腦膜瘤血供的影像學(xué)評(píng)價(jià)

1、腦膜瘤血供的影像學(xué)評(píng)價(jià)【摘要】腦膜瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的腫瘤之一，大部分腦膜瘤血供豐富，手術(shù)準(zhǔn)備不足往往引起大量出血，DSA為血管性病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)且不能顯示瘤體及周邊組織的關(guān)系。作為無(wú)創(chuàng)的CTA和MRA等不但可以顯示腫瘤的血液供應(yīng)還能顯示瘤體與血管之間的關(guān)系，注射對(duì)比劑后的影像學(xué)檢查對(duì)腦膜瘤血供的評(píng)價(jià)更精確?！娟P(guān)鍵詞】 腦膜瘤；數(shù)字剪影血管造影;CT血管成像;磁共振血管成像腦膜瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的腫瘤之一，大部分腦膜瘤血供豐富，手術(shù)準(zhǔn)備不足往往引起大量出血，帶來(lái)不必要的危險(xiǎn)，術(shù)前進(jìn)行腦膜瘤血管成像顯得尤為重要。評(píng)價(jià)腦膜瘤血管方法包括：數(shù)字剪影血管造影（digital subtraction ang

2、iography DSA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography MRA）、計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CT angiography CTA）等，隨著CTA、MRA的出現(xiàn)及發(fā)展，應(yīng)用DSA進(jìn)行腦膜瘤血管診斷逐漸減少，但是在某些方面，DSA仍有著無(wú)法替代的作用，隨著各種成像技術(shù)競(jìng)相發(fā)展，選擇何種方法應(yīng)用于腦膜瘤血管成像才能對(duì)臨床制定手術(shù)路徑及治療方法的選擇上具有重要的指導(dǎo)價(jià)值是當(dāng)前我們面臨的主要問(wèn)題。1、 DSADSA作為診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其在腦膜瘤的診斷應(yīng)用中依然以其無(wú)偽影、直觀觀察狹窄、細(xì)小分支及血管有無(wú)受侵、牽拉、包埋而應(yīng)用于腦膜瘤術(shù)前診斷，根據(jù)腦膜

3、瘤的DSA圖像，分析腫瘤血供是否豐富、腫瘤的不同部位和供血?jiǎng)用}以及是否存在顱內(nèi)外危險(xiǎn)吻合，選擇合適病例實(shí)行術(shù)前栓塞治療。旋轉(zhuǎn)3D DSA技術(shù)的出現(xiàn)在一定程度上克服了血管結(jié)構(gòu)的重疊問(wèn)題，可以從任意角度觀察病變血管的三維空間位置關(guān)系和血管腔內(nèi)的情況，并且已經(jīng)應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形的診斷與治療【1、2】，3D DSA 比常規(guī)DSA 能夠提供更豐富的影像學(xué)信息，可從任意角度觀察腫瘤血管的結(jié)構(gòu)及其與周?chē)艿呐応P(guān)系；同時(shí)可以精確測(cè)量受侵蝕血管的程度，為臨床提供治療方案提供詳細(xì)資料。旋轉(zhuǎn)DSA軟組織斷層重建技術(shù)(Dyna CT)是采用平板C 臂的旋轉(zhuǎn)采集技術(shù)來(lái)同時(shí)實(shí)現(xiàn)血管造影和CT 軟組織成像的完

4、美結(jié)合。通過(guò)Dyna CT 可以看見(jiàn)低對(duì)比物體( 10HU、10mm ) ，不僅可以看見(jiàn)細(xì)小血管， 還能見(jiàn)到腫瘤，為臨床手術(shù)帶來(lái)了前所未有的突破【3、4】。與旋轉(zhuǎn)3D DSA 技術(shù)相比， Dyna CT 技術(shù)除了擁有前者的優(yōu)勢(shì)外，還實(shí)現(xiàn)了CT 軟組織成像，使得我們既能夠直觀地評(píng)價(jià)腫瘤供血血管的形態(tài)及性質(zhì)， 還可以通過(guò)三維重建技術(shù)觀察腫瘤與周?chē)笱芗爸匾M織的毗鄰關(guān)系，在一定程度上突破了3D DSA 技術(shù)的瓶頸。但是它的性能與螺旋CT的亞毫米級(jí)的空間分辨率和小于3 Hu的密度分辨率仍有很大的差距。2、 CTA由于腦膜瘤的血供特點(diǎn)是血供豐富，動(dòng)脈相上升較快，峰值持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，靜脈回流較早顯像快，早

5、期CTA檢查設(shè)備掃描速度慢，圖像分辨率差，所以無(wú)法對(duì)腦膜瘤血管的細(xì)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。多層螺旋CT的出現(xiàn)以其掃描速度快，掃描層厚?。ㄗ畋雍窨蛇_(dá)到0625mm）為主要特點(diǎn)，尤其是64層螺旋CT采用獨(dú)特的ZSharp技術(shù)使z軸分辨率可以達(dá)到0.33mm，甚至超過(guò)橫斷面內(nèi)的空間分辨率，可在有限時(shí)間內(nèi)連續(xù)掃描較大的范圍【5】。國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用多排螺旋在腦膜瘤血供進(jìn)行評(píng)價(jià)效果上得到了一致的認(rèn)可【6-8】。近年來(lái)，3D-CTA（Three-dimensional CTA）技術(shù)應(yīng)用連續(xù)、快速、無(wú)間隔空間數(shù)據(jù)掃描技術(shù)獲得了高質(zhì)量的三維圖像，并且由于掃描速度的增快，使得離子輻射強(qiáng)度明顯降低、對(duì)比劑使用量明顯減少，

6、同時(shí)對(duì)比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)的應(yīng)用，使掃描延遲時(shí)間更為準(zhǔn)確，為獲得高質(zhì)量圖象奠定了基礎(chǔ)。Kazuhiro Tsuchiya等【9】較早應(yīng)用3D-CTA對(duì)15例顱底腦膜瘤進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為3D-CTA可以準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)腦膜瘤血管的結(jié)構(gòu)、瘤體與周?chē)芗肮琴|(zhì)的關(guān)系，是一種方便、快捷、準(zhǔn)確并且低危的檢查技術(shù)， 目前3D-CTA有了長(zhǎng)足的進(jìn)步不僅在腫瘤周?chē)徰芗肮┭獎(jiǎng)用}的檢測(cè)有明顯優(yōu)勢(shì)【10】，同時(shí)在腫瘤引流靜脈方面也具有顯著意義，可以顯示腫瘤靜脈的引流過(guò)程、與主要大腦回流靜脈的匯合點(diǎn)，并清晰顯示周?chē)o脈的受侵或包埋情況。Dynamic 3D-CTA（d3D-CTA）是繼3D-CTA后的又一種新興技術(shù)，它在3D

7、-CTA的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提供了血流的動(dòng)力學(xué)，解決了相對(duì)于DSA，CTA不能觀察血流的改變、流動(dòng)及灌注的改變的缺點(diǎn)，Matsumoto M【11】等的研究顯示使用d3D-CTA技術(shù)可以獲得腦血管血流動(dòng)力學(xué)的三維CT血管造影圖像，對(duì)腫瘤的血管侵犯程度范圍更深入的顯示，雖然明顯依賴(lài)放射線劑量，對(duì)比劑注藥速度，以及掃描野范圍的局限，但是這種技術(shù)對(duì)腫瘤的侵犯性及指導(dǎo)治療方面十分有意義。數(shù)字減影CTA(Subtraction CTA, DSCTA)技術(shù)是利用與DSA相似的“蒙片技術(shù)”，得到骨骼去除后的血管圖像。由于腦膜瘤大多屬腦外腫瘤，顱底骨質(zhì)對(duì)血管易產(chǎn)生偽影，DSCTA通過(guò)去骨可以得到與DSA同樣效果的3

8、D圖像，并且可以進(jìn)一步評(píng)價(jià)血管的狹窄及受侵程度，對(duì)腦膜瘤術(shù)前制定手術(shù)方案有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。雙源螺旋CT提供了雙能量去骨(DE HeadAngio BoneRen)和CT數(shù)字成像(Digital Subtraction Angiography CTDSACT)血管成像法。前者是一項(xiàng)新技術(shù)，臨床應(yīng)用剛剛起步；后者是一項(xiàng)成熟技術(shù)。已廣泛應(yīng)用于臨床。目前，雙能CT主要用于去骨骼與鈣化斑塊方面的研究，它可以區(qū)別不同介質(zhì)物質(zhì),從而達(dá)到去除骨骼與鈣化的目的。有學(xué)者【12】應(yīng)用雙源CT剪影技術(shù)主要對(duì)血管狹窄程度方面進(jìn)行研究，證實(shí)，雙源CT剪影技術(shù)在評(píng)價(jià)血管狹窄及受侵蝕程度與DSA有良好的一致性，期待應(yīng)用于

9、腦膜瘤血供檢查評(píng)價(jià)腫瘤毗鄰大血管受侵蝕程度。光譜CT (spectral computed tomography)通過(guò)運(yùn)用釓的K緣特點(diǎn)來(lái)區(qū)分血管內(nèi)釓對(duì)比劑、鈣化斑塊及支架，從而提高血管管腔的顯示，期待用于評(píng)價(jià)腦膜瘤鄰近大血管受侵蝕程度。此技術(shù)尚處于臨床前期。3、 MRA磁共振血管造影術(shù)(MRA)是一個(gè)嶄新的影像學(xué)檢查技術(shù)，由于其無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的特點(diǎn)使得其在腦膜瘤血管成像診斷上越來(lái)越受關(guān)注，同時(shí)MRA繼承了MR技術(shù)良好的組織分辨率進(jìn)一步拓展了其應(yīng)用的領(lǐng)域，可以觀察到動(dòng)脈環(huán)及其近端分支、瘤體的供血?jiǎng)用}與引流靜脈以及硬腦膜靜脈竇的移位、包埋、狹窄等，與DSA相比，有便捷、經(jīng)濟(jì)、安全等特點(diǎn)， 已部分地代

10、替了DSA的功能。MRA的成像原理較復(fù)雜，而且成像方法也較多，但是由于腦膜瘤血管纖細(xì)、分布密度大，且走行迂曲多變等特點(diǎn)，對(duì)成像要求很高，并非每一種技術(shù)都適合于腦膜瘤血管成像。另外，腦血管的無(wú)搏動(dòng)性和顱腦可長(zhǎng)時(shí)間靜止，也為腦血管的高質(zhì)量成像創(chuàng)造了條件。腦膜瘤血管成像主要有以下幾種：（一）時(shí)間飛越法(time of flight，TOF)MRA成像：TOF法是基于“流動(dòng)相關(guān)增強(qiáng)” (flow related enhancement)現(xiàn)象為原理的一種的成像方法，其實(shí)質(zhì)是伴有流動(dòng)補(bǔ)償?shù)奶荻然胤祷夭?gradient recalled echo、GRE)序列。TOF按數(shù)據(jù)采集處理模式可分為二維成像及三維

11、成像。二維TOF圖像由連續(xù)多個(gè)薄層采集而獲得，減少了飽和效應(yīng)，適合于評(píng)價(jià)腦膜瘤較大回流靜脈、動(dòng)靜脈畸形及流速慢的擴(kuò)張、迂曲動(dòng)脈等。但其固有缺點(diǎn)在腦血管的評(píng)價(jià)方面仍有限，諸如空間分辨率低、血管渦流產(chǎn)生的信號(hào)丟失等。3D TOF 法：目前較常用是連續(xù)3D TOF 法也稱(chēng)MOTSA (multiple overtapping thin slab acquisition) 多個(gè)重疊薄層塊采集，是將需成像的區(qū)域分成數(shù)個(gè)部分重疊的薄層塊，采用可變反轉(zhuǎn)角脈沖(ramp pulse)相繼進(jìn)行容積性數(shù)據(jù)采集，保證重建三維血管的連續(xù)性，適合于對(duì)飽和效應(yīng)敏感而快速流動(dòng)的主干動(dòng)脈，如腦膜中動(dòng)脈顯示較清晰，但慢流速小動(dòng)

12、脈和靜脈系統(tǒng)由于飽和效應(yīng)信號(hào)喪失顯示不佳。（二）相位對(duì)比血管成像（phase-contrast PC）MRA：PC法是基于相位效應(yīng)為原理而得到只有流動(dòng)質(zhì)子的圖像，亦可分為2DPC和3DPC法，PC法特點(diǎn)是：(1)背景抑制佳，高Tl物質(zhì)不顯影： (2)對(duì)流動(dòng)飽和效應(yīng)不敏感，可以顯示各類(lèi)不同流速的血管，因而對(duì)慢血流應(yīng)用好；(3)可以提供功能性信息如血流速率與方向，所以PC法對(duì)于靜脈竇的顯示占有一定優(yōu)勢(shì)，Zhang XL【13】等對(duì)19例腦膜瘤伴失狀竇侵犯的病例行MRA成像，（包括PC、TOF）結(jié)果顯示兩種方法在腦膜瘤供血?jiǎng)用}顯示上無(wú)明顯差別，PC法對(duì)竇內(nèi)侵犯及血栓的形成（90.5%對(duì)76.2%）具

13、有優(yōu)勢(shì)，對(duì)靜脈竇的解剖及侵犯程度顯示良好，但是其顯像時(shí)當(dāng)相位改變超過(guò)場(chǎng)360度，易出現(xiàn)失真現(xiàn)象，導(dǎo)致速率分辨率不清。增強(qiáng)PC MRA主要用于顯示腦膜瘤低流速的小動(dòng)脈和靜脈(竇)及迂曲動(dòng)脈的評(píng)價(jià)。（三）對(duì)比劑增強(qiáng)磁共振血管成像（contrast enhanced MRA，CE-MRA）CEMRA法是通過(guò)靜脈內(nèi)注射順磁性對(duì)比劑縮短血液T1弛豫時(shí)間的原理進(jìn)行成像，它采用快速梯度回波序列進(jìn)行掃描，利用短TR、小翻轉(zhuǎn)角、短TE抑制血管周?chē)M織的信號(hào)，形成血管信號(hào)明顯高于周?chē)o態(tài)組織信號(hào)的強(qiáng)烈對(duì)比效果進(jìn)行成像，所獲得的血管造影原始圖像經(jīng)過(guò)后處理，得到類(lèi)似DSA的效果。成為了血管診斷的首選方法之一。CE-M

14、RA彌補(bǔ)了不規(guī)則血流(如渦流)導(dǎo)致部分血流信息的丟失而出現(xiàn)夸大血管狹窄程度甚或出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果的缺點(diǎn)，而且提高了正常小血管和腫瘤血管的顯示度，有效地改善并克服了常規(guī)MRA 可能低估腫瘤富血管度的局限性，并在血管顯像的同時(shí)能清晰強(qiáng)化腫塊、瘤體的輪廓及其與鄰近血管的關(guān)系，從而更精確地顯示了硬膜及竇周的侵犯程度和范圍，尤其是對(duì)竇旁腦膜瘤的評(píng)價(jià)能提供更多的臨床信息。但Cosottini【14】等仍認(rèn)為3D CE-MRA有高估狹窄的現(xiàn)象，并提出可以結(jié)合高分辨黑血技術(shù)予以解決收到較好效果。Anzalone.N【15】等對(duì)一組腦內(nèi)血管病例（包括腦膜瘤）行3D CE-MRA法檢查并與傳統(tǒng)造影術(shù)對(duì)比取得很好效果，

15、在他們的實(shí)驗(yàn)中所有異常血管包括供血血管以及瘤旁靜脈竇都清晰顯示,并與DSA成明顯線性相關(guān)，CE-MRA是一種無(wú)創(chuàng)的能夠?yàn)槭中g(shù)提供有價(jià)值信息的實(shí)用手段。4、 腦膜瘤血管成像的優(yōu)化選擇由于各種血管成像技術(shù)的不同優(yōu)點(diǎn)以及腦膜瘤發(fā)病部位、成像特點(diǎn)的多樣化,所以不能拘泥于單一的檢查,根據(jù)不同部位不同特點(diǎn)的腦膜瘤應(yīng)采取不同的血管造影技術(shù)，以達(dá)到最大的優(yōu)化。DSA是作為診斷血管病變的“金指標(biāo)”，但常規(guī)DSA，往往進(jìn)行多個(gè)位置造影才能找到最佳顯示腫瘤血供角度，這樣既增加了造影劑用量，又增加了醫(yī)生和患者的照射劑量。旋轉(zhuǎn)DSA雖僅作一次旋轉(zhuǎn)DSA造影，便可通過(guò)該3D重建顯示載瘤血管與周?chē)徑艿慕馄赎P(guān)系，減少了

16、造影劑用量，但缺點(diǎn)是球管不能向頭或足側(cè)傾斜，觀察靜脈期時(shí)效果稍差?？傊?，DSA檢查的創(chuàng)傷性和機(jī)器設(shè)備極大地限制了其臨床的應(yīng)用。 CTA是以組織密度對(duì)比為基礎(chǔ),并且采用其強(qiáng)大的后處理技術(shù)，對(duì)腫瘤可以多角度重建從而確定血管的壓迫原因及壓迫程度；CTA顯示血管有時(shí)比MRA更好,CTA較MRA顯示骨性結(jié)構(gòu)占明顯優(yōu)勢(shì)，能同時(shí)顯示供血?jiǎng)用}與周?chē)墓切越Y(jié)構(gòu)和軟組織比鄰關(guān)系并進(jìn)行術(shù)前模擬手術(shù)入路，為臨床提供精確的術(shù)前資料。雖然CT對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)具有明顯的顯像優(yōu)勢(shì)，但是骨性結(jié)構(gòu)同時(shí)也會(huì)影響鄰近血管的全面顯示，尤其是靜脈竇旁腦膜瘤對(duì)竇腔侵犯改變顯示比較困難。隨著CT剪影技術(shù)的發(fā)展，此方面已經(jīng)得到解決,并隨著軟硬件的

17、開(kāi)發(fā)，CTA在腦膜瘤診斷及治療的應(yīng)用將會(huì)發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。MRA成像是以組織弛豫時(shí)間為基礎(chǔ),達(dá)到絕對(duì)無(wú)創(chuàng)的效果,并以其強(qiáng)大的掃描序列、后處理技術(shù)及良好的組織分辨率，使其在腦膜瘤血管診斷中占有明顯優(yōu)勢(shì)：MRA可以了解腫瘤的血供、正常血管的推移，尤其在腫瘤回流靜脈及鄰居靜脈（竇）的阻塞或受侵程度方面較CTA具有明顯優(yōu)勢(shì)?？傊X膜瘤與腦血管關(guān)系的顯示對(duì)于治療方法的選擇和手術(shù)計(jì)劃的制定有重大影響，對(duì)兩者關(guān)系的判斷應(yīng)根據(jù)腫瘤的不同部位和與之相鄰的不同血管選擇不同的血管成像方法。腦膜瘤血管成像方法上進(jìn)行對(duì)比研究.還需進(jìn)一步研究，增加臨床資料，為臨床提供全面的影像學(xué)依據(jù)。5、 參考文獻(xiàn)：【1】王金龍;

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