中國彌漫大B細胞淋巴瘤診療指南-ppt課件

1、 臨沂市 12020/11/13近年來，彌漫大近年來，彌漫大B B細胞淋巴瘤（細胞淋巴瘤（DLBCLDLBCL）的）的基礎(chǔ)研究、診斷標準及治療等方面取得了巨大基礎(chǔ)研究、診斷標準及治療等方面取得了巨大進展。進展。 為提高我國臨床醫(yī)生對為提高我國臨床醫(yī)生對DLBCLDLBCL診斷、鑒別診診斷、鑒別診斷及規(guī)范化治療水平，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會斷及規(guī)范化治療水平，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會和中國抗癌學(xué)會淋巴瘤專業(yè)委員會參考和中國抗癌學(xué)會淋巴瘤專業(yè)委員會參考ESMO ESMO DLBCLDLBCL指南，結(jié)合我國實際情況制定了此指南。指南，結(jié)合我國實際情況制定了此指南。22020/11/13精品資料 你怎么稱呼老

2、師？ 如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學(xué)方法需要改進？ 你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？ 教師的教鞭 “不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘 ” “太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早”DLBCL是成人淋巴瘤中最常見的一種類型，并且是一組在臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面具有很大異質(zhì)性的惡性腫瘤。其發(fā)病率約占NHL的31%34%，在亞洲國家一般大于40%。我國2011年一項由24個中心聯(lián)合進行、共收集10002例病例樣本的分析報告指出，在中國DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。52020/11/131、DLBCL的定義2、

3、 DLBCL的診斷、分期及預(yù)后判斷3、 DLBCL的治療推薦62020/11/13彌漫大彌漫大B B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤( (DLBCLDLBCL) )為侵襲性大為侵襲性大B B淋巴淋巴細胞腫瘤，呈彌漫性生長。腫瘤細胞核與正常細胞腫瘤，呈彌漫性生長。腫瘤細胞核與正常組織細胞核相近或大于組織細胞核，細胞體積組織細胞核相近或大于組織細胞核，細胞體積不小于正常淋巴細胞的兩倍。不小于正常淋巴細胞的兩倍。72020/11/13l可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為50-7050-70歲，男性歲，男性 稍多見于女性稍多見于女性l淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大l40%40%的患者病變位于結(jié)外，包括

4、胃腸道、皮膚、的患者病變位于結(jié)外，包括胃腸道、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、軟組織和各種臟器中樞神經(jīng)系統(tǒng)、軟組織和各種臟器l多為臨床多為臨床III-IVIII-IV期期82020/11/13WHO的2008年分類中，根據(jù)組織形態(tài)學(xué)改變將DLBCL分為： 中心母細胞型 免疫母細胞型 間變型 特殊的少見亞型如縱膈大B細胞淋巴瘤、血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤和富于T細胞/組織細胞型等。92020/11/13DLBCLDLBCL亞型亞型富于T細胞/組織細胞DLBCL原發(fā)性CNS DLBCL原發(fā)性皮膚DLBCL，腿型EBV陽性老年DLBCL其他其他DLBCL原發(fā)性縱隔(胸腺) DLBCL伴慢性炎癥的DLBCL淋巴瘤樣肉芽

5、腫病ALK陽性DLBCL漿母細胞性淋巴瘤起自HHV-8相關(guān)多中型Castleman病的DLBCL原發(fā)性滲出性淋巴瘤DLBCL DLBCL ，NOSNOS常見形態(tài)學(xué)變型常見形態(tài)學(xué)變型免疫母細胞性中心母細胞性變異性罕見形態(tài)變異型罕見形態(tài)變異型分子學(xué)亞群分子學(xué)亞群生發(fā)中心B細胞樣(GCB)活化B細胞樣(ABC)免疫組化亞群免疫組化亞群CD5+ DLBCL生發(fā)中心B細胞樣(GCB)非生發(fā)中心B細胞樣(Non-GCB)兩種交界性兩種交界性( (灰區(qū)灰區(qū)) )淋巴瘤：淋巴瘤：有DLBCL和伯基特淋巴瘤中間特點的B細胞淋巴瘤有DLBCL和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤中間特點的B細胞淋巴瘤102020/11/13 l不同

6、類型的DLBCL在細胞起源、遺傳學(xué)及臨床上均有顯著差異，這些差異不僅能被病理醫(yī)生識別，而且與臨床預(yù)后相關(guān)。l分子學(xué)或免疫組化亞型與預(yù)后相關(guān)：GCB亞型的預(yù)后好于非GCB。l表明病毒、慢性炎癥及免疫功能異常參與了DLBCL的發(fā)生。l列出兩種交界性淋巴瘤，有助于病理和臨床醫(yī)生進一步研究。112020/11/13DLBCLDLBCL簡要介紹簡要介紹DLBCLDLBCL的診斷、分期及預(yù)后判斷的診斷、分期及預(yù)后判斷DLBCLDLBCL的治療推薦的治療推薦122020/11/13干細胞前B細胞B1細胞活化的淋巴樣母細胞免疫母細胞漿細胞邊緣帶細胞生發(fā)中心生發(fā)中心淋巴結(jié)淋巴結(jié)抗原刺激濾泡母細胞中心母細胞中心細

7、胞生發(fā)中心生發(fā)中心DLBCLDLBCL非生發(fā)中心非生發(fā)中心DLBCLDLBCL132020/11/13生發(fā)中心生發(fā)中心B B細胞細胞記憶細胞記憶細胞漿細胞漿細胞“童貞細胞童貞細胞”142020/11/13典型的免疫表型：典型的免疫表型：泛泛B B細胞表型：細胞表型：CD45+CD45+、CD20+CD20+、PAX5+PAX5+、CD3-CD3-生發(fā)中心型生發(fā)中心型DLBCLLBCL：CD10+CD10+或或BCL-6+BCL-6+，IRF4/MUM1-IRF4/MUM1-非生發(fā)中心型非生發(fā)中心型DLBCLDLBCL：CD10-CD10-、IRF4/MUM1+IRF4/MUM1+；或或BCL-

8、6-BCL-6-、IRF4/MUM1-IRF4/MUM1-診斷有賴于病理檢查診斷有賴于病理檢查l初次診斷推薦切除或部分切除活檢l粗針或細針穿刺活檢僅限于無法進行切除活檢時，且需要聯(lián)合其他輔助技術(shù)，如免疫組化、流式細胞計數(shù)、PCR技術(shù)等l應(yīng)用免疫組化進行病理分型對臨床預(yù)后的指導(dǎo)意義逐漸被重視152020/11/13Ann Arbor/CotswordsAnn Arbor/Cotswords分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)I期侵犯單個淋巴結(jié)區(qū)域 (I)侵犯單個結(jié)外部位 (IE)II期侵犯2個或2個以上淋巴結(jié)區(qū)域，但均在膈肌的同側(cè) (II)，可伴有同側(cè)的局限性結(jié)外器官侵犯 (IIE)III期膈肌上下淋巴結(jié)區(qū)域均有侵

9、犯 (III)，可伴有結(jié)外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或兩者均侵犯 (IIIES)IV期在淋巴結(jié)、脾臟和咽淋巴環(huán)之外，一個或多個器官或組織廣受侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大等Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6162020/11/13ECOGECOG ( (美國東部腫瘤協(xié)作組美國東部腫瘤協(xié)作組) )評分評分0正常生活1有癥狀，但不需要臥床，生活能自理250%以上時間不需要臥床，偶爾需要照顧350%以上時間需要臥床，需要特殊照顧4臥床不起172020/11/13國際預(yù)后指數(shù)國際預(yù)后指數(shù)(IPI)(IPI)風(fēng)險分組風(fēng)險分組風(fēng)

10、險數(shù)風(fēng)險數(shù)5年年低危0或170%-80%70%-80%低-中危250%-60%50%-60%高-中危340%-50%40%-50%高危4或520%-30%20%-30%年齡調(diào)整的國際預(yù)后指數(shù)年齡調(diào)整的國際預(yù)后指數(shù)(aaIPI)(aaIPI)年齡： 60歲體能狀態(tài)評分： 2分LDH： 正常值結(jié)外受累部位： 2個疾病分期： III或IV期 適用于年齡60歲的患者體能狀態(tài)評分： 2-4LDH： 正常值疾病分期： III或IV期 The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993;

11、 29:98794182020/11/13DLBCLDLBCL簡要介紹簡要介紹DLBCLDLBCL的診斷、分期及預(yù)后判斷的診斷、分期及預(yù)后判斷DLBCLDLBCL的治療推薦的治療推薦192020/11/13l病史l體格檢查：一般狀況、行為狀態(tài)評分、全身淺表淋巴結(jié)、韋氏環(huán)、心肺、肝脾、腹部腫塊、全身皮膚l體能狀態(tài)l實驗室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、ECG、LDH、2-微球蛋白l骨髓活檢或穿刺，以明確是否存在骨髓受侵l乙肝相關(guān)檢查，丙肝檢查只需在高?；颊咧袡z測l影像學(xué)檢查胸部正側(cè)位，縱隔肺門受侵時查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原發(fā)于鼻腔和韋氏環(huán)時做頭頸部CT胃腸道受侵時做胃腸鏡中樞神經(jīng)受侵

12、時做腰穿以及顱腦MRI有條件者可以PET-CT替代CT202020/11/13治療反應(yīng)治療反應(yīng)體查體查淋巴結(jié)淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫塊淋巴結(jié)腫塊骨髓骨髓*完全緩解正常正常正常正常不確定的完全緩解正常正常正常不確定正常正常縮小75%以上正?；虿淮_定部分緩解正常正常正常陽性正常縮小50%以上縮小50%以上無關(guān)肝脾縮小縮小50%以上縮小50%以上無關(guān)復(fù)發(fā)或進展肝/脾增大，新病灶新發(fā)或增大新發(fā)或增大復(fù)發(fā)*骨髓穿刺及活檢僅在治療前陽性患者需要確定CR療效或治療隨訪中有異常血象等臨床指征時才需要進行。Cheson BD et al. J Clin Oncol 1999; 17:1244212020/11/13療效療

13、效定義定義結(jié)內(nèi)腫塊結(jié)內(nèi)腫塊肝、脾肝、脾骨髓骨髓完全緩解所有病灶的證據(jù)均消失1. 治療前FDG高親和性或PET陽性；PET轉(zhuǎn)為陰性的任何大小淋巴結(jié)；2. FDG親和性不定或PET陰性，CT顯示病灶縮小至正常大小不能觸及，結(jié)節(jié)消失重復(fù)活檢結(jié)果陰性；如果形態(tài)學(xué)不能確診，需要免疫組化結(jié)果陰性部分緩解可測量病灶縮小，沒有新病灶6個最大病灶SPD縮小50%；其他結(jié)節(jié)大小未增加1. 治療前FDG高親和性或PET陽性；原受累部位有1或多個PET陽性病灶2. FDG親和性不定或PET陰性；CT顯示病灶縮小結(jié)節(jié)SPD（或單個結(jié)節(jié)最大橫徑）縮小50%；肝脾沒有增大如果治療前陽性，則不作為療效判斷標準；細胞類型應(yīng)該明

14、確SPD，最大垂直徑乘積之和Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86222020/11/13療效療效定義定義結(jié)內(nèi)腫塊結(jié)內(nèi)腫塊肝、脾肝、脾骨髓骨髓疾病穩(wěn)定未達完全緩解、部分緩解或進展1. 治療前FDG高親和性或PET陽性；治療后原病灶仍為PET陽性；CT或PET顯示沒有新病灶；2. FDG親和性不定或PET陰性；CT顯示原病灶大小沒有改變-復(fù)發(fā)或進展任何新增加的病灶或原病灶，直徑增大50%出現(xiàn)任何徑線1.5 cm的新病灶；多個病灶SPD增大50%或治療前短徑1cm的單病灶的最大徑增大50%；治療前FDG高親和性或PET陽性病灶在治療后PET陽

15、性任何病灶SPD增大50%新發(fā)或復(fù)發(fā)SPD，最大垂直徑乘積之和Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86232020/11/13 Fisher RI, et al. N Engl J Med 1993; 328:10026 美羅華問世前，DLBCL的標準方案為6-8周期CHOP，約1/3的患者可獲得5年生存。隨后出現(xiàn)的更強烈的化療方案卻未能進一步提高患者的生存率，而毒性顯著增加。 20002000年以后，隨著美羅華的引入，年以后，隨著美羅華的引入，R-CHOPR-CHOP極大提高了極大提高了DLBCLDLBCL的生的生存率，成為了存率，成為了

16、DLBCLDLBCL的治療金標準。的治療金標準。242020/11/13預(yù)后較差預(yù)后較差aaIPI=1和和/或伴大包塊或伴大包塊13%13%預(yù)后良好預(yù)后良好aaIPI=0且無大包塊且無大包塊9%年輕年輕 (60 歲歲)老年老年 (60歲歲)高危高危aaIPI218%18% 預(yù)后不良預(yù)后不良60%60%252020/11/13 老年老年DLBCL患者的一線治療推薦：患者的一線治療推薦：8R+6CHOP14/CHOP21年輕（年輕（60歲） 考慮6-8R-CHOP治療。 對于其中超高齡（80歲） 若無心功能不全，則推薦6R-miniCHOP21 若存在心功能不全，則慎用阿霉素。如為睪丸彌漫大B細胞

17、淋巴瘤，在接受化療后建議行對側(cè)睪丸放療272020/11/13高中?；颊撸貏e是對于一個以上部位結(jié)外累及或LDH升高的患者，有CNS復(fù)發(fā)的危險。 睪丸和乳腺淋巴瘤患者應(yīng)接受CNS預(yù)防治療。282020/11/13l 30%的的DBLCL患者最終復(fù)發(fā)患者最終復(fù)發(fā)l 大部分在治療后早期復(fù)發(fā)大部分在治療后早期復(fù)發(fā)l 一部分患者在治療后一部分患者在治療后5年甚至更長時間復(fù)發(fā)年甚至更長時間復(fù)發(fā)l 晚期復(fù)發(fā)患者即使初治時臨床特征較好，復(fù)晚期復(fù)發(fā)患者即使初治時臨床特征較好，復(fù) 發(fā)后仍然預(yù)后較差發(fā)后仍然預(yù)后較差292020/11/13二線化療方案二線化療方案美羅華美羅華完全或部分緩解完全或部分緩解干細胞移植支

18、持下干細胞移植支持下的大劑量化療的大劑量化療局局部放療部放療 (30-40Gy)(30-40Gy)病情穩(wěn)定或進展病情穩(wěn)定或進展臨床試驗臨床試驗最佳支持治療最佳支持治療擬行干細胞移植的患者擬行干細胞移植的患者302020/11/13R-CHOP:利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松R-劑量調(diào)整EPOCH:利妥昔單抗+依托泊苷+潑尼松+長春新堿+環(huán)磷酰胺+阿霉素miniCHOP:利妥昔單抗+減劑量的CHOP(1/2_1/3)左心功能不全的患者一線方案R-CEOP(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+依托泊苷+長春新堿+潑尼松)R-CDOP(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+潑尼松)一線鞏固

19、治療：治療后達CR的高?；颊呖梢钥紤]進行大劑量化療+自體造血干細胞移植。312020/11/13l擬行干細胞移植的患者擬行干細胞移植的患者DHAP 美羅華ESHAP 美羅華GDP 美羅華 ORR53%; CR22%Gem OX 美羅華 ORR78%; CR50%ICE 美羅華MINE 美羅華l不計劃干細胞移植的患者不計劃干細胞移植的患者臨床試驗來那度胺美羅華+苯達莫司汀CEPP +美羅華EPOCH +美羅華322020/11/131、中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的防治： 存在鼻旁竇、睪丸和骨髓受累、或是LDH升高且由2個或以上結(jié)外位點受累的患者可能存在較高的淋巴瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯風(fēng)險，可考慮4-8次鞘內(nèi)注射MTX+_Ara-C或33.