2020住院病歷質(zhì)量管理實施全套方案

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2、理第一級：主管醫(yī)師，認(rèn)真書寫每一份病案，做到及時、真實、準(zhǔn)確、規(guī)范、 完整、簡潔地反映診療全過程，及時打印、簽名。病案歸檔前，認(rèn)真對照規(guī)范要 求進行自查，對所管病人的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。第二級：科主任，對科內(nèi)主管醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量進行監(jiān)督與指導(dǎo)，病歷資 料的整理，對所有運行、歸檔病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，并督促、審核科內(nèi)病人的各種醫(yī)療 文書的書寫質(zhì)量及打印、手工簽名的及時性。定期對本科室運行病歷進行全面檢 查，對出院病歷進行審核，針對病歷中存在的主要問題組織科室人員討論整改； 對科內(nèi)重點患者（病情危重、疑難、療效差、預(yù)后差、重大手術(shù)、風(fēng)險高、存在 醫(yī)患矛盾）的病歷書寫及診療知情同意、醫(yī)患溝通類醫(yī)療文書及時性質(zhì)量

3、進行重 點檢查。要有相關(guān)記錄。第三級：醫(yī)務(wù)科（包括病案室及醫(yī)院病歷評審專家組）。醫(yī)務(wù)科對病歷書 寫與病歷質(zhì)量管理通過終末病歷及運行病歷質(zhì)控來實施。1、病案室負(fù)責(zé)對歸檔病歷進行檢查、審核，對病歷內(nèi)容不全、格式不規(guī)范、 漏項等情況及時反饋到臨床科室。2、終末病歷質(zhì)控：病歷評審專家按照醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)對出院病歷進 行質(zhì)控。醫(yī)務(wù)科對重點病歷進行二次質(zhì)控， 以確保重點病歷質(zhì)量達到要求，同時 也對專家組病歷評審進行監(jiān)督。重點病歷包括疑難、死亡病例、重大手術(shù)病例、 輸血病例、住院超過30天、非計劃再次手術(shù)等。3、運行病歷的質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科承擔(dān)，采用線上監(jiān)控及現(xiàn)場抽查兩種方式，隨 機從住院醫(yī)師工作站對病歷的完整性

4、及時效性進行督查，每月到科室現(xiàn)場抽查對病歷質(zhì)量進行評價。檢查書寫及時性和質(zhì)量（重點是入院記錄、首次病程記錄及 三級查房、各種病程記錄、各種知情同意告知簽署情況、會診制度、疑難病例討 論制度等的執(zhí)行情況）。4、第四級：病案管理委員會。負(fù)責(zé)全院病案管理的監(jiān)督、控制和管理工作。 每季度召開病案質(zhì)量管理會議，對本季度病歷質(zhì)控情況進行點評、促進持續(xù)改進。 評選出優(yōu)秀病歷個人獎及科室病案質(zhì)控工作成績突出獎。三、評定辦法（一）病案質(zhì)量評定實行單項否決制，對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項目實行單項否決制。（詳見醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)）（二）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項

5、、錯項達三項（含三項）以上。2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)重缺乏或失實，導(dǎo)致診斷缺乏依據(jù)。4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。5、重大、疑難手術(shù)、本院新開展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無術(shù)前討論（急 診手術(shù)除外）。6、無三級醫(yī)師查房或超過規(guī)定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、 疑難手術(shù)術(shù)后48小時內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討 論。8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補貼；錯 別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達語

6、意，不能通讀。（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。4、重要操作失誤者。5、按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書而缺如。6、病歷歸檔時若缺少住院病案首頁、出院小結(jié)、入院記錄、病程記錄（包 括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、階 段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、各種病例討論記錄、術(shù)后首次病程記錄）、 手術(shù)記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記 錄、手術(shù)清單記錄、會診記錄、醫(yī)患溝通記錄、各種知情同意書、輔助檢

7、查報告- 吾愛網(wǎng)絡(luò)項目精選應(yīng)用文檔，如需本文，請下載-單（包括病理報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告、化驗報告單）、醫(yī)囑單等任一項按丙 級病歷處罰。四、病案質(zhì)量控制目標(biāo)歸檔病歷甲級病案率90%,患者出院后，住院病歷在兩個工作日病案回收 率達到95% ,在7個工作日內(nèi)歸檔率100%。杜絕丙級病歷和病歷丟失。五、獎懲辦法優(yōu)秀病歷獎勵辦法：1、根據(jù)醫(yī)院管理需要，定期或不定期進行優(yōu)秀病歷評比或病歷書寫競賽活動，病歷質(zhì)量評選第一名的科室獎勵科主任 500元，病歷質(zhì)量前3位的醫(yī)師分 別獎勵300、200、100元。2、設(shè)置年終優(yōu)秀病歷單項獎，獎勵 500元。3、參加省市住院病歷展評，獲獎?wù)呓o予適當(dāng)獎勵。缺陷病歷處罰

8、標(biāo)準(zhǔn)：（一）丙級病歷：（包括運行病歷及終末病歷）1 .丙級病歷扣主管醫(yī)師500元/份，反復(fù)出現(xiàn)者加倍處罰，并再培訓(xùn)考試。 同時扣除科主任300元。2 .丙級病歷因非主管醫(yī)師書寫病歷存在缺陷而造成的（如：因麻醉記錄或 缺輸血記錄單等其他科室的病歷文書造成），則處罰相應(yīng)的責(zé)任人（如麻醉科、 輸血科等）500元/份，責(zé)任科主任300元。3 .同一醫(yī)師在一個晉升周期內(nèi)出現(xiàn)三份丙級病歷則延緩晉升一年。4 .在科室及個人的年終評優(yōu)中，出現(xiàn)兩份丙級病歷者取消科室及個人的評 優(yōu)資格（二）單項否決病歷每份處罰主管醫(yī)師 200-500元，責(zé)任科主任100-300 元。（三）乙級病歷每份處罰主管醫(yī)師 100元，責(zé)任科主任50元。（四）丟失病歷每份罰責(zé)任人 2000元。（五）在出院后7個工作日后未按時歸檔病歷，處罰主管醫(yī)師每天每份病歷10元，直至歸檔。（六）借出病歷未按時歸還者，處罰借閱者每天每份病歷10元，直至歸還。（七）在院期間住院病歷交由患者或家屬自行復(fù)印者，扣責(zé)任科室每次每份 病歷50元。（八）丟失病歷、丙級病歷等原因給醫(yī)院造成不良影響（如上級部門檢查通 報等）和法律糾紛者，視情節(jié)嚴(yán)重程度