均可以用于了解下肢血管閉塞程度,閉塞部位和有無(wú)粥樣斑快,既可為決定截肢平面提供依據(jù),又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。 血管腔狹窄 血流量 加速度/減速度 早期病變 25% 1.2-1.4 輕度病變 25%-50
7、% 35%-50% 1.4-1.6 中度病變 50%-75% 50%-70% 1.6-1.8 重度病變: 75% 70% 1.8 (1) 動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙,不光滑,管壁增厚;(2) 管腔不規(guī)則、狹窄、節(jié)段性擴(kuò)張,管徑小,管腔內(nèi)有大小不一的斑塊形成,或附壁血栓; (3) 血管走行迂曲,血管狹窄處血流變細(xì),頻譜增寬。嚴(yán)重狹窄處可見(jiàn)湍流,彩色鑲嵌血流;(4) 收縮期峰值流速增快,狹窄遠(yuǎn)端血流速度慢;(5) 靜脈回流障礙 5、核素掃描 靜脈注射核素示蹤劑,以檢測(cè)動(dòng)脈供血區(qū)的血流動(dòng)力學(xué)變化,觀測(cè)動(dòng)脈血液分布,血池顯像,血液速度,評(píng)估動(dòng)脈功能與病變。6、足部X-線檢查:7、動(dòng)脈造影(下肢) 糖尿病患者下肢動(dòng)脈
8、血管造影有其特點(diǎn),即下肢動(dòng)脈病變的患病率高,病變范圍廣,且往往是更遠(yuǎn)端的病變8、潰瘍表面分泌物的培養(yǎng)LindeLindeKontronKontronsensormedicssensormedicsRadiometerRadiometerNovametrixNovametrix (一)全身治療(一)全身治療 1、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓 2、嚴(yán)格控制感染 3、擴(kuò)血管,改善組織供血: 4、神經(jīng)病變的治療 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物 5、高壓氧治療 6、改善全身情況(如:糾正低蛋白血癥,糾正心衰,改善肝、腎功能等)(二)局部處理(二)局部處理1、水泡的處理:2、潰瘍的處理: 創(chuàng)面處理:每天換藥,可用浸有抗生素、胰
9、島素和654-2混合液、高濃度的生理鹽水、橡皮生肌膏、濕潤(rùn)燒傷膏等。1、創(chuàng)面重建術(shù)是治療大血管阻塞所致肢端壞疽的重要方法,可使一些患者免于截肢(1)血管搭橋術(shù):血管通暢率約60%;(2)血管內(nèi)膜切除術(shù):適用于大血管和局限性動(dòng)脈阻塞和狹窄;(3)經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù):對(duì)髂動(dòng)脈閉塞較好;(4)血管內(nèi)激光治療;(5)帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)常用于脛前、脛后和腓動(dòng)脈癥。2、截肢術(shù) 經(jīng)保守治療無(wú)效,為了挽救生命而不得已采取的方法。在不影響截肢平面愈合的情況下,應(yīng)盡量保留患肢術(shù)后的功能及有利于安裝假肢。 1、股動(dòng)脈穿刺注藥:抗凝藥,擴(kuò)血管藥,抗生素。 2、動(dòng)脈導(dǎo)管置入術(shù):支架,動(dòng)脈內(nèi)膜旋切術(shù),血栓取出術(shù)。lPodiatric Carel專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查 lProtective Shoesl具有保護(hù)功能的舒適鞋,需有特定足夠的深度具有保護(hù)功能的舒適鞋,需有特定足夠的深度lPressure R
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