胰島素的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)與圍手術(shù)期的使用

1、胰島素的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)胰島素的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí) 與與 圍圍 手手 術(shù)術(shù) 期期 的的 使使 用用 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 湯湯 旭旭 磊磊 胰島素的使用是必備技能胰島素的使用是必備技能 糖尿病的本質(zhì)胰島素分泌不足和/或作用缺陷 糖尿病的表現(xiàn)慢性高血糖及并發(fā)癥 治療的根本有針對(duì)性地改善胰島素的作用及分泌 胰島素的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用是糖尿病治療史上的里程碑 全球應(yīng)用胰島素的人數(shù)達(dá)3000萬人 胰島素治療具有不可替代的重要作用一、胰島素的結(jié)構(gòu)與化學(xué)特性一、胰島素的結(jié)構(gòu)與化學(xué)特性 胰島素化學(xué)本質(zhì)小分子蛋白質(zhì)（51氨基酸） 胰島素的合成部位胰島B細(xì)胞內(nèi) 合成過程：前胰島素原（粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)一種長(zhǎng)

2、鏈 水解掉信號(hào)肽 多肽，分子量11500） 胰島素原（分子量9000，86氨基酸） 高爾基體內(nèi)裂解 （釋放出兩個(gè)二肽） 胰島素和C肽 （C肽由31個(gè)氨基酸構(gòu)成，與胰島素等分子分泌，無胰島素活性） 胰島素的結(jié)構(gòu)與化學(xué)特性胰島素的結(jié)構(gòu)與化學(xué)特性 胰島素由兩條多肽鏈組成： A鏈含21個(gè)氨基酸 B鏈含30個(gè)氨基酸 兩條肽鏈由兩個(gè)二硫鍵連接起來（A7 , B7及A20,B19位上半胱氨酸） A鏈內(nèi)部還有一個(gè)二硫鍵，將第6和第11氨基酸殘基連接 人與豬、牛的胰島素氨基酸序列不同胰胰 島島 素素 結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu)胰島素的結(jié)構(gòu)與化學(xué)特性胰島素的結(jié)構(gòu)與化學(xué)特性 胰島素的化學(xué)特性決定其治療特性 分子量5802，很難通過

3、黏膜和內(nèi)皮，在組織中吸收緩慢 高濃度時(shí)胰島素分子以可以形成二聚體和六聚體，多以六聚體形式存在，進(jìn)一步延緩了其在組織中的吸收二、胰島素的分泌與代謝二、胰島素的分泌與代謝 分泌量：正常成人每天分泌約2mg(50U) 內(nèi)源性胰島素分泌入血后隨門脈血液首先進(jìn)入肝臟，經(jīng)過肝臟時(shí)有40%50%胰島素被滅活，其余部分通過體循環(huán)送往全身作用于靶細(xì)胞 門靜脈血胰島素是外周動(dòng)脈血的23倍，靜脈血的34倍 胰島素的分泌與代謝胰島素的分泌與代謝 生理情況下胰島素分泌可分為： 持續(xù)的基礎(chǔ)分泌和負(fù)荷后胰島素分泌 基礎(chǔ)狀態(tài)下（血糖70110mg/dl），胰島素分泌約每小時(shí)1U 高血糖時(shí)分泌每小時(shí)5U，低血糖時(shí)（血糖13.9

4、mmol/LFBS13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率增加并發(fā)癥和死亡率年齡：年齡：老年老年(65(65歲歲) )病人器官功能衰退、合并癥及并病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險(xiǎn)性增大危險(xiǎn)性增大冠心病：冠心?。?5050術(shù)后死亡為心血管疾病所致術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程病程： 5 5年，代謝紊亂對(duì)器官的年，代謝紊亂對(duì)器官的影響增大影響增大，并發(fā)癥多，并發(fā)癥多手術(shù)手術(shù)時(shí)間：時(shí)間： 90min90min和全麻醉和全麻醉糖尿病患者術(shù)前的血糖要求糖尿病患者術(shù)前的血糖要求 術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化

5、 擇期手術(shù)一般在擇期手術(shù)一般在8 810mmol/L10mmol/L范圍內(nèi)為宜范圍內(nèi)為宜 急診手術(shù)宜控制在急診手術(shù)宜控制在14mmol/L14mmol/L以下以下 眼部手術(shù)宜眼部手術(shù)宜正?；；?.8-7.0mmol/L5.8-7.0mmol/L 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)糖尿病手術(shù)治療安全性的保障術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 術(shù)前HbA1c9%,或FBG10.0mmol/L, 或隨機(jī)血糖13.9mmol/L者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查 了解有無心腦和腎臟損害、自主

6、神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變糖尿病手術(shù)患者降糖方案糖尿病手術(shù)患者降糖方案 1原治療方案不變?cè)委煼桨覆蛔儗?duì)象： 單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c8.5mmol/L可視情況予小劑量胰島素 原使用胰島素者，給予原胰島素劑量的20%50%的短、中效胰島素 胰島素手術(shù)中的使用胰島素手術(shù)中的使用 手術(shù)中胰島素的使用 中小手術(shù)，術(shù)中不用葡萄糖者，可不用胰島素，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖 較大手術(shù)或病情較重，術(shù)中12h監(jiān)測(cè)血糖1次，據(jù)血糖皮下或靜脈注射胰島素 術(shù)中需用葡萄糖時(shí)，按比例給予葡萄糖胰島素液，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素比例和劑量，維持血糖711mmol/L為宜，謹(jǐn)防低血糖和血糖過高

7、 術(shù)中胰島素使用方法目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之間方法： 生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素 葡萄糖-鉀-胰島素溶液 雙通道：NS加胰島素，葡萄糖液加胰島素 胰島素泵 基礎(chǔ)胰島素方法生理鹽水加胰島素生理鹽水加胰島素血糖較高的急診手術(shù)病人血糖較高的急診手術(shù)病人盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖13.9mmol/L17mmol/L）時(shí)，生理鹽水+胰島素約0.1u/kg/h（一般36u/h即可），液體量視需要定，可以NS500ml+胰島素12U或NS200ml+胰島素1220U 控制血糖于14mmol/L左右時(shí)，葡萄糖+胰島素補(bǔ)充水和能量，比例靈活，可以26克糖:1

8、U胰島素，一般34:1胰島素的靜脈使用（二胰島素的靜脈使用（二） 根據(jù)病人治療反應(yīng)調(diào)節(jié)胰島素量和比例，維持血糖在6.711.1mmol/L為宜 必要時(shí)需查輸液前后的血糖，以了解患者的治療反應(yīng) 值得注意的是，胰島素的需要量和比例因人和病情而異，受多種因素影響。同一胰島素比例，液體速度不同、葡萄糖濃度不同，機(jī)體反應(yīng)就不同 血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)是胰島素良好使用的基礎(chǔ)圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)是胰島素良好使用的基礎(chǔ)! !建議視病情手術(shù)中建議視病情手術(shù)中1 1小時(shí)小時(shí)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)1 1次次胰島素手術(shù)后的使用胰島素手術(shù)后的使用 手術(shù)后胰島素的使用： 病情平穩(wěn)，術(shù)后不影響進(jìn)食者，可按術(shù)前方案治療，須監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)調(diào)整治療 術(shù)后不能正常進(jìn)食者，應(yīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)加胰島素控制血糖，每日輸糖100g，防止酮癥發(fā)生胰島素手術(shù)后的使用胰島素手術(shù)后的使用 胰島素劑量根據(jù)病情調(diào)整 部分血糖難以穩(wěn)定者，需靜脈胰島素不中斷使用，或除靜脈胰島素外，給予基礎(chǔ)胰島素 基礎(chǔ)胰島素的使用方法：基礎(chǔ)胰島素的使用方法：短效胰島素46U，皮下注射，每6小時(shí)1次 中效胰島素1012U，皮下注射，每12小時(shí)1次胰島素手術(shù)后的使用胰島素手術(shù)后的使用 長(zhǎng)效胰島素1822U ，皮下注射，每日一次 可進(jìn)餐后，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)量，根據(jù)血糖，逐漸過渡到皮下胰島素和