腦出血患者護(hù)理計(jì)劃

1、窗體底端腦出血患者護(hù)理計(jì)劃腦出血是由高血壓合并動(dòng)脈硬化或其他原因造成的非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。臨床主要表現(xiàn)為突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，偏癱，失語(yǔ)，意識(shí)障礙，大小便失禁等。常見護(hù)理問(wèn)題包括：頭痛；生活自理能力缺陷；語(yǔ)言溝通障礙；肢體活動(dòng)障礙；有誤吸的危險(xiǎn)；有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)；潛在并發(fā)癥腦疝。 一、頭痛【相關(guān)因素】顱內(nèi)出血、水腫。顱內(nèi)壓增高。【護(hù)理目標(biāo)】病人敘述疼痛減輕。病人敘說(shuō)疼痛消失，感覺舒適?！咀o(hù)理措施】1. 安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.耐心向病人解釋頭痛的原因：顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人仔細(xì)解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過(guò)程，取得病人配合。3.提供

2、安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。4.指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。5.各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。6.減少探視人員，保證病人充足的休息時(shí)間。7.遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。8.給藥半小時(shí)后觀察頭痛有無(wú)緩解，無(wú)緩解時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師。9.認(rèn)真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄，報(bào)告醫(yī)師?！局攸c(diǎn)評(píng)價(jià)】病人能否述說(shuō)頭痛的性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間、程度及伴隨癥狀。病人能否針對(duì)頭痛采取正確的應(yīng)對(duì)措施。頭痛是否減輕或消失。二、生活自理能力缺陷 相關(guān)因素 偏癱。 意識(shí)障礙。 體力不支，虛弱。 認(rèn)知障礙。 護(hù)理目標(biāo) 病人

3、臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。 病人能進(jìn)行自理活動(dòng)，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。 病人恢復(fù)到原來(lái)的日常生活自理水平。 護(hù)理措施 1.協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。 2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。 3.呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。 4.恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。 5.臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理： 6.穿衣/修飾自理缺陷：指導(dǎo)病人穿衣時(shí)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。鼓勵(lì)病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。穿不用系帶的鞋。給

4、病人換衣褲時(shí)，注意用屏風(fēng)遮擋，并可適當(dāng)搖高床頭，需要時(shí)幫助病人。 7.衛(wèi)生/沐浴自理缺陷：幫助病人完成晨、晚間護(hù)理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。洗澡時(shí)需有家屬或陪護(hù)人員在場(chǎng)，給予適當(dāng)?shù)膸椭?。必要時(shí)給予床上擦浴，關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)室溫。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。 8.入廁自理缺陷：入廁時(shí)需有人陪護(hù)，給予必要的幫助。手紙放在病人伸手可及之處，必要時(shí)幫助病人穿脫衣服。入廁時(shí)注意安全，防止跌倒。鼓勵(lì)病人盡可能養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢。必要時(shí)給予便器，協(xié)助其在床上排便。 9.進(jìn)食自理缺陷：保持進(jìn)行食場(chǎng)所安靜、清潔，進(jìn)食時(shí)避免更換床單、清掃床單等護(hù)理活動(dòng)。給病人充足的進(jìn)食時(shí)間

5、，進(jìn)食速度宜慢。有吞咽困難的病人，宜進(jìn)半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食。對(duì)不能由口進(jìn)食的病人必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)，并每天口腔護(hù)理2次。盡可能鼓勵(lì)病人用健側(cè)手進(jìn)食。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適。 病人自理能力是否得到提高，能進(jìn)行哪些自理活動(dòng)。 病人能否完全恢復(fù)日常生活自理能力。 三、語(yǔ)言溝通障礙 相關(guān)因素 失語(yǔ)癥。 意識(shí)改變。 文化差異，如說(shuō)不同種語(yǔ)言，使用方言。 氣管切開術(shù)。 護(hù)理目標(biāo) 病人能與工作人員進(jìn)行有效的溝通。 病人能采取各種溝通方式表達(dá)自己的需要。 護(hù)理措施 1.鼓勵(lì)病人大聲說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。 2.注意觀察病人非語(yǔ)言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免

6、挫傷病人自尊心的言行。 3.指導(dǎo)病人使用肢體語(yǔ)言和手勢(shì)語(yǔ)言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。 4.對(duì)病人進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡(jiǎn)單開始，按照字詞語(yǔ)段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說(shuō)話，表達(dá)自己的需要。 5.多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 病人的溝通能力有無(wú)改善，是否能有效表達(dá)自己的需要。 病人是否能主動(dòng)與人交談。 四、肢體活動(dòng)障礙 相關(guān)因素 偏癱。 意識(shí)障礙。 神經(jīng)肌肉障礙。 護(hù)理目標(biāo) 病人臥床期間生活需要得到滿足。 病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)，如扶行、穿衣等。 病人達(dá)到最佳的自理水平程度，如進(jìn)餐、洗臉、梳頭

7、等。 護(hù)理措施 1.準(zhǔn)確評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力，與病人共同制定護(hù)理計(jì)劃。 2.將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。 3.鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對(duì)于所取得的成績(jī)給予肯定和表?yè)P(yáng)。 4.及時(shí)協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)床上主動(dòng)活動(dòng)床邊活動(dòng)下床活動(dòng)的次序進(jìn)行，做到強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)，持之以恒。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行。 5.教會(huì)病人家屬及陪人進(jìn)行鍛煉的方法。 6.活動(dòng)時(shí)需有人陪護(hù)，防止受傷。 7.配合針灸、理療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。 8.鼓勵(lì)患者進(jìn)行生活自理活動(dòng)，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 病人進(jìn)行日常生活活動(dòng)的能

8、力是否提高。 病人肢體功能是否恢復(fù)，能否自行進(jìn)餐、洗臉、穿衣等，及是否需要他人協(xié)助。 五、有誤吸的危險(xiǎn) 相關(guān)因素 吞咽神經(jīng)受損。 意識(shí)改變。 咳嗽和嘔吐反射降低。 鼻飼。 氣管切開或有氣管插管。 護(hù)理目標(biāo) 住院期間無(wú)誤吸的發(fā)生。 病人能采取有效的的防止誤吸的方法。 護(hù)理措施 1.取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭。 2.指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食；喂食時(shí)，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側(cè)喂入。餐畢喂數(shù)口溫開水，使口內(nèi)殘留食物吞食干凈。 3.將食物和藥物壓碎，以利吞咽。 4.指導(dǎo)病人使用吸水管飲水。 5.必要時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 是否有誤吸發(fā)生。 能否采取有效的預(yù)

9、防誤吸的方法。 六、有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)相關(guān)因素 肢體癱瘓。 長(zhǎng)期臥床。 年老消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良。 感知改變。 大小便失禁。 護(hù)理目標(biāo) 不發(fā)生壓瘡。 病人感到清潔、舒適。 護(hù)理措施 1.每2小時(shí)給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。 2.睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。 3.保持單位清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。 4.注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。 5.每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。 重點(diǎn)評(píng)價(jià) 發(fā)生壓瘡的不利因素是否去除。 觀察受壓處皮膚的變化情況。 七、潛在并發(fā)癥腦疝【相關(guān)因素】顱內(nèi)壓增高?！咀o(hù)理目標(biāo)】避免腦疝的發(fā)生，或盡量減輕腦疝的癥狀、體征。減輕腦疝對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷。爭(zhēng)取搶救時(shí)間：挽救病人生命。【護(hù)理措施】1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每12小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。2.掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。3.急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止。4.發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。5.使用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入，以