胸部腫瘤的外科診療策略

1、.胸部腫瘤的外科診療策略胸部腫瘤的外科診療策略山西省人民醫(yī)院胸外科山西省人民醫(yī)院胸外科 白曉鳴白曉鳴.我院胸外科手術(shù)病人構(gòu)成比我院胸外科手術(shù)病人構(gòu)成比（1987-2005） 腫瘤性病變腫瘤性病變 60-70% 感染性病變感染性病變 10-15% 結(jié)構(gòu)性病變結(jié)構(gòu)性病變 8-10% 創(chuàng)傷性病變創(chuàng)傷性病變 6-8% 先天性病變先天性病變 3-5% 功能性病變功能性病變 2-4%. 胸外科的專業(yè)特點(diǎn)胸外科的專業(yè)特點(diǎn)： 疾病譜窄疾病譜窄 腫瘤為主腫瘤為主 惡性腫瘤惡性腫瘤90%以上以上結(jié)論：結(jié)論：胸外科已發(fā)展成為胸部腫瘤科胸外科已發(fā)展成為胸部腫瘤科 腫瘤治療已成為今后工作重點(diǎn)腫瘤治療已成為今后工作重點(diǎn)

2、了解和掌握腫瘤治療原則了解和掌握腫瘤治療原則 和外科診療和外科診療 策略策略 是我們每一位胸外科醫(yī)師無(wú)法回是我們每一位胸外科醫(yī)師無(wú)法回 避和必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)與挑戰(zhàn)避和必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)與挑戰(zhàn) 胸外科醫(yī)師同時(shí)也應(yīng)是腫瘤專家胸外科醫(yī)師同時(shí)也應(yīng)是腫瘤專家 .胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 腫瘤治療原則腫瘤治療原則 腫瘤多學(xué)科綜合治療腫瘤多學(xué)科綜合治療 腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療 吳一龍吳一龍 根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，

3、有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。改善病人的生活質(zhì)量。. 胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 必要性必要性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、演進(jìn)、預(yù)后是一個(gè)多階段、腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、演進(jìn)、預(yù)后是一個(gè)多階段、多環(huán)節(jié)、多因素、多機(jī)制的復(fù)雜生物過(guò)程多環(huán)節(jié)、多因素、多機(jī)制的復(fù)雜生物過(guò)程腫瘤的治療效果是以預(yù)后做為終點(diǎn)目標(biāo)，而個(gè)腫瘤的治療效果是以預(yù)后做為終點(diǎn)目標(biāo)，而個(gè)體的治療預(yù)后是不確定的，預(yù)后的不確定性導(dǎo)體的治療預(yù)后是不確定的

4、，預(yù)后的不確定性導(dǎo)致治療選擇的復(fù)雜性致治療選擇的復(fù)雜性外科治療貫穿整個(gè)腫瘤過(guò)程，外科醫(yī)生在腫瘤外科治療貫穿整個(gè)腫瘤過(guò)程，外科醫(yī)生在腫瘤診療的各個(gè)環(huán)節(jié)都起著無(wú)可替代的重要作用診療的各個(gè)環(huán)節(jié)都起著無(wú)可替代的重要作用胸部腫瘤的外科治療創(chuàng)傷大，臟器功能缺失嚴(yán)胸部腫瘤的外科治療創(chuàng)傷大，臟器功能缺失嚴(yán)重，生理心理擾亂重，患者耐受有限重，生理心理擾亂重，患者耐受有限面對(duì)的是日益成熟理性的患者群面對(duì)的是日益成熟理性的患者群. 胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 必要性必要性腫瘤生物學(xué)的復(fù)雜性、預(yù)后的不確定性、腫瘤生物學(xué)的復(fù)雜性、預(yù)后的不確定性、治療的綜合性，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，患者的治療的綜合性，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性

5、，患者的耐受性，要求我們胸外科醫(yī)生能夠從錯(cuò)耐受性，要求我們胸外科醫(yī)生能夠從錯(cuò)綜復(fù)雜的眾多因素中理出頭緒，為病人綜復(fù)雜的眾多因素中理出頭緒，為病人制定出科學(xué)規(guī)范制定出科學(xué)規(guī)范 循證合理的診療策略循證合理的診療策略 明確的診療流程明確的診療流程 合理的預(yù)后分析合理的預(yù)后分析 規(guī)范的質(zhì)量控制規(guī)范的質(zhì)量控制 嚴(yán)密的隨訪觀察嚴(yán)密的隨訪觀察.胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 診療關(guān)系診療關(guān)系診斷與治療密不可分，診斷是治療的開(kāi)始，診診斷與治療密不可分，診斷是治療的開(kāi)始，診斷是治療的基礎(chǔ)，診斷是治療的保障斷是治療的基礎(chǔ)，診斷是治療的保障診斷決定預(yù)后，預(yù)后指導(dǎo)治療診斷決定預(yù)后，預(yù)后指導(dǎo)治療腫瘤病變的預(yù)后

6、及對(duì)機(jī)體的影響，由其空間效腫瘤病變的預(yù)后及對(duì)機(jī)體的影響，由其空間效應(yīng)和時(shí)間效應(yīng)決定應(yīng)和時(shí)間效應(yīng)決定惡性腫瘤不受機(jī)體控制的無(wú)限自主性增殖（空惡性腫瘤不受機(jī)體控制的無(wú)限自主性增殖（空間效應(yīng)）與演進(jìn)（時(shí)間效應(yīng)），如無(wú)治療干預(yù)，間效應(yīng)）與演進(jìn)（時(shí)間效應(yīng)），如無(wú)治療干預(yù)，其自然預(yù)后必然是死亡其自然預(yù)后必然是死亡良性腫瘤的預(yù)后及治療取決于其空間占位效應(yīng)良性腫瘤的預(yù)后及治療取決于其空間占位效應(yīng)和時(shí)間發(fā)展效應(yīng)對(duì)生命和機(jī)體功能的影響程度和時(shí)間發(fā)展效應(yīng)對(duì)生命和機(jī)體功能的影響程度 . 診斷診斷 預(yù)后分析預(yù)后分析 治療治療根據(jù)預(yù)后分析、病變性質(zhì)及治療目的，根據(jù)預(yù)后分析、病變性質(zhì)及治療目的，所有疾病的外科治療可以分為三

7、級(jí)所有疾病的外科治療可以分為三級(jí) I級(jí)：挽救機(jī)體生命，延長(zhǎng)生存（生命需求）級(jí)：挽救機(jī)體生命，延長(zhǎng)生存（生命需求） II級(jí)：改善生理機(jī)能，解除癥狀（生理需求）級(jí)：改善生理機(jī)能，解除癥狀（生理需求）III級(jí)：提高生活質(zhì)量，滿足心理（心理需求）級(jí)：提高生活質(zhì)量，滿足心理（心理需求）外科治療分級(jí)為不同期別不同階段腫瘤的外科外科治療分級(jí)為不同期別不同階段腫瘤的外科介入提供了依據(jù)和明確了目的介入提供了依據(jù)和明確了目的胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 診療關(guān)系診療關(guān)系. 胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 診斷的的分級(jí)診斷的的分級(jí)一級(jí)診斷：病史、癥狀、體征一級(jí)診斷：病史、癥狀、體征 敏感性

8、高敏感性高 特異性低特異性低 如如 咯血咯血 進(jìn)行性吞咽困難進(jìn)行性吞咽困難二級(jí)診斷二級(jí)診斷: 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 腫瘤標(biāo)記物腫瘤標(biāo)記物 特異性低，僅為腫瘤相關(guān)性標(biāo)記物而非特異性，特異性低，僅為腫瘤相關(guān)性標(biāo)記物而非特異性， 需聯(lián)合應(yīng)用需聯(lián)合應(yīng)用 如如 SCLC：CEA ACTH NSE CA50 NSCLC：CYFRA21-1 CEA SCC 三級(jí)診斷：三級(jí)診斷：X線線/CT、MRI、PET、ECT 、B超、內(nèi)鏡超、內(nèi)鏡 定有定位診斷準(zhǔn)確率較高定有定位診斷準(zhǔn)確率較高 定量定性診斷準(zhǔn)確率較低定量定性診斷準(zhǔn)確率較低 四級(jí)診斷：細(xì)胞、組織學(xué)診斷四級(jí)診斷：細(xì)胞、組織學(xué)診斷 腫瘤定性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)腫瘤定性診斷的金

9、標(biāo)準(zhǔn) 五級(jí)診斷：分子生物學(xué)診斷五級(jí)診斷：分子生物學(xué)診斷 是今后的發(fā)展方向是今后的發(fā)展方向 從分之水平揭示腫瘤發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的本從分之水平揭示腫瘤發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的本 質(zhì)質(zhì) . 胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 外科診斷與內(nèi)科診斷外科診斷與內(nèi)科診斷腫瘤外科診斷的方法與內(nèi)科診斷有所不腫瘤外科診斷的方法與內(nèi)科診斷有所不 同，是為腫瘤外科治療方案的制定提供同，是為腫瘤外科治療方案的制定提供依據(jù)依據(jù)腫瘤外科治療的有創(chuàng)性和局限性決定了腫瘤外科治療的有創(chuàng)性和局限性決定了腫瘤外科診斷包涵的內(nèi)容遠(yuǎn)較內(nèi)科診斷腫瘤外科診斷包涵的內(nèi)容遠(yuǎn)較內(nèi)科診斷豐富和全面豐富和全面. 胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外

10、科診斷策略 外科診斷方法及意義外科診斷方法及意義定有診斷定有診斷 判定腫瘤的存在與否判定腫瘤的存在與否 T0-TN定性診斷定性診斷 明確腫瘤的性質(zhì)明確腫瘤的性質(zhì) 良性良性/惡性惡性 決定外科治療決定外科治療 的目的：生命需求的目的：生命需求/生理需求生理需求定量診斷定量診斷 CTNM分期診斷決定治療模性質(zhì)：根治分期診斷決定治療模性質(zhì)：根治/姑息姑息, 評(píng)估能否達(dá)到生物學(xué)意義上的根治評(píng)估能否達(dá)到生物學(xué)意義上的根治 定位診斷定位診斷 制定手術(shù)方法制定手術(shù)方法/判定手術(shù)的安全性判定手術(shù)的安全性/決定手決定手術(shù)性質(zhì)：評(píng)估能否達(dá)到解剖學(xué)意義上的根治術(shù)性質(zhì)：評(píng)估能否達(dá)到解剖學(xué)意義上的根治 . 胸部腫瘤的外

11、科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 外科診斷方法及意義外科診斷方法及意義外科診斷外科診斷 穿刺活檢穿刺活檢/手術(shù)活檢手術(shù)活檢/ 縱隔鏡縱隔鏡/ 胸腔鏡胸腔鏡 /開(kāi)胸開(kāi)胸 探查探查 /進(jìn)進(jìn) 一步明確腫瘤的性質(zhì)和進(jìn)展程度一步明確腫瘤的性質(zhì)和進(jìn)展程度 ，完善和補(bǔ)，完善和補(bǔ)充定量診斷充定量診斷內(nèi)科診斷內(nèi)科診斷 了解病人的內(nèi)科疾病體質(zhì)狀況判定手術(shù)的了解病人的內(nèi)科疾病體質(zhì)狀況判定手術(shù)的 耐受性耐受性術(shù)中診斷術(shù)中診斷 術(shù)中通過(guò)直視、外科探查、冰凍病理對(duì)定術(shù)中通過(guò)直視、外科探查、冰凍病理對(duì)定 性性/定量定量/定位診斷做一個(gè)全面重新評(píng)估，進(jìn)一步判定手定位診斷做一個(gè)全面重新評(píng)估，進(jìn)一步判定手術(shù)的安全性、根治性（生物

12、學(xué)術(shù)的安全性、根治性（生物學(xué)/解剖學(xué)）、可行性、必解剖學(xué)）、可行性、必要性，進(jìn)而決定手術(shù)性質(zhì)的取向和進(jìn)程要性，進(jìn)而決定手術(shù)性質(zhì)的取向和進(jìn)程術(shù)后診斷術(shù)后診斷 PTNM診斷通過(guò)分析細(xì)胞類型和分化程度、診斷通過(guò)分析細(xì)胞類型和分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和轉(zhuǎn)移度、切緣的殘留情況和安全性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和轉(zhuǎn)移度、切緣的殘留情況和安全性、潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度，從而制定術(shù)后輔潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度，從而制定術(shù)后輔助治療方案和隨訪計(jì)劃助治療方案和隨訪計(jì)劃. 胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 判定外科手術(shù)治療的條件判定外科手術(shù)治療的條件 至少具備三級(jí)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)至少具備三級(jí)以上診斷標(biāo)準(zhǔn):定

13、有診斷，定性定有診斷，定性 診斷診斷 定量診斷（分期診斷定量診斷（分期診斷/外科診斷）確定為局限外科診斷）確定為局限 期病變，有生物學(xué)根治的可能性期病變，有生物學(xué)根治的可能性 如確實(shí)無(wú)法獲得定性診斷或定量診斷不明如確實(shí)無(wú)法獲得定性診斷或定量診斷不明 確者，經(jīng)定位診斷證實(shí)無(wú)重要臟器結(jié)構(gòu)受侵，確者，經(jīng)定位診斷證實(shí)無(wú)重要臟器結(jié)構(gòu)受侵， 手術(shù)安全性手術(shù)安全性/腫瘤解剖根治性腫瘤解剖根治性/臟器功能性有臟器功能性有 保障者，可直接手術(shù)否則經(jīng)外科診斷方法獲保障者，可直接手術(shù)否則經(jīng)外科診斷方法獲 取病理診斷決定治療方案取病理診斷決定治療方案 內(nèi)科診斷無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，內(nèi)科診斷無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，PS評(píng)分評(píng)分2，

14、病人對(duì)手術(shù)的耐受性和依從性好病人對(duì)手術(shù)的耐受性和依從性好 病人的選擇意愿病人的選擇意愿 . 胸部腫瘤的外科診斷流程胸部腫瘤的外科診斷流程. 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療腫瘤地位外科治療腫瘤地位眾多臨床試驗(yàn)從循證醫(yī)學(xué)的角度證實(shí)，外科治眾多臨床試驗(yàn)從循證醫(yī)學(xué)的角度證實(shí)，外科治療在惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療中占有極其重要療在惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療中占有極其重要的地位的地位Tubiana在在1998年的報(bào)告中指出，年的報(bào)告中指出，45%的惡性的惡性腫瘤是可以治愈的，其中腫瘤是可以治愈的，其中22%是以手術(shù)為主治是以手術(shù)為主治愈的，愈的，18%是以放療為主治愈的，是以放療為主治愈的，5

15、%是以化是以化療為主治愈的療為主治愈的具備外科治療條件的胸部腫瘤原則上應(yīng)以手術(shù)具備外科治療條件的胸部腫瘤原則上應(yīng)以手術(shù)治療為首選治療為首選外科治療腫瘤的重要地位不容置疑外科治療腫瘤的重要地位不容置疑. 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療腫瘤發(fā)展外科治療腫瘤發(fā)展外科手術(shù)切除腫瘤，是腫瘤治療最古老的方法外科手術(shù)切除腫瘤，是腫瘤治療最古老的方法之一，現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于之一，現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，年，McDowell為一婦女切除了為一婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了瘤，術(shù)后病人生存了30年。從腫瘤外科發(fā)展史年。從腫瘤外科發(fā)展史中，不難

16、看出，在今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，中，不難看出，在今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，外科手術(shù)仍是最常用最為有效的實(shí)體腫瘤的治外科手術(shù)仍是最常用最為有效的實(shí)體腫瘤的治療手段之一療手段之一 大約三分之一的腫瘤患者接受外科手術(shù)后獲得大約三分之一的腫瘤患者接受外科手術(shù)后獲得長(zhǎng)期生存。長(zhǎng)期生存。 .胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療腫瘤機(jī)制外科治療腫瘤機(jī)制通過(guò)有創(chuàng)的手術(shù)切口，在直視下必要時(shí)結(jié)合病通過(guò)有創(chuàng)的手術(shù)切口，在直視下必要時(shí)結(jié)合病理檢查，通過(guò)外科技術(shù)，完整準(zhǔn)確的切除腫瘤理檢查，通過(guò)外科技術(shù)，完整準(zhǔn)確的切除腫瘤及周圍受侵的組織結(jié)構(gòu)和臟器，徹底清除腫瘤及周圍受侵的組織結(jié)構(gòu)和臟器，徹底清除腫瘤引流區(qū)域

17、的淋巴結(jié)和周圍脈管組織，最大限度引流區(qū)域的淋巴結(jié)和周圍脈管組織，最大限度的保留正常組織和臟器，使得手術(shù)切緣（橫向的保留正常組織和臟器，使得手術(shù)切緣（橫向與縱向）盡可能無(wú)鏡下殘留（與縱向）盡可能無(wú)鏡下殘留（R0），以達(dá)到腫），以達(dá)到腫瘤的解剖性根治，解除腫瘤的空間效應(yīng)，為最瘤的解剖性根治，解除腫瘤的空間效應(yīng)，為最終達(dá)到腫瘤生物學(xué)治愈創(chuàng)造條件和機(jī)會(huì)。終達(dá)到腫瘤生物學(xué)治愈創(chuàng)造條件和機(jī)會(huì)。與放化療相比具有更高的精確性和適型度，是與放化療相比具有更高的精確性和適型度，是一種最為有效的腫瘤局部清除手段。一種最為有效的腫瘤局部清除手段。.胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療與病期的關(guān)系外科治療

18、與病期的關(guān)系病期病期誘發(fā)期誘發(fā)期原位期原位期浸潤(rùn)期浸潤(rùn)期擴(kuò)散期擴(kuò)散期時(shí)間時(shí)間15-30年年5-10年年1-5年年1-5年年治療方法治療方法局部切除可預(yù)防局部切除可預(yù)防/根治根治廣泛切除廣泛切除可能根治可能根治喪失根治喪失根治手術(shù)機(jī)會(huì)手術(shù)機(jī)會(huì)腫瘤發(fā)展與外科治療的關(guān)系腫瘤發(fā)展與外科治療的關(guān)系. 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則根治性最大限度的切除腫瘤，最小的功能障礙、最小根治性最大限度的切除腫瘤，最小的功能障礙、最小的殘缺畸形，提高生存率、提高生存質(zhì)量，是可根治的殘缺畸形，提高生存率、提高生存質(zhì)量，是可根治性腫瘤（性腫瘤（NSCLC：I-IIIa非非N

19、2；食管癌：；食管癌：I-IIa)外科外科治療的基本原則治療的基本原則根治性切除是腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化外科治療，是手術(shù)選擇和根治性切除是腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化外科治療，是手術(shù)選擇和手術(shù)效果評(píng)判的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)效果評(píng)判的金標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤自主性無(wú)限增殖的生物特性，決定了根治性是外腫瘤自主性無(wú)限增殖的生物特性，決定了根治性是外科治療腫瘤的根本科治療腫瘤的根本腫瘤播散是腫瘤存在的必然事件，腫瘤局部控制是腫腫瘤播散是腫瘤存在的必然事件，腫瘤局部控制是腫瘤可能治愈的必須條件和保障瘤可能治愈的必須條件和保障根治性切除與否對(duì)治療效果有著顯著差異，術(shù)后補(bǔ)救根治性切除與否對(duì)治療效果有著顯著差異，術(shù)后補(bǔ)救性治療并不能改善這種差異性治療并不能

20、改善這種差異. 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則腫瘤性病變內(nèi)科治療的基本原則是沒(méi)有病理，沒(méi)有治腫瘤性病變內(nèi)科治療的基本原則是沒(méi)有病理，沒(méi)有治療療(NO meat NO treatment)， 外科治療的基本原則是，外科治療的基本原則是，沒(méi)有腫塊，沒(méi)有治療沒(méi)有腫塊，沒(méi)有治療(NO mass NO treatment) 原發(fā)腫瘤（原發(fā)腫瘤（T）的存在和存在形式的定性）的存在和存在形式的定性/定量定量/定位診定位診斷是決定外科手術(shù)方式、手術(shù)安全性、手術(shù)性質(zhì)和能斷是決定外科手術(shù)方式、手術(shù)安全性、手術(shù)性質(zhì)和能否達(dá)到解剖學(xué)根治的重要因素否達(dá)到解剖學(xué)根治的重要因

21、素淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處播散（）和遠(yuǎn)處播散（M）的存在和存在形式）的存在和存在形式的定性的定性/定量定量/定位診斷是決定治療性質(zhì)和能否達(dá)到生物定位診斷是決定治療性質(zhì)和能否達(dá)到生物學(xué)根治的重要因素學(xué)根治的重要因素生物學(xué)根治是適合外科治療腫瘤性病變的終點(diǎn)目標(biāo)，生物學(xué)根治是適合外科治療腫瘤性病變的終點(diǎn)目標(biāo)，解剖學(xué)根治是達(dá)到生物學(xué)根治的前提和重要手段解剖學(xué)根治是達(dá)到生物學(xué)根治的前提和重要手段腫瘤能否生物學(xué)治愈是由多因素決定的：腫瘤的生物腫瘤能否生物學(xué)治愈是由多因素決定的：腫瘤的生物學(xué)特性、細(xì)胞的分化程度、學(xué)特性、細(xì)胞的分化程度、TNM分期、手術(shù)的性質(zhì)、分期、手術(shù)的性質(zhì)、術(shù)前術(shù)后的輔助治療、

22、病人的年齡、體質(zhì)狀況等術(shù)前術(shù)后的輔助治療、病人的年齡、體質(zhì)狀況等.胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則現(xiàn)有診斷技術(shù)和條件的局限性導(dǎo)致診斷不明確腫瘤性現(xiàn)有診斷技術(shù)和條件的局限性導(dǎo)致診斷不明確腫瘤性病變（以細(xì)胞增殖為主）的客觀存在，主要為定性病變（以細(xì)胞增殖為主）的客觀存在，主要為定性（病理）診斷、定量（分期）診斷不明確（病理）診斷、定量（分期）診斷不明確由于技術(shù)、設(shè)備、條件、病人等各種原因?qū)е露ㄐ杂捎诩夹g(shù)、設(shè)備、條件、病人等各種原因?qū)е露ㄐ?定定量診斷確不能明確者不應(yīng)輕易放棄外科治療，需進(jìn)一量診斷確不能明確者不應(yīng)輕易放棄外科治療，需進(jìn)一步定位診斷后做出選

23、擇步定位診斷后做出選擇定位診斷確認(rèn)手術(shù)可安全完整切除者，直接選擇外科定位診斷確認(rèn)手術(shù)可安全完整切除者，直接選擇外科治療。定位診斷難以判定手術(shù)安全性和根治性者，可治療。定位診斷難以判定手術(shù)安全性和根治性者，可外科探查外科探查+術(shù)中病理。定位診斷判定手術(shù)安全性和根治術(shù)中病理。定位診斷判定手術(shù)安全性和根治性無(wú)保障者，可采用外科診斷性無(wú)保障者，可采用外科診斷目前外科治療腫瘤仍是一種最為有效的手段和方法，目前外科治療腫瘤仍是一種最為有效的手段和方法，我們有責(zé)任和義務(wù)為病人創(chuàng)造和提供外科治療的機(jī)會(huì)我們有責(zé)任和義務(wù)為病人創(chuàng)造和提供外科治療的機(jī)會(huì)尊重病人的選擇意愿，建立良好的醫(yī)患溝通尊重病人的選擇意愿，建立良

24、好的醫(yī)患溝通. 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則手術(shù)的安全性對(duì)于病人和術(shù)者而言都是至關(guān)重手術(shù)的安全性對(duì)于病人和術(shù)者而言都是至關(guān)重要的要的主要取決于施術(shù)者的主體因素，是由手術(shù)醫(yī)生主要取決于施術(shù)者的主體因素，是由手術(shù)醫(yī)生對(duì)腫瘤病期的認(rèn)知判斷能力、技術(shù)技巧水平、對(duì)腫瘤病期的認(rèn)知判斷能力、技術(shù)技巧水平、手術(shù)閱歷積累、應(yīng)變突發(fā)事件等綜合能力決定手術(shù)閱歷積累、應(yīng)變突發(fā)事件等綜合能力決定術(shù)前對(duì)手術(shù)安全性的客觀正確的評(píng)估和術(shù)中精術(shù)前對(duì)手術(shù)安全性的客觀正確的評(píng)估和術(shù)中精確適度的操作，是術(shù)者綜合素質(zhì)（理論與技能）確適度的操作，是術(shù)者綜合素質(zhì)（理論與技能）和對(duì)病人責(zé)任感

25、的具體體現(xiàn)和對(duì)病人責(zé)任感的具體體現(xiàn)盲目強(qiáng)行完成手術(shù)，無(wú)視手術(shù)的安全性是外科盲目強(qiáng)行完成手術(shù)，無(wú)視手術(shù)的安全性是外科醫(yī)生的大忌。醫(yī)生的大忌。. 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則病人對(duì)手術(shù)的耐受性是影響手術(shù)成功與否不容病人對(duì)手術(shù)的耐受性是影響手術(shù)成功與否不容忽視的重要客觀因素忽視的重要客觀因素術(shù)前全面準(zhǔn)確的評(píng)估和及時(shí)糾治病人的體質(zhì)狀術(shù)前全面準(zhǔn)確的評(píng)估和及時(shí)糾治病人的體質(zhì)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、臟器功能、內(nèi)科疾病是確保手況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、臟器功能、內(nèi)科疾病是確保手術(shù)成功與安全必不可少的重要環(huán)節(jié)術(shù)成功與安全必不可少的重要環(huán)節(jié)如果無(wú)視病人的耐受性，盲目片面的追求手術(shù)如果

26、無(wú)視病人的耐受性，盲目片面的追求手術(shù)的成功與創(chuàng)新，是極度危險(xiǎn)的，應(yīng)引起外科醫(yī)的成功與創(chuàng)新，是極度危險(xiǎn)的，應(yīng)引起外科醫(yī)生的高度重視生的高度重視 化放療聯(lián)合治療與手術(shù)治療一樣，同屬根治性化放療聯(lián)合治療與手術(shù)治療一樣，同屬根治性治療，是不能耐受手術(shù)局限期病變的最佳選擇治療，是不能耐受手術(shù)局限期病變的最佳選擇. 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則惡性腫瘤病人對(duì)手術(shù)的依從性，包括病人術(shù)后的生活惡性腫瘤病人對(duì)手術(shù)的依從性，包括病人術(shù)后的生活質(zhì)量和對(duì)術(shù)后輔助治療的耐受性質(zhì)量和對(duì)術(shù)后輔助治療的耐受性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已發(fā)展到生物現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已發(fā)展到生物社會(huì)社會(huì)心理模式，如有證據(jù)心

27、理模式，如有證據(jù)表明，外科手術(shù)有可能造成病人組織創(chuàng)傷過(guò)度，臟器表明，外科手術(shù)有可能造成病人組織創(chuàng)傷過(guò)度，臟器功能嚴(yán)重缺失，導(dǎo)致病人術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重受損和后功能嚴(yán)重缺失，導(dǎo)致病人術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重受損和后續(xù)治療難以完成，則應(yīng)放棄手術(shù)而選擇其他治療模式續(xù)治療難以完成，則應(yīng)放棄手術(shù)而選擇其他治療模式已有資料表明，術(shù)后生活質(zhì)量和輔助治療的完成，是已有資料表明，術(shù)后生活質(zhì)量和輔助治療的完成，是影響腫瘤病人預(yù)后的重要因素影響腫瘤病人預(yù)后的重要因素關(guān)注病人的手術(shù)依從性，尤其是惡性腫瘤病人，嚴(yán)格關(guān)注病人的手術(shù)依從性，尤其是惡性腫瘤病人，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，正確認(rèn)識(shí)手術(shù)創(chuàng)傷性，合理選擇手掌握手術(shù)適應(yīng)癥，正確認(rèn)識(shí)手

28、術(shù)創(chuàng)傷性，合理選擇手術(shù)方式，牢固樹(shù)立微創(chuàng)理念，最大限度的降低手術(shù)給術(shù)方式，牢固樹(shù)立微創(chuàng)理念，最大限度的降低手術(shù)給病人造成的生理心理擾亂，最大限度的延長(zhǎng)病人的生病人造成的生理心理擾亂，最大限度的延長(zhǎng)病人的生存期，這是腫瘤外科治療的最終目的和真正內(nèi)涵。存期，這是腫瘤外科治療的最終目的和真正內(nèi)涵。 . 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 定位診斷對(duì)治療決策的影響定位診斷對(duì)治療決策的影響定位診斷是判定手術(shù)安全性、根治性的重要指定位診斷是判定手術(shù)安全性、根治性的重要指標(biāo)標(biāo)現(xiàn)有診斷技術(shù)和設(shè)備的局限性，導(dǎo)致定位診斷現(xiàn)有診斷技術(shù)和設(shè)備的局限性，導(dǎo)致定位診斷存在一定的假陽(yáng)性和假陰性，影響了診斷的準(zhǔn)存在一定

29、的假陽(yáng)性和假陰性，影響了診斷的準(zhǔn)確性確性外科醫(yī)生應(yīng)有過(guò)硬的定位診斷技術(shù)，能夠權(quán)衡外科醫(yī)生應(yīng)有過(guò)硬的定位診斷技術(shù)，能夠權(quán)衡各種因素，甄別真?zhèn)胃鞣N因素，甄別真?zhèn)渭訇幮缘陌l(fā)生率和危害性均高于假陽(yáng)性，外科假陰性的發(fā)生率和危害性均高于假陽(yáng)性，外科醫(yī)生應(yīng)適當(dāng)醫(yī)生應(yīng)適當(dāng)“高估高估”病情病情重要組織結(jié)構(gòu)臟器受侵，是導(dǎo)致手術(shù)安全性、重要組織結(jié)構(gòu)臟器受侵，是導(dǎo)致手術(shù)安全性、根治性無(wú)法保障的主要原因，應(yīng)結(jié)合自身能力、根治性無(wú)法保障的主要原因，應(yīng)結(jié)合自身能力、技術(shù)條件謹(jǐn)慎處置，切記魯莽技術(shù)條件謹(jǐn)慎處置，切記魯莽.胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 淋巴結(jié)腫大對(duì)外科治療的影響淋巴結(jié)腫大對(duì)外科治療的影響局部和區(qū)域淋

30、巴結(jié)腫大是腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的必然局部和區(qū)域淋巴結(jié)腫大是腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的必然事件，其發(fā)生概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血行播散，淋巴結(jié)事件，其發(fā)生概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血行播散，淋巴結(jié)(N)的定的定位位/定量定量/定性診斷是決定外科治療可否達(dá)到生物性治愈定性診斷是決定外科治療可否達(dá)到生物性治愈的重要因素的重要因素局部和區(qū)域淋巴結(jié)腫大是導(dǎo)致遠(yuǎn)處血行播散發(fā)生的可局部和區(qū)域淋巴結(jié)腫大是導(dǎo)致遠(yuǎn)處血行播散發(fā)生的可能事件之一能事件之一腫瘤侵及細(xì)胞外基質(zhì)，腫瘤細(xì)胞脫落、基質(zhì)破壞必然腫瘤侵及細(xì)胞外基質(zhì)，腫瘤細(xì)胞脫落、基質(zhì)破壞必然形成免疫反應(yīng)和腫瘤源性的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致引流區(qū)域形成免疫反應(yīng)和腫瘤源性的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致引流區(qū)域淋巴結(jié)的反應(yīng)性

31、增殖和腫大淋巴結(jié)的反應(yīng)性增殖和腫大腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)進(jìn)一步增殖存活形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)進(jìn)一步增殖存活形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病灶腫大性病灶腫大淋巴結(jié)腫大存在的可能病理形式：淋巴結(jié)反應(yīng)性增殖、淋巴結(jié)腫大存在的可能病理形式：淋巴結(jié)反應(yīng)性增殖、淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶形成、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病灶形成淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶形成、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病灶形成淋巴結(jié)腫大存在的臨床形式：?jiǎn)螀^(qū)域散在偶發(fā)性淋巴淋巴結(jié)腫大存在的臨床形式：?jiǎn)螀^(qū)域散在偶發(fā)性淋巴結(jié)腫大、多區(qū)域性淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)包膜外侵潤(rùn)融結(jié)腫大、多區(qū)域性淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)包膜外侵潤(rùn)融合形成團(tuán)塊狀合形成團(tuán)塊狀.胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 淋巴結(jié)腫大對(duì)外科治療的

32、影響淋巴結(jié)腫大對(duì)外科治療的影響無(wú)論何種形式的淋巴結(jié)腫大，原則上都應(yīng)通過(guò)無(wú)創(chuàng)或無(wú)論何種形式的淋巴結(jié)腫大，原則上都應(yīng)通過(guò)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)手段明確其病理性質(zhì)有創(chuàng)手段明確其病理性質(zhì)如因各種原因無(wú)法明確病理性質(zhì)者，應(yīng)根據(jù)其存在的如因各種原因無(wú)法明確病理性質(zhì)者，應(yīng)根據(jù)其存在的臨床形式和可能對(duì)應(yīng)的病理結(jié)果選擇治療方式臨床形式和可能對(duì)應(yīng)的病理結(jié)果選擇治療方式單區(qū)域散在偶發(fā)性淋巴結(jié)腫大單區(qū)域散在偶發(fā)性淋巴結(jié)腫大偶然性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，偶然性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都有可能達(dá)到根治性因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都有可能達(dá)到根治性切除，可直接選擇外科治療切除，可直接選擇外科治療多區(qū)域性淋巴結(jié)腫大多區(qū)域性淋巴結(jié)腫

33、大邊緣性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因從生物邊緣性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都很難直接達(dá)到根治性切除，學(xué)和外科技術(shù)角度而言都很難直接達(dá)到根治性切除，可先選擇輔助治療，如淋巴結(jié)明顯降期局限或消失成可先選擇輔助治療，如淋巴結(jié)明顯降期局限或消失成為偶然性淋巴結(jié)腫大可選擇外科治療，否則應(yīng)放棄為偶然性淋巴結(jié)腫大可選擇外科治療，否則應(yīng)放棄淋巴結(jié)包膜外侵潤(rùn)融合形成團(tuán)塊狀淋巴結(jié)包膜外侵潤(rùn)融合形成團(tuán)塊狀必然性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)必然性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都很難達(dá)到根治移，因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都很難達(dá)到根治性切除，應(yīng)先選擇放化療聯(lián)合治療，如病灶局限消失性切除，應(yīng)先選擇放化療聯(lián)合治療，如病灶局限消失可

34、考慮外科介入，否則應(yīng)放棄外科治療可考慮外科介入，否則應(yīng)放棄外科治療.胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的質(zhì)量控制外科治療的質(zhì)量控制腫瘤無(wú)分割技術(shù)：避免醫(yī)源性種植腫瘤無(wú)分割技術(shù)：避免醫(yī)源性種植腫瘤無(wú)觸摸技術(shù)：避免醫(yī)源性播散腫瘤無(wú)觸摸技術(shù)：避免醫(yī)源性播散腫瘤無(wú)殘留技術(shù)：組織切緣鏡下陰性并達(dá)到一腫瘤無(wú)殘留技術(shù)：組織切緣鏡下陰性并達(dá)到一定的安全限度定的安全限度淋巴結(jié)廓清技術(shù)：系膜外系統(tǒng)性淋巴結(jié)廓清，淋巴結(jié)廓清技術(shù)：系膜外系統(tǒng)性淋巴結(jié)廓清，并達(dá)到一定數(shù)目方可進(jìn)入術(shù)后分期評(píng)估，否則并達(dá)到一定數(shù)目方可進(jìn)入術(shù)后分期評(píng)估，否則無(wú)意義（食管癌兩野清掃大于無(wú)意義（食管癌兩野清掃大于15，肺癌清掃大，

35、肺癌清掃大于于6），區(qū)域性淋巴結(jié)清掃或采樣只適宜于無(wú)），區(qū)域性淋巴結(jié)清掃或采樣只適宜于無(wú)法根治性切除的病例法根治性切除的病例.胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療對(duì)術(shù)后病理分期的重要性外科治療對(duì)術(shù)后病理分期的重要性 多學(xué)科綜合治療是惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療，但并不意多學(xué)科綜合治療是惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療，但并不意味著可盲目隨意組合。理想的治療方案和措施的選擇，味著可盲目隨意組合。理想的治療方案和措施的選擇，是基于病人的臨床因素和分子生物學(xué)機(jī)制而制定的個(gè)是基于病人的臨床因素和分子生物學(xué)機(jī)制而制定的個(gè)性化治療性化治療決定個(gè)性化綜合治療的主要臨床因素是腫瘤決定個(gè)性化綜合治療的主要臨床因素是腫

36、瘤TNM分期，分期，術(shù)后術(shù)后TNM病理分期是最為精確的分期診斷。規(guī)范化的病理分期是最為精確的分期診斷。規(guī)范化的外科治療是獲取準(zhǔn)確外科治療是獲取準(zhǔn)確TNM病理分期診斷的前提和保障病理分期診斷的前提和保障準(zhǔn)確的準(zhǔn)確的TNM病理分期診斷對(duì)預(yù)后的判斷，學(xué)術(shù)交流，病理分期診斷對(duì)預(yù)后的判斷，學(xué)術(shù)交流，療效觀察等有著極為重要的意義療效觀察等有著極為重要的意義外科醫(yī)生在腫瘤治療的同時(shí)，還肩負(fù)著腫瘤外科醫(yī)生在腫瘤治療的同時(shí)，還肩負(fù)著腫瘤TNM病理病理分期的重任，在腫瘤多學(xué)科綜合治療中起著至關(guān)重要分期的重任，在腫瘤多學(xué)科綜合治療中起著至關(guān)重要和無(wú)可替代的作用，為病人提供客觀準(zhǔn)確的臨床診療和無(wú)可替代的作用，為病人提

37、供客觀準(zhǔn)確的臨床診療依據(jù)，協(xié)同相關(guān)的專業(yè)醫(yī)生，制定最佳的多學(xué)科綜合依據(jù)，協(xié)同相關(guān)的專業(yè)醫(yī)生，制定最佳的多學(xué)科綜合治療方案，最大限度的延長(zhǎng)患者的生存期是我們的職治療方案，最大限度的延長(zhǎng)患者的生存期是我們的職責(zé)責(zé).胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的局限性外科治療的局限性腫瘤區(qū)域和全身播散的生物學(xué)特點(diǎn)與以局部控制為主腫瘤區(qū)域和全身播散的生物學(xué)特點(diǎn)與以局部控制為主的外科治療之間的矛盾，導(dǎo)致了治療生物學(xué)上的局限的外科治療之間的矛盾，導(dǎo)致了治療生物學(xué)上的局限性性胸部腫瘤易侵犯重要組織結(jié)構(gòu)及臟器，使得手術(shù)的安胸部腫瘤易侵犯重要組織結(jié)構(gòu)及臟器，使得手術(shù)的安全性根治性受到了限制，導(dǎo)致了治療技術(shù)上的局限性全性根治性受到了限制，導(dǎo)致了治療技術(shù)上的局限性手術(shù)是以犧牲病人組織結(jié)構(gòu)的完整性和臟器功能做為手術(shù)是以犧牲病人組織結(jié)構(gòu)的完整性和臟器功能做為代價(jià)。外科治療的有創(chuàng)性造成了巨大的生理擾亂，導(dǎo)代價(jià)。外科治療的有創(chuàng)性造成了巨大的生理擾亂，導(dǎo)致了治療生理學(xué)上的局限性致了治療生理學(xué)上的局限性外科手術(shù)是腫瘤綜合治療過(guò)程中的一個(gè)重要根治手段外科手術(shù)是腫瘤綜合治療過(guò)程中的一個(gè)重要根治手段和環(huán)節(jié)，但不是唯一手段也不是終末環(huán)節(jié)，外科醫(yī)生和環(huán)節(jié)，但不是唯一手段也不是終末環(huán)節(jié)，外科醫(yī)生在重視外科治療的同時(shí)，也不