乳糜胸--韋方寧課件

1、第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。 乳糜(rm)胸系不同原因?qū)е滦貙?dǎo)管破裂或阻塞，使乳糜(rm)液溢入胸腔所致。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。胸導(dǎo)管人體胸導(dǎo)管人體(rnt)(rnt)最大的淋巴管，全長(zhǎng)最大的淋巴管，全長(zhǎng)約約30-40cm30-40cm，胸導(dǎo)管通過(guò)，胸導(dǎo)管通過(guò)6 6條淋巴干和某條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。和頭頸左半部的淋巴。 占全身淋巴的占全身淋巴的3/43/4 。起源于腹腔內(nèi)第。起源于腹腔內(nèi)第2 2腰椎前方的腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯成乳糜池，由左、右

2、腰干和腸干匯成 ，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔入縱隔。再沿椎向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，在椎體體右前方及食管后方上行，在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動(dòng)脈及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘后方跨過(guò)鎖骨下動(dòng)脈返行并注左鞘后方跨過(guò)鎖骨下動(dòng)脈返行并注左靜脈角。靜脈角。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。 乳糜(rm)胸可分為先天性和創(chuàng)傷性(醫(yī)源性、非醫(yī)源性、自發(fā)性)兩類，以外傷性和醫(yī)源性損傷較常見(jiàn)。第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。 1.當(dāng)胸導(dǎo)管受壓或堵塞時(shí)，管內(nèi)壓力增高致導(dǎo)管或其在縱隔內(nèi)分支破裂，乳糜液反流、溢出而進(jìn)入(jnr)縱隔，繼之穿破縱隔進(jìn)入(jnr)胸腔，形成乳糜性胸腔積液。 2.也有

3、可能因胸導(dǎo)管壓力高，發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的擴(kuò)張、反流，乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時(shí)，僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸，在第五胸椎以上時(shí)，則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。 1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動(dòng)量大或進(jìn)食較多脂肪性食物時(shí)明顯。查體可見(jiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱(jinru)，叩診濁音，呼吸音減弱(jinru)或消失。 2.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失：因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過(guò)多而營(yíng)養(yǎng)不良或因T淋巴細(xì)胞丟失過(guò)多而出現(xiàn)免疫功能缺陷 。 第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。 嚴(yán)重者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫(miny)缺陷等第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。 1.胸腔積液外觀 0.50呈牛奶狀，0.12呈漿液性或

4、漿液血性，放置后上層有油狀薄膜，離心沉淀后仍渾濁(hnzhu)。 2.胸腔積液檢查 胸液甘油三酯測(cè)定常2.75mmol/L，且高于血漿含量，膽固醇/甘油三酯1。第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。 其他輔助檢查：X線檢查：平片多呈現(xiàn)中量、大量積液影像。可通過(guò)CT片觀察肺、縱隔、胸膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤。淋巴管造影可用來(lái)明確(mngqu)胸導(dǎo)管的部位和其破口的部位。第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。 乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水具有高度診斷價(jià)值。 進(jìn)一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù)，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部(f b)CT檢查，了解胸導(dǎo)管沿途有無(wú)腫大淋巴結(jié)或其他腫物。這對(duì)確定病因

5、是很必要的。第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。 在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁(hnzhu)，也可呈淺黃色或粉紅色，無(wú)異味。比重在1.0121.025之間，pH偏堿(7.407.80)，蛋白30g/L。細(xì)胞數(shù)較少，主要為淋巴細(xì)胞(0.46.8)109/L，罕見(jiàn)中性粒細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。 顯微鏡下可見(jiàn)脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般40g/L，甘油三酯(TG)含量高(當(dāng)1.1g/L時(shí)可診斷(zhndun)，若0.5 g/L時(shí)可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯1.0第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。 乳糜胸目前尚無(wú)理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術(shù)治療以及放射治療

6、。 治療原則：治療原則： 1、治療原發(fā)疾病 2、低脂飲食 3、靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白及糖等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 4、胸腔穿刺(chunc)引流或閉式引流 5、內(nèi)科治療無(wú)效者手術(shù)治療第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。 保守治療保守治療：(目前認(rèn)為最長(zhǎng)期限為14天) 禁食 運(yùn)用生長(zhǎng)抑素，抑制(yzh)乳糜產(chǎn)生。 胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑，促進(jìn)胸膜粘連，以封 閉胸導(dǎo)管瘺口。（四環(huán)素(20mg/kg)、四環(huán)素粉針0.51.0g，溶于100ml生理鹽水中胸膜腔內(nèi)注入）， 靜脈高營(yíng)養(yǎng)。 胸膜腔引流：反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引 流管，保證肺完全膨脹。第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。1.1.手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥： (1)保守治療兩周以上效果不

7、明顯者。 (2)成年病人每24小時(shí)乳糜液丟失在1000ml以上，無(wú)減少趨勢(shì)者要盡早采取手術(shù)治療。 (3)食管癌病人術(shù)后并發(fā)乳糜胸者，若保守治療無(wú)效，更應(yīng)采取早期手術(shù)治療。因?yàn)槭彻馨┎∪诵g(shù)前全身營(yíng)養(yǎng)狀況一般(ybn)都比較差，而且胸導(dǎo)管的損傷常在其主干，側(cè)枝循環(huán)被破壞，自行愈合的機(jī)會(huì)不多。 第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。胸穿胸穿證實(shí)證實(shí)(zhngsh)診斷診斷保守保守(boshu)治療治療1.1.禁食禁食 2.2.閉式引流閉式引流 3.3.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)手術(shù)（引流量手術(shù)（引流量250ml/d)250ml/d)保守（引流量保守（引流量250ml/d)250ml/d)放療（惡性乳糜胸）放療（惡性乳

8、糜胸）觀察觀察2 2周周第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。護(hù)理護(hù)理(hl)要點(diǎn)要點(diǎn) 病情觀察：病情觀察： 11生命體征的觀察：密切監(jiān)測(cè)病人的生命體生命體征的觀察：密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征，心率征，心率(xn l)、血壓、氧飽和度，有無(wú)氣促及、血壓、氧飽和度，有無(wú)氣促及呼吸困難，有無(wú)心衰的表現(xiàn)呼吸困難，有無(wú)心衰的表現(xiàn).如病人臨床癥狀較如病人臨床癥狀較重，并伴有精神差，呼吸心率重，并伴有精神差，呼吸心率(xn l)增快，血壓增快，血壓下降等應(yīng)立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)治療。下降等應(yīng)立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)治療。 第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。護(hù)理護(hù)理(hl)要點(diǎn)要點(diǎn) 12胸液的觀察：除常規(guī)胸腔閉式引流管的護(hù)理胸液的觀察：除常規(guī)胸

9、腔閉式引流管的護(hù)理外，還應(yīng)密切觀察病人胸液的顏色、量、性狀，外，還應(yīng)密切觀察病人胸液的顏色、量、性狀，保持引流管的通暢。因乳糜凝固性較高，應(yīng)經(jīng)常保持引流管的通暢。因乳糜凝固性較高，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管以防止乳糜液堵塞引流管，且可以用擠壓引流管以防止乳糜液堵塞引流管，且可以用持續(xù)持續(xù)0.5-1Kpa低負(fù)壓吸引，定時(shí)檢查引流管有無(wú)低負(fù)壓吸引，定時(shí)檢查引流管有無(wú)(yu w)受壓、扭曲及引流瓶的密封程度，做好記錄。受壓、扭曲及引流瓶的密封程度，做好記錄。如引流量少，應(yīng)考慮引流管是否通暢，并報(bào)告醫(yī)如引流量少，應(yīng)考慮引流管是否通暢，并報(bào)告醫(yī)生。如因胸腔內(nèi)出現(xiàn)纖維分隔狀致引流不暢，需生。如因胸腔內(nèi)出現(xiàn)纖維分隔狀

10、致引流不暢，需更換引流管位置。更換引流管位置。第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。 胸內(nèi)注入鴉膽子之前均應(yīng)攝胸片或胸透，開(kāi)胸內(nèi)注入鴉膽子之前均應(yīng)攝胸片或胸透，開(kāi)放胸引管排盡乳糜液即向胸內(nèi)注入鴉膽子乳放胸引管排盡乳糜液即向胸內(nèi)注入鴉膽子乳劑，單次劑量為劑，單次劑量為20-40ml，也可配與適量的，也可配與適量的抗生素。注入本藥劑后夾閉胸引管，囑病人抗生素。注入本藥劑后夾閉胸引管，囑病人平臥，并轉(zhuǎn)動(dòng)體位，使藥液能均勻涂布于臟平臥，并轉(zhuǎn)動(dòng)體位，使藥液能均勻涂布于臟壁層胸膜上，同時(shí)囑病人咳嗽，促使肺復(fù)張，壁層胸膜上，同時(shí)囑病人咳嗽，促使肺復(fù)張，更有利于乳劑的涂布，使兩層胸膜靠近更有利于乳劑的涂布，使兩層胸膜靠近(k

11、ojn)，有利于胸膜粘連，閉鎖胸膜腔。有利于胸膜粘連，閉鎖胸膜腔。2小時(shí)后開(kāi)放小時(shí)后開(kāi)放胸引管，亦能觀察胸引液的質(zhì)和量的變化。胸引管，亦能觀察胸引液的質(zhì)和量的變化。48-72小時(shí)后，經(jīng)胸引液量的觀察或攝胸片或小時(shí)后，經(jīng)胸引液量的觀察或攝胸片或胸透證實(shí)仍有乳糜液者，可繼續(xù)上述方式用胸透證實(shí)仍有乳糜液者，可繼續(xù)上述方式用藥。藥。第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。 心理護(hù)理：由于病人心理上易產(chǎn)生恐懼感，護(hù)士心理護(hù)理：由于病人心理上易產(chǎn)生恐懼感，護(hù)士應(yīng)態(tài)度溫和，對(duì)病人的主訴要及時(shí)做出反應(yīng)，及應(yīng)態(tài)度溫和，對(duì)病人的主訴要及時(shí)做出反應(yīng)，及時(shí)給予病人心理疏導(dǎo)，增加時(shí)給予病人心理疏導(dǎo)，增加(zngji)病人戰(zhàn)勝疾病病人戰(zhàn)勝

12、疾病的信心。在注射鴉膽子油乳前應(yīng)給病人解釋清楚，的信心。在注射鴉膽子油乳前應(yīng)給病人解釋清楚，講解注射的目的、方法，注射時(shí)可能出現(xiàn)的不適，講解注射的目的、方法，注射時(shí)可能出現(xiàn)的不適，采取激勵(lì)性的語(yǔ)言，使其能夠愿意配合治療。隨采取激勵(lì)性的語(yǔ)言，使其能夠愿意配合治療。隨時(shí)觀察病人的表現(xiàn)，聽(tīng)起病人的主訴，增強(qiáng)其信時(shí)觀察病人的表現(xiàn)，聽(tīng)起病人的主訴，增強(qiáng)其信心。心。第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。保持保持(boch)呼吸道通暢：呼吸道通暢： 定時(shí)協(xié)助病人咳嗽，排痰，每定時(shí)協(xié)助病人咳嗽，排痰，每1-2小時(shí)一次，小時(shí)一次，咳嗽時(shí)輕扶傷口咳嗽時(shí)輕扶傷口,使痰液能夠順利排出。且給使痰液能夠順利排出。且給病人講解咳嗽的重要

13、性，咳嗽時(shí)護(hù)士可用兩病人講解咳嗽的重要性，咳嗽時(shí)護(hù)士可用兩手掌按壓術(shù)側(cè)胸壁，以減輕疼痛。幫助病人手掌按壓術(shù)側(cè)胸壁，以減輕疼痛。幫助病人排痰有幾種方法排痰有幾種方法:深呼吸鍛煉、扣擊背部、手深呼吸鍛煉、扣擊背部、手法震動(dòng)胸壁、濕化氣道，并輔以胸背部物理法震動(dòng)胸壁、濕化氣道，并輔以胸背部物理(wl)治療儀。同時(shí)注意濕化呼吸道，氧霧化或治療儀。同時(shí)注意濕化呼吸道，氧霧化或超聲霧化吸入超聲霧化吸入2-3次次/天。痰液粘稠不易咳出天。痰液粘稠不易咳出者，可行鼻導(dǎo)管或纖支鏡吸痰，確保呼吸道者，可行鼻導(dǎo)管或纖支鏡吸痰，確保呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥。通暢，減少肺部并發(fā)癥。第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。飲食和營(yíng)養(yǎng)飲

14、食和營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的支持的支持 食管癌術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)都禁食，出現(xiàn)典型的乳糜食管癌術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)都禁食，出現(xiàn)典型的乳糜胸幾率并不大。但肺手術(shù)后早期即鼓勵(lì)病人進(jìn)食，胸幾率并不大。但肺手術(shù)后早期即鼓勵(lì)病人進(jìn)食，維持病人的營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)給予維持病人的營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)給予(jy)病人的無(wú)脂或低脂，病人的無(wú)脂或低脂，高糖、高蛋白飲食，維持其身體的營(yíng)養(yǎng)需要，有高糖、高蛋白飲食，維持其身體的營(yíng)養(yǎng)需要，有學(xué)者主張短期禁食，給予學(xué)者主張短期禁食，給予(jy)腸外營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）,更更有利于乳糜胸的治療和維持肌體出入量的平衡。有利于乳糜胸的治療和維持肌體出入量的平衡。第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧病例病

15、例(bngl) 床號(hào)：23 姓名：王緒忠 性別：男 年齡：71歲 職業(yè)：干部 主訴：肺癌根治術(shù)后二十天余 診斷 ：1左上肺癌（T1N0M0）2心律失常 紊亂(wnlun)性房性心律3前列腺增生癥 第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧四史四史(s sh) 現(xiàn)病史：患者去年十月在我院行胸部直接增強(qiáng)CT示左肺上葉前段占位，腫瘤標(biāo)志物示甲胎蛋白 2.8 ug/L，癌胚抗原 15.1 g/L， 糖鏈抗原199 43.2 KU/L，骨ECT提示左2，3肋放射性濃聚，于10月30日在全麻下行“肺癌根治術(shù)”，手術(shù)順利(shnl)，術(shù)后復(fù)查CEA降至正常，分期考慮IA期，暫不予化療；轉(zhuǎn)入我科予提高免疫力，中藥

16、抗腫瘤治療； 既往史：有“心律失常 紊亂性房性心律”病史，有“前列腺增生”病史，曾發(fā)作急性尿潴留，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn) 第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧四史四史(s sh) 個(gè)人史：患者出生并生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)(furn)嗜酒等不良嗜好， 過(guò)敏史：磺胺類及青霉素 家族史：母親有高血壓病第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧護(hù)理護(hù)理(hl)體檢體檢 T：36.8 P：80次/分 R：16次/分 BP：100/70mmHg 二便：正常二便：正常 痰量：少，白色粘稠，不能自行痰量：少，白色粘稠，不能自行(zxng)咳出?？瘸?。 管道：留置管道：留置PICC一根，置管長(zhǎng)度一根，置管長(zhǎng)度45cm，留，留置胸

17、腔引流管一根，置管長(zhǎng)度置胸腔引流管一根，置管長(zhǎng)度12.5cm，均，均在位通暢，在位通暢，第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧護(hù)理護(hù)理(hl)體檢體檢 飲食：低脂飲食飲食：低脂飲食 皮膚：胸部左外側(cè)皮膚：胸部左外側(cè)(wi c)有一有一15cm長(zhǎng)切口，長(zhǎng)切口，愈合良好。愈合良好。第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 11-25：生化示LP(a)594mg/L，凝血功能D-Dime 1.96mg/L；腫瘤六項(xiàng)CA 199：29.8u/ml， 12-04:PET-CT顯示：1.左側(cè)胸腔內(nèi)大量積液，部分(b fen)包裹。2.左側(cè)殘肺散在炎癥，F(xiàn)DG代謝輕度增高。 12-07

18、:胸水生化：總蛋白 49.1 g/L ，尿乳糜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，胸水脂肪含量檢測(cè)顯示甘油三酯 6.50 mmol/L，第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 01-06:胸水乳糜試驗(yàn)陰性(ynxng)，胸水血脂全套示TG 0.56mmol/L 01-11:胸水探查提示左側(cè)極少量胸水第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧護(hù)理(hl)診斷 氣體交換受損 ：與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積(min j)減少有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與攝入量不足有關(guān) 有感染的危險(xiǎn):與PICC及胸腔引流管置入有關(guān)第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧護(hù)理(hl)診斷 猝死的危險(xiǎn)：與心率

19、失常 焦慮：與疾病恢復(fù)(huf)較慢有關(guān)。 知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧護(hù)理護(hù)理(hl)目標(biāo)：患者未發(fā)生胸悶，目標(biāo)：患者未發(fā)生胸悶，氣喘氣喘 1.給氧，注意監(jiān)測(cè)患者SPO2的變化。 2. 臥床(w chun)休息以減輕呼吸困難，胸水消失后休養(yǎng)23個(gè)月促進(jìn)呼吸功能 3. 體位：患側(cè)臥位或半臥位 4. 協(xié)助患者取半臥位有利于呼吸困難的改善。 5.每日霧化吸入及靜脈用藥兩次，促進(jìn)痰液排出。第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生(fshng)胸悶，胸悶，氣喘氣喘 胸腔穿刺術(shù) 術(shù)中做好病情(bngqng)觀察第三十四頁(yè)，共四十

20、三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧 胸腔穿刺術(shù)術(shù)后護(hù)理： 監(jiān)測(cè)病人穿刺(chunc)后的反應(yīng)，有無(wú)血胸、氣胸、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察穿刺(chunc)部位有無(wú)紅腫熱痛體溫升高的現(xiàn)象。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 囑病人靜臥、24小時(shí)后方可洗澡，以免感染。 鼓勵(lì)病人深呼吸，促進(jìn)肺膨脹。第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)(mbio)：患者未發(fā)生感染：患者未發(fā)生感染 做好PICC導(dǎo)管的相關(guān)護(hù)理，如每周一次換藥，每天檢查導(dǎo)管是否在位及通暢和患者的健康教育等 做好胸腔(xingqing)引流管的護(hù)理 各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧住院住院(zh yun)期間未發(fā)生猝死期間未發(fā)生猝死

21、平衡膳食：選擇高蛋白質(zhì)、易消化的食物。宜吃植物食用油,增加維生素的攝入，多食新鮮(xn xin)瓜果，控制甜食，低鹽飲食，少吃煎、炸、熏、烤和腌制食品，用餐不宜過(guò)飽。 積極治療原有的疾?。汗谛牟〉谌唔?yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧住院(zh yun)期間未發(fā)生猝死 避免精神過(guò)度緊張 生活要有規(guī)律 .適量(shling)運(yùn)動(dòng) .謹(jǐn)防感冒和保持大便通暢。第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。乳糜胸-韋方寧護(hù)理目標(biāo)：患者護(hù)理目標(biāo)：患者(hunzh)住院期間營(yíng)住院期間營(yíng)養(yǎng)得到滿足。養(yǎng)得到滿足。1、評(píng)估患者目前的營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食情況及體重。2、指導(dǎo)患者合理飲食，低脂飲食，多食富含豐富蛋白質(zhì)、維生素，少量多餐。3、增加食物的色香味，促進(jìn)患者的食欲(shy)。5、提供安靜、舒適的進(jìn)餐環(huán)境。6、遵醫(yī)囑予口服營(yíng)養(yǎng)液瑞