膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任課件

1、膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任膿毒癥的診療膿毒癥的診療(zhnlio)進(jìn)展進(jìn)展第一頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任 人口老齡化日趨加重人口老齡化日趨加重(jizhng)(jizhng)； 有創(chuàng)操作增加、生命支持技術(shù)提高，有創(chuàng)操作增加、生命支持技術(shù)提高， 濫用抗生素及激素以及隨之增加的耐藥致病菌，濫用抗生素及激素以及隨之增加的耐藥致病菌， 免疫系統(tǒng)低下、高危手術(shù)、社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染等因素。免疫系統(tǒng)低下、高危手術(shù)、社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染等因素。 膿毒癥發(fā)病率每年膿毒癥發(fā)病率每年1.5%速度遞增，是非心臟重癥監(jiān)護(hù)病房速度遞增，是非心臟重癥監(jiān)護(hù)病房的主要死亡原因。的主要死亡原因。第二頁，共三十三頁。

2、膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任2002年國際醫(yī)學(xué)組織的抗感染聯(lián)盟協(xié)會年國際醫(yī)學(xué)組織的抗感染聯(lián)盟協(xié)會(xihu) 巴塞羅那宣言巴塞羅那宣言-全球拯救膿毒癥運(yùn)動全球拯救膿毒癥運(yùn)動2004年年拯救膿毒癥運(yùn)動：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南拯救膿毒癥運(yùn)動：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南2008年、年、2012年進(jìn)行更新年進(jìn)行更新2014年中國發(fā)布年中國發(fā)布中國嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南中國嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南(2014)兒童膿毒性休克兒童膿毒性休克(感染性休克感染性休克)診治專家共識診治專家共識(2015版版)膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識第三頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)

3、展-周芳主任 1.膿毒癥相關(guān)概念的變化及診斷膿毒癥相關(guān)概念的變化及診斷 2.嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)膿毒癥膿毒癥/膿毒性休克治療膿毒性休克治療第四頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任膿毒癥概念(ginin)-芝加哥標(biāo)準(zhǔn)芝加哥標(biāo)準(zhǔn) 1991年 ACCPSCCM 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：定義：感染或非感染染因素導(dǎo)致定義：感染或非感染染因素導(dǎo)致(dozh)釋放出釋放出大量的炎癥大量的炎癥介質(zhì)，介質(zhì)，刺激機(jī)體刺激機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，當(dāng)這種炎癥反應(yīng)，當(dāng)這種炎癥反應(yīng)失去控制失去控制，產(chǎn)生，產(chǎn)生“瀑布瀑布效應(yīng)效應(yīng)”，則可引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)。，則可引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)。第

4、五頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任膿毒癥概念(ginin)-芝加哥標(biāo)準(zhǔn)芝加哥標(biāo)準(zhǔn) SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)具備其中兩項或以上指標(biāo)者具備其中兩項或以上指標(biāo)者, 即可診斷。即可診斷。1.體溫體溫38或或 90 次次/min; 3.呼吸頻率呼吸頻率 20 次次/min 或或PaCO2 12. 0 109/L 或或10%第六頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任膿毒癥概念(ginin)-1991年芝加哥標(biāo)準(zhǔn)芝加哥標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥（膿毒癥（sepsis）：確切或可疑的感染）：確切或可疑的感染+SIRS。 建議建議(jiny)并且敗血癥這一術(shù)語的使用并且敗血癥這一術(shù)語的使用嚴(yán)重膿毒癥：嚴(yán)重膿毒癥：se

5、psis+器官功能障礙、低灌注或器官功能障礙、低灌注或 低血壓低血壓膿毒性休克：膿毒性休克：sepsis+經(jīng)液體復(fù)蘇仍不能糾正的經(jīng)液體復(fù)蘇仍不能糾正的 低血壓低血壓第七頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任1991年芝加哥會議(huy)中定義感染：感染： 病原微生物入侵病原微生物入侵+炎性反應(yīng)炎性反應(yīng)(局部、全身）。局部、全身）。毒血癥：細(xì)菌毒素、毒性產(chǎn)物毒血癥：細(xì)菌毒素、毒性產(chǎn)物+全身反應(yīng)全身反應(yīng)菌血癥：血培養(yǎng)陽性菌血癥：血培養(yǎng)陽性+無全身中毒無全身中毒(zhng d)癥狀癥狀敗血癥：細(xì)菌敗血癥：細(xì)菌+毒素毒素+全身中毒癥狀（建議摒棄）全身中毒癥狀（建議摒棄）膿血癥：化膿菌膿血癥：化膿菌+

6、轉(zhuǎn)移性膿腫轉(zhuǎn)移性膿腫第八頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任膿毒癥概念(ginin)-2001年華盛頓標(biāo)準(zhǔn)華盛頓標(biāo)準(zhǔn)1.仍維持芝加哥定義中關(guān)于仍維持芝加哥定義中關(guān)于SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2.仍然維持膿毒癥的基本診斷，即由感染所誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，但同時添仍然維持膿毒癥的基本診斷，即由感染所誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，但同時添加加(tin ji)“某些某些”器官損傷的證據(jù)而形成了新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。器官損傷的證據(jù)而形成了新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。 芝加哥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染芝加哥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染+兩條以上兩條以上SIRS 標(biāo)準(zhǔn)但未出現(xiàn)器官功能損傷的感染標(biāo)準(zhǔn)但未出現(xiàn)器官功能損傷的感染患者將不被診斷為患者

7、將不被診斷為“sepsis”。只有感染患者具有器官功能損傷才可被認(rèn)。只有感染患者具有器官功能損傷才可被認(rèn)定為定為“sepsis”。第九頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任膿毒癥概念(ginin)-2001年華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)由感染導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng)由感染導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng) 確切或可疑感染確切或可疑感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） + 某些某些(mu xi)器官損害的表現(xiàn)器官損害的表現(xiàn)第十頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任膿毒癥概念(ginin)-2001年華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)（一）感染指標(biāo)（一）感染指標(biāo) 已證明感染或可疑感染已證明

8、感染或可疑感染+以下兩項及以上以下兩項及以上1.發(fā)熱（發(fā)熱（T38.3或或90次次分或分或不同不同(b tn)年齡正常值兩個標(biāo)準(zhǔn)差）年齡正常值兩個標(biāo)準(zhǔn)差）3.氣促氣促 (30次次分）分）4.意識改變意識改變5.水腫或液體正平衡水腫或液體正平衡6.高血糖（血糖高血糖（血糖7.7mmol/L）而無糖尿病史）而無糖尿病史 第十一頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任膿毒癥概念(ginin)-2001年華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)（二）炎癥指標(biāo)（二）炎癥指標(biāo)1.白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞計數(shù)(j sh)12. 0 109/L 或或10%2.CPR、PCT超過正常兩個標(biāo)準(zhǔn)差超過正常兩個標(biāo)準(zhǔn)差第十二頁，共三十三頁。膿

9、毒癥診療進(jìn)展-周芳主任膿毒癥概念(ginin)-2001年華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)（三）血液動力學(xué)指標(biāo)（三）血液動力學(xué)指標(biāo) 低血壓低血壓收縮壓收縮壓(SBP)90 mm Hg，MAP1 mmolL)毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑第十三頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任膿毒癥概念(ginin)-2001年華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)（五）器官功能障礙指標(biāo)（五）器官功能障礙指標(biāo)肺（急性肺損傷）：動脈低氧血癥肺（急性肺損傷）：動脈低氧血癥氧合指氧合指(PaO2/FiO：)300 mm Hg腎：急性少尿腎：急性少尿(盡管足量液體復(fù)蘇，尿量盡管足量液體復(fù)蘇，尿量442mmolL或

10、或肌酐肌酐1768 ImmolL，血液：凝血功能血液：凝血功能(gngnng)異常異常國際標(biāo)準(zhǔn)化比值國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)15或活化部分或活化部分凝血活酶時間凝血活酶時間(APIT)60 S；血小板減少（；血小板減少（PLT70umolL第十四頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任膿毒癥概念(ginin)-2001年華盛頓新標(biāo)準(zhǔn)華盛頓新標(biāo)準(zhǔn) 符合符合“感染指標(biāo)感染指標(biāo)”中的中的2 項以上和項以上和“炎癥反應(yīng)的生炎癥反應(yīng)的生化指標(biāo)化指標(biāo)”中的中的1 項以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥；項以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥； 在以上的基礎(chǔ)在以上的基礎(chǔ)(jch)上出現(xiàn)上出現(xiàn)“器官功能障礙指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)”中的

11、任中的任何何1 項以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥；項以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥； 出現(xiàn)出現(xiàn)“器官功能障礙指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)”中的任何中的任何2 項以上指標(biāo)者診斷為項以上指標(biāo)者診斷為MODS。第十五頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任2008年、年、2012年國際年國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南中國中國2014年年嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南中的診斷中的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn) 遵循華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)第十六頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任膿毒癥根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為六期：根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為六期：1.全身全身

12、(qun shn)炎癥反應(yīng)或感染，體溫異常增高或過低；心率增快，呼吸加快；炎癥反應(yīng)或感染，體溫異常增高或過低；心率增快，呼吸加快；白細(xì)胞異常增高或減少。白細(xì)胞異常增高或減少。2.膿毒癥：全身感染或膿毒癥加以下任意一項：膿毒癥：全身感染或膿毒癥加以下任意一項： 精神狀態(tài)異常；低氧血癥；精神狀態(tài)異常；低氧血癥； 高乳酸高乳酸血癥；少尿。血癥；少尿。3.早期膿毒癥休克：膿毒綜合征早期膿毒癥休克：膿毒綜合征 +血壓下降、微循環(huán)充盈血壓下降、微循環(huán)充盈差，對輸液和（或）藥物治療反應(yīng)良好。差，對輸液和（或）藥物治療反應(yīng)良好。4.嚴(yán)重膿毒癥休克：膿毒癥性休克嚴(yán)重膿毒癥休克：膿毒癥性休克+ 血壓下降、微循環(huán)充

13、盈差持續(xù)血壓下降、微循環(huán)充盈差持續(xù)1h，需用正性血，需用正性血管活性藥物。管活性藥物。5.MODS發(fā)生發(fā)生DIC、ARDS及肝、腎及腦功能障礙及其中的任何組合。及肝、腎及腦功能障礙及其中的任何組合。6.死亡死亡第十七頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療(zhlio) -液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 血容量不足、外周血管擴(kuò)張、心肌抑制和高代謝狀態(tài)液體復(fù)蘇對于血容量不足、外周血管擴(kuò)張、心肌抑制和高代謝狀態(tài)液體復(fù)蘇對于(duy)恢復(fù)和維持組織氧供非常重要?；謴?fù)和維持組織氧供非常重要。1.一旦臨床診斷膿毒癥，應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇，一旦臨床診斷膿毒癥，應(yīng)盡快進(jìn)行液體

14、復(fù)蘇，6小時內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目的：小時內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目的：(1)中心靜脈壓中心靜脈壓812 mmHHg；(2)MAP65mmHg；(3)尿量尿量05 mlkg.h；(4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度70或或652推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中。乳酸和乳酸清除率可作推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中。乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)，血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組為判斷預(yù)后的指標(biāo)，血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志之一?？椀凸嘧⒌臉?biāo)志之一。第十八頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)

15、展-周芳主任嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療(zhlio) -液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇推薦首選晶體液作為推薦首選晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時可考慮應(yīng)用白蛋蘇，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時可考慮應(yīng)用白蛋白。白。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的meta分析研究顯示分析研究顯示(xinsh)分別分別以晶體液以晶體液(生理鹽水、乳酸林格液生理鹽水、乳酸林格液)與

16、膠體液與膠體液(6或或10羥乙基羥乙基淀粉或其他膠體液淀粉或其他膠體液)作為初始復(fù)蘇液體，對患者死亡率區(qū)顯著影響后作為初始復(fù)蘇液體，對患者死亡率區(qū)顯著影響后者有可能增加腎臟損害，者有可能增加腎臟損害，第十九頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療(zhlio) -液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇時可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇，大量使用生理鹽水或以其為溶酶的液體復(fù)蘇時可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇，大量使用生理鹽水或以其為溶酶的液體進(jìn)行液體復(fù)蘇將導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生，增加腎臟損害發(fā)生的風(fēng)險。液體進(jìn)行液體復(fù)蘇將導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生，增加腎臟損害發(fā)生的

17、風(fēng)險。碳酸氫鈉碳酸氫鈉 對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值值715時，不建議使用時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)(zhungti)兩項雙盲交叉兩項雙盲交叉RCT對用等當(dāng)量生理鹽水和碳酸氫鹽治療乳酸血癥的效果進(jìn)行對用等當(dāng)量生理鹽水和碳酸氫鹽治療乳酸血癥的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩種方法在血流動力學(xué)狀態(tài)或血管活性藥物需求方面無任何比較，結(jié)果顯示兩種方法在血流動力學(xué)狀態(tài)或血管活性藥物需求方面無任何差異差異.。第二十頁，共三十三頁。膿毒癥診療進(jìn)展-周芳主任嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)膿毒癥膿毒性休克治療膿毒癥膿毒性休克治療 -血液制品

18、血液制品 建議對無組織灌注不足建議對無組織灌注不足(bz)，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在患者，可在Hb10 mmoLL的嚴(yán)重膿毒癥患者。應(yīng)控制血糖的嚴(yán)重膿毒癥患者。應(yīng)控制血糖10 mmolL，并，并建議采用建議采用(ciyng)規(guī)范化血糖管理方案規(guī)范化血糖管理方案應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 建議使用建議使用H-2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(PPI）預(yù)防有出血危險因素的嚴(yán)重膿毒）預(yù)防有出血危險因素的嚴(yán)重膿毒癥患者，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，建議優(yōu)先使用癥患者，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，建議優(yōu)先使用PPI。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療營養(yǎng)支持及輔助治療營養(yǎng)支持及輔助治療機(jī)械通氣，持續(xù)行腎臟代替治療機(jī)械通氣，持續(xù)行腎臟代替治療第二十九頁，共三