內(nèi)科護理學第十二節(jié)上消化道大出血

1、上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 上消化道出血上消化道出血 系指系指屈氏韌帶屈氏韌帶以上的消化道以上的消化道 出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。 上消化道出血上消化道出血胃胃肝膽肝膽胰腺胰腺食管食管十二指腸十二指腸上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treitz 韌帶以上的消化道：韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或或循環(huán)血量的循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭急性失

2、血性周圍循環(huán)衰竭。（一）上消化道疾?。ㄒ唬┥舷兰膊?、食管疾病、食管疾病 2、胃十二指腸疾病、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄈ┥舷类徑鞴倩蚪M織的疾病（四）全身性疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T靜脈高壓致（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病或門脈高壓性胃病病病 因因 （Etiology） 食管潰瘍食管潰瘍食管炎食管炎食管癌食管癌食管異物損傷食管異物損傷胃角潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍射血胃體潰瘍射血十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍出血胃癌胃癌急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變胃毛細血胃毛

3、細血管擴張癥管擴張癥（二）門靜脈高壓（二）門靜脈高壓門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病食管靜脈曲張食管靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病病病 因因 （Etiology）（三）上消化道鄰近器官（三）上消化道鄰近器官或組織的疾或組織的疾病病1、膽道出血、膽道出血2、胰腺疾病、胰腺疾病3、主動脈瘤破入食管、胃、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入、縱隔腫瘤或膿腫破入食管食管（四）全身性疾?。ㄋ模┤硇约膊?、血管性疾病、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等、血液?。喊籽　⒀巡〉?、急性感染

4、：流行性出血熱、鉤體病等、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等病病 因因 （Etiology）n常見的出血病因常見的出血病因： n消化性潰瘍消化性潰瘍 n食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂n急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎n 胃癌胃癌Clinical presentation臨床表臨床表現(xiàn)現(xiàn)1、嘔血嘔血與與黑糞黑糞：特征性表現(xiàn)：特征性表現(xiàn)一般為：惡心一般為：惡心嘔血嘔血黑糞黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，但如出血量大，速速

5、度快，度快， 亦可有嘔血亦可有嘔血。嘔血多呈咖啡色嘔血多呈咖啡色血紅素血紅素 胃酸胃酸 正鐵血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物 硫化鐵硫化鐵Clinical presentation臨床表臨床表現(xiàn)現(xiàn)2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血壓偏低、暈厥等血壓偏低、暈厥等嚴重時呈休克狀態(tài)：嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、面色蒼白、唇發(fā)唇發(fā) 紺、呼紺、呼 吸急促、血壓下降、吸急促、血壓下降、脈細

6、速、尿少等。脈細速、尿少等。Clinical presentation臨床表臨床表現(xiàn)現(xiàn)注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。上廁所時常發(fā)生暈厥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3、發(fā)熱：、發(fā)熱： 34天：繼續(xù)出血或再出血天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長休克時間過長或原有腎臟病變或原有腎臟病變腎衰竭腎衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5、血象變化、血象變化（1）Hb、RBC（2）網(wǎng)織紅細胞數(shù)）網(wǎng)織紅細胞數(shù)（3）WBC數(shù)數(shù)1、胃鏡檢查、胃鏡檢查: 出血后出血后2448h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 2、化驗、化驗：血常規(guī)、血尿素氮、肝功等血常規(guī)、血尿素氮

7、、肝功等3、鋇劑、鋇劑：在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進行在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進行4、其他、其他：選擇性動脈造影選擇性動脈造影 適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復出血者適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復出血者5、吞線試驗、吞線試驗：不能耐受不能耐受X線及內(nèi)鏡檢查或動脈造影者線及內(nèi)鏡檢查或動脈造影者 可作吞線試驗，根據(jù)棉線有無沾染血跡可作吞線試驗，根據(jù)棉線有無沾染血跡 及其部位，可以估計活動性出血的部位。及其部位，可以估計活動性出血的部位。（一）上消化道出血診斷的確立（一）上消化道出血診斷的確立診斷根據(jù)診斷根據(jù) （1）嘔血、黑糞）嘔血、黑糞 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

8、 （3）嘔吐物或黑糞隱血試驗強陽性）嘔吐物或黑糞隱血試驗強陽性 （4）Hb、RBC診診 斷斷 要要 點點確診為確診為肝硬化肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定的病人，其上消化道出血原因不一定是是食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂，部分是，部分是消化性潰瘍消化性潰瘍、急急性胃粘膜損害性胃粘膜損害或或其他部位其他部位病變。病變。2、鑒別診斷、鑒別診斷 （1 1）排除消化道出血以外的因素）排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血咯血咯血藥物、食物引起的黑糞：如藥物、食物引起的黑糞：如動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。（2）上消化道大量出血

9、的早期識別）上消化道大量出血的早期識別少數(shù)患者因出血速度快，早少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。黑糞，有助于早期診斷。（3）區(qū)分上消化道出血與下消化道出血）區(qū)分上消化道出血與下消化道出血治療要點治療要點 （一）（一） 迅速補充血容量，糾正休克迅速補充血容量，糾正休克 放在一切治療措施之首。放在一切治療措施之首。 立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征：緊急輸血指征：（1）體位改變出現(xiàn)暈厥、）體位改變出現(xiàn)暈厥、

10、 Bp下降、心率增快下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb 6 , 是是促促進血小板聚集和血漿凝血功能進血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。的有力措施。 H2受體拮抗劑受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑（1 1）藥物治療）藥物治療 抑制胃酸分泌藥抑制胃酸分泌藥氫氧化鋁凝膠氫氧化鋁凝膠 20ml，tidqid30 50ml Q12h出血控制后改出血控制后改Q46h出血停止出血停止12小時后停藥。小時后停藥。去甲腎上腺素去甲腎上腺素8mg +冰生理鹽水冰生理鹽水100ml，局部止血藥局部止血藥治療要點治療要點（一）（一） 迅速補充血容量，糾正休

11、克迅速補充血容量，糾正休克（二）止血措施（二）止血措施1、非曲張靜脈上消化道出血的止血措施、非曲張靜脈上消化道出血的止血措施2、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施（2）三腔二囊管壓迫止血）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血）內(nèi)鏡直視下止血（4）外科手術(shù)或）外科手術(shù)或TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)）（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)）（1）藥物止血）藥物止血用于藥物治療無效時的暫時止血用于藥物治療無效時的暫時止血 ，以爭取時間進行其他有效治療。以爭取時間進行其他有效治療。血管加壓素（血管加壓素（vasopressinvasopressin）生長抑素（生長抑

12、素（somatostatinsomatostatin）8 8肽生長抑素同類物：奧曲肽肽生長抑素同類物：奧曲肽(octreotide(octreotide）14肽天然生長抑素肽天然生長抑素（1 1）藥物止血）藥物止血作用作用：收縮小動脈（包括冠狀動脈）收縮小動脈（包括冠狀動脈）-心悸心悸 收縮胃腸道平滑肌收縮胃腸道平滑肌-惡心、嘔吐、便意惡心、嘔吐、便意收縮子宮平滑肌收縮子宮平滑肌-引起流產(chǎn)、早產(chǎn)引起流產(chǎn)、早產(chǎn)主要護理診斷/護理問題1、組織灌注不足組織灌注不足 與大量失血、血容量不足有關(guān)。與大量失血、血容量不足有關(guān)。2、恐懼恐懼：與突然大量出血有關(guān)。：與突然大量出血有關(guān)。3、有窒息的危險有窒息的

13、危險：與血塊吸入有關(guān)：與血塊吸入有關(guān)。護理措施（一）一般護理（一）一般護理1、休息與體位、休息與體位大出血時絕對臥床休息，平臥下肢抬高大出血時絕對臥床休息，平臥下肢抬高保持呼吸道通暢，吸氧保持呼吸道通暢，吸氧 嚴重嘔血嚴重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應暫禁食，止血后暫禁食，止血后12天進食流質(zhì)飲食。天進食流質(zhì)飲食。小量出血小量出血，攝少量，攝少量溫涼流質(zhì)食物溫涼流質(zhì)食物，然后過渡到軟食。，然后過渡到軟食。2、飲食、飲食護理措施（一）一般護理（一）一般護理（二）病情觀察（二）病情觀察病情觀察要點病情觀察要點：1、嘔血黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)及腸鳴音是否亢進；、嘔血黑便的量、性質(zhì)

14、、次數(shù)及腸鳴音是否亢進；2、神志；、神志；3、生命體征；、生命體征；4、每小時尿量；、每小時尿量；5、肢體溫度和濕度、皮膚與甲床色澤；、肢體溫度和濕度、皮膚與甲床色澤；6、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。 出血量的估計出血量的估計1、根據(jù)臨床表現(xiàn)、根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（）糞便隱血（）黑糞黑糞嘔血嘔血全身癥狀全身癥狀周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭1000ml250300ml/次次5070ml/日日510ml/日日出血量出血量出血量出血量胃內(nèi)積血胃內(nèi)積血出血量出血量出血量出血量400500ml（一）一般護理（一）一般護理（二）病情觀察（二）病情觀察護理措施護理措施（一）一般

15、護理（一）一般護理（二）病情觀察（二）病情觀察有無周圍循環(huán)衰竭情況有無周圍循環(huán)衰竭情況體位變化：平臥體位變化：平臥坐位坐位1520mmHg、P10 次次/分分示血容量明顯不足，需緊急輸血示血容量明顯不足，需緊急輸血。120次次/分分，伴休克表現(xiàn)，伴休克表現(xiàn)示嚴重大量出血示嚴重大量出血，需積極搶救。，需積極搶救。護理措施（一）一般護理（一）一般護理（二）病情觀察（二）病情觀察出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷 出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷繼續(xù)出血或再出血征象：繼續(xù)出血或再出血征象：（1）嘔血、黑糞嘔血、黑糞情況：情況：反復嘔血，反復嘔血， 或黑糞次數(shù)增多、或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至

16、嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進。 （2）周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血后無明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化。后無明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化。（3）血象變化：）血象變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，繼續(xù)下降，網(wǎng)織網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高紅細胞持續(xù)增高。（4）BUN：持續(xù)或再次升高持續(xù)或再次升高（在補液和尿（在補液和尿量足夠的情況下量足夠的情況下)。出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷(5)門脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫門脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時縮小，如時縮小，如不見脾恢復腫大不見脾恢復腫大提

17、示提示出血未止出血未止。（四）三腔氣囊管壓迫止血期的護理（四）三腔氣囊管壓迫止血期的護理1）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說明壓迫止血失敗，應適當調(diào)整）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說明壓迫止血失敗，應適當調(diào)整 2）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應考慮是否有胃氣囊）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應考慮是否有胃氣囊進入食道下端，擠壓心臟，應適當調(diào)整進入食道下端，擠壓心臟，應適當調(diào)整3）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時應立即將）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時應立即將氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體 4）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液

18、、痰液咽下，以免誤入氣管引起）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜 5）一般三腔管放置）一般三腔管放置24小時后，食道氣囊應放氣小時后，食道氣囊應放氣1530分鐘同時放松牽引，分鐘同時放松牽引，以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過久糜爛壞死以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過久糜爛壞死 6）出血停止后按醫(yī)囑定時從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認為胃管后）出血停止后按醫(yī)囑定時從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認為胃管后再

19、注入，以免誤入氣囊，發(fā)生意外再注入，以免誤入氣囊，發(fā)生意外 護理措施（一）一般護理（一）一般護理（二）病情觀察（二）病情觀察（三）用藥護理（三）用藥護理（四）三腔氣囊管的護理（四）三腔氣囊管的護理（五）（五）心理護理心理護理關(guān)心、安慰病人關(guān)心、安慰病人解釋各項檢查治療措施，解釋各項檢查治療措施，聽取病人及家屬的提問，以減輕疑慮聽取病人及家屬的提問，以減輕疑慮護理措施（一）一般護理（一）一般護理（二）病情觀察（二）病情觀察（三）用藥護理（三）用藥護理（四）三腔氣囊管的護理（四）三腔氣囊管的護理（五）心理護理（五）心理護理（六）（六）健康指導健康指導飲食指導飲食指導生活指導生活指導疾病知識指導疾病知識指導指導識別出血征象及應急指導識別出血征象及應急實驗病例分析 病人張病人張，男，男，54歲，嘔血歲，嘔血1天，量約天，量約300ml入院。入院。病人既往有