無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測課件

1、LOGO無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(jin c)Back to the basics 第一頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(jin c)的本質(zhì) 足夠的局部組織血流與合理(hl)的氧代謝第二頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展(fzhn)Text1Text2Text3BPHRECGCVPPAWPCO胃腸PHi乳酸監(jiān)測(jin c)心臟超聲PICCO等第三頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(jin c)的局限 患者因素：以往健康狀態(tài)、年齡、現(xiàn)病史、潛在的并發(fā)癥 局部血流與氧合監(jiān)測手段(shudun)有限 監(jiān)測數(shù)

2、據(jù)如何與患者狀況結(jié)合 技術(shù)不良引發(fā)的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確 臨床報(bào)警系統(tǒng)可信度第四頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測護(hù)士(h shi)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中的作用 明確監(jiān)測(jin c)的目的 了解監(jiān)測的局限 結(jié)合患者情況綜合分析數(shù)據(jù) 避免導(dǎo)致監(jiān)測數(shù)據(jù)錯(cuò)誤 患者與家屬的支持第五頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測護(hù)士(h shi)的職責(zé)測量測量(cling)VS監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)(jinh)第六頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測技術(shù) 心率與心律的監(jiān)測 無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測 脈搏氧飽和度監(jiān)測 無創(chuàng)心排測定 微循環(huán)檢測(jin c) 體檢：脈搏觸診，頸靜脈壓力，胸部的視診、觸診、聽診 各系統(tǒng)灌注狀況第七

3、頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測感知最佳(zu ji)中心脈搏 通過感知患者最佳中心脈搏強(qiáng)度對每搏量進(jìn)行評估 無法觸及中心靜脈或感知困難每搏量估計(jì)為0-20ML 可觸及中心靜脈但搏動(dòng)微弱每博量估計(jì)為30-50ML 正常(zhngchng)脈搏強(qiáng)度每搏量估計(jì)為60-70ML 中心脈搏過強(qiáng)且搏動(dòng)明顯每搏量估計(jì)為80-100ML第八頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測尿量的監(jiān)測(jin c) 每小時(shí)尿量少于30ML提示腎臟血流灌注不足 當(dāng)懷疑(huiy)患者存在灌注不良時(shí)立即開始記錄單位時(shí)間內(nèi)尿量第九頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測內(nèi)容(nirng)心率的監(jiān)測心率的監(jiān)測1血壓的監(jiān)測血壓的監(jiān)測

4、2脈氧的監(jiān)測脈氧的監(jiān)測3各儀器的報(bào)警各儀器的報(bào)警4第十頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測心率(xn l)的監(jiān)測 心電圖的形成 心臟先后有序的電興奮的傳播，可經(jīng)過人體組織(zzh)傳到體表，產(chǎn)生一系列的電位變化，并被記錄下來形成心電圖 心電圖反映的是心臟興奮的產(chǎn)生、傳播和恢復(fù)的生物電變化，是心臟各部分的許多心肌細(xì)胞先后發(fā)生的電位變化的綜合表現(xiàn) 注意:不是由于心臟的機(jī)械收縮所產(chǎn)生的第十一頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測心率(xn l)的監(jiān)測 心電導(dǎo)聯(lián)的概念 為了記錄心電，將探測電極安置于體表相隔一定距離的兩點(diǎn)，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，兩點(diǎn)的連線代表連軸，具有方向性。 標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)肢體導(dǎo)

5、聯(lián)： 有導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)： V1、V2、V3、V4、V5、V6、加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)： 分為AVR、AVL、AVF第十二頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)(xtng) 3導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)(xtng)右上導(dǎo)聯(lián)（RA）：右鎖骨下，靠近右肩；左上導(dǎo)聯(lián)（LA）：左鎖骨下，靠近左肩；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）：左下腹第十三頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測5導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)(xtng)右上導(dǎo)聯(lián)（RA）：右鎖骨(sug)下，靠近右肩；右下導(dǎo)聯(lián)（RL）：右下腹；左上導(dǎo)聯(lián)（LA）：左鎖骨(sug)下，靠近左肩；左下導(dǎo)聯(lián)（LL）：左下腹；中間導(dǎo)聯(lián)（V）胸壁上第十四頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)(xtng)

6、 （1）胸導(dǎo)聯(lián) （2）肢體(zht)導(dǎo)聯(lián)右臂（RA）左臂（LA）左腿（LL）第十五頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測心率(xn l)的監(jiān)測 皮膚的準(zhǔn)備皮脂和皮屑可導(dǎo)致錯(cuò)誤的心電信號粘貼電極片的地方用肥皂水和水擦洗干凈不要用純乙醇，以免使皮膚干燥而增加阻抗干擦皮膚以增加組織的毛細(xì)血管血流，并除去皮膚的角質(zhì)層和油脂必要時(shí)剃除毛發(fā)選擇皮膚無破損無任何異常(ychng)的部位第十六頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測心率(xn l)的監(jiān)測監(jiān)測(jin c)前的準(zhǔn)備合理的參數(shù)設(shè)置導(dǎo)聯(lián)名導(dǎo)聯(lián)名(linmn(linmng)g)稱稱診斷診斷監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)手術(shù)手術(shù)波幅高度波幅高度第十七頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)

7、的監(jiān)測心率(xn l)的監(jiān)測病人狀態(tài)：病人類型、皮膚、運(yùn)動(dòng)(yndng)、情緒。安靜，穩(wěn)定的病人(bngrn)狀態(tài)側(cè)翻、起臥、運(yùn)動(dòng)的干擾第十八頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測呼吸(hx)的監(jiān)護(hù)阻抗法（低成本，適用于普通臨床阻抗法（低成本，適用于普通臨床） 人體在呼吸過程中的胸廓運(yùn)動(dòng)會造成(zo chn)人體體電阻的變化，變化量為0.13，稱為呼吸阻抗。 監(jiān)護(hù)儀一般是通過ECG導(dǎo)聯(lián)的兩個(gè)電極，用10100kHz的載頻正弦恒流向人體注入0.55mA的安全電流，從而在電極上拾取呼吸阻抗變化的信號。這種呼吸阻抗的變化圖就描述了呼吸的動(dòng)態(tài)波形，并可提取出呼吸率參數(shù)。第十九頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力

8、學(xué)的監(jiān)測呼吸(hx)的監(jiān)護(hù)對角安放白色和紅色電極以獲得最佳呼吸波當(dāng)呼吸電極采集節(jié)律性血流引起的阻抗變化時(shí)會發(fā)生“心臟(xnzng)重疊”，導(dǎo)致假指征高呼吸頻率或未檢測到的呼吸暫停避免讓肝區(qū)和心室處在呼吸電極間的連線上呼吸電極(dinj)的位置RALALL第二十頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測呼吸(hx)的監(jiān)護(hù)正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸波呼吸波呼吸(hx)不準(zhǔn)或呼吸(hx)率為零肥胖病人或電極位置不對肥胖病人或電極位置不對非呼吸運(yùn)動(dòng)非呼吸運(yùn)動(dòng)第二十一頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測血壓(xuy)的監(jiān)測血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血

9、管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。心室收縮，血液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血液對動(dòng)脈的壓力最高，成為(chngwi)收縮壓。心室舒張，動(dòng)脈血管彈力回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前流動(dòng)，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓。第二十二頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓(xuy)監(jiān)測：（1）柯氏音法（korotkoff）臨床應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)傷性檢測手段，原理是利用充氣袖帶壓迫動(dòng)脈血管，隨著袖帶壓力的下降，動(dòng)脈血管呈完全阻閉漸開全開的過程，通過動(dòng)脈血流受阻過程中的過流聲音及相應(yīng)的壓力點(diǎn)來確定收縮壓和舒張壓。（2）振蕩法（oscillametric）利用袖帶阻斷(z dun)動(dòng)脈血流，在放氣過程中檢測袖帶內(nèi)氣體的震蕩波，現(xiàn)多

10、用于電子血壓器。第二十三頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓(xuy)監(jiān)測：測量(cling)原理平均平均(pngjn)動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓氣體震蕩波信號最強(qiáng)處就是被測部位動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓氣體震蕩波信號最強(qiáng)處就是被測部位動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓由平均動(dòng)脈壓計(jì)算出動(dòng)脈的收縮壓和舒張壓由平均動(dòng)脈壓計(jì)算出動(dòng)脈的收縮壓和舒張壓第二十四頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓(xuy)監(jiān)測：振蕩(zhndng)法的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)： 1 、消除人為因素 2 、測量結(jié)果具有客觀性和可重復(fù)性 3 、無創(chuàng)傷，適用于不同年齡缺點(diǎn)： 1 、必須找到規(guī)則的動(dòng)脈壓力 2 、測量中病人的運(yùn)動(dòng)和外界干擾可影響壓力變化，測量

11、可能(knng)無法進(jìn)行 3 、特殊情況下，不適用第二十五頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓(xuy)監(jiān)測：對于(duy)以下情形，測量可能會不準(zhǔn)確或不可能進(jìn)行1、難以監(jiān)測出規(guī)則的動(dòng)脈壓力脈動(dòng)2、過度或連續(xù)的病人運(yùn)動(dòng)3、心率失常4、血壓快速變化5、嚴(yán)重休克或體溫過低，使流向周邊的血液減少6、在水腫的肢體上第二十六頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(jin c)實(shí)踐警戒采用柯氏音聽診血壓或振蕩法測量血壓，測量部位選擇上臂前臂下肢選擇合適(hsh)的袖帶同時(shí)測量兩側(cè)上臂，如果數(shù)值差異明顯，選擇高數(shù)值側(cè)測量體位：與心臟水平測量者與被測者均需保持安靜常規(guī)評估測量側(cè)肢體第

12、二十七頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測不同(b tn)測量方法對數(shù)值的影響自動(dòng)袖帶測壓相比聽診血壓測量，SBP高2.12mmHg，DBP低2.36mmHg，建議持續(xù)使用一種方法測量老年患者因血管硬化影響震蕩(zhndng)法測壓，平均動(dòng)脈壓值偏低血管活性藥物的使用對不同的無創(chuàng)測量方法沒有影響上臂和前臂測得的血壓值不可互采，如果選擇前臂，確保選擇合適的袖帶，并與心臟平位第二十八頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測不同(b tn)測量方法對數(shù)值的影響選擇前臂測量，袖帶綁在肘與腕中間。選擇小腿部測量，袖帶綁在內(nèi)外踝尖以上約2.5cm。選擇大腿部測量，袖帶綁在大腿的下1/3，腘窩上2-3cm。大腿

13、部測得的血壓值通常高于上肢。小腿部聽診血壓，在足背動(dòng)脈處。大腿部聽診血壓在腘動(dòng)脈處。不宜測量血壓的肢體：深靜脈血栓形成、局部缺血表現(xiàn)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、血管移植、picc穿刺側(cè)、乳腺(rxin)手術(shù)側(cè)。第二十九頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測導(dǎo)氣管導(dǎo)氣管(qgun)(qgun)通暢通暢不能纏結(jié)不能纏結(jié)袖帶被身體袖帶被身體(shnt)(shnt)壓住壓住了了袖帶的位置與袖帶的位置與方向不對方向不對袖帶的松緊程袖帶的松緊程度不對度不對 動(dòng)脈符號對準(zhǔn)動(dòng)脈血管第三十頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測無創(chuàng)血壓(xuy)VS有創(chuàng)血壓(xuy) 測定循環(huán)血容量的不同成分有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測定壓強(qiáng)即單位(dnwi)

14、面積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的壓力袖帶血壓測定血流單位時(shí)間內(nèi)流過的血液量 第三十一頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測無創(chuàng)血壓(xuy)VS有創(chuàng)血壓(xuy)有創(chuàng)壓力直接測量出收縮壓和舒張壓，再計(jì)算平均壓一般情況下，有創(chuàng)直接測壓較無創(chuàng)測壓所得結(jié)果(ji gu)高5-20mmHg高血壓患者經(jīng)無創(chuàng)獲得的收縮壓較有創(chuàng)低，低血壓患者經(jīng)無創(chuàng)測得的收縮壓較有創(chuàng)測量值高只要管路通暢，傳感器系統(tǒng)設(shè)置及功能正常，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測定應(yīng)當(dāng)最為準(zhǔn)確第三十二頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測血氧飽和度血氧飽和度的監(jiān)測手段通常分為電化學(xué)法和光學(xué)法電化學(xué)法：先進(jìn)行人體采血，再利用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行電化學(xué)分析，測出血氧分壓再計(jì)算出血氧飽

15、和度光學(xué)法：采用指套式光電傳感器，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，使用波長660nm的紅光和940nm的近紅外光作為射入光源，測定通過組織(zzh)床的光傳感強(qiáng)度，來計(jì)算血氧飽和度指脈血氧計(jì) 耳脈血氧計(jì) 足血氧計(jì) 第三十三頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測如何(rh)進(jìn)行最理想脈搏血氧監(jiān)測？血氧監(jiān)護(hù)儀所示的數(shù)據(jù)為前8-12秒內(nèi)血氧飽和度平均值避免(bmin)與袖帶在同一手臂上避免在動(dòng)脈導(dǎo)管或腔內(nèi)導(dǎo)管的肢體上使用測定部位表皮增厚或痂殼，指甲條件影響數(shù)值遮蓋探頭糾正周圍光強(qiáng)度過高導(dǎo)致的影響第三十四頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測血氧飽和度 血氧測不出或報(bào)探頭(tn tu)脫落探頭的位置探

16、頭的位置(wi zhi)(wi zhi)與方與方向不對向不對運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)(yndng)(yndng)干擾干擾傳感器不要把放在有動(dòng)脈導(dǎo)管傳感器不要把放在有動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈注射管或進(jìn)行血壓測量、靜脈注射管或進(jìn)行血壓測量的血壓袖套的肢體的血壓袖套的肢體強(qiáng)光環(huán)境或有強(qiáng)光環(huán)境或有指甲油指甲油第三十五頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測血氧探頭的位置血氧探頭的位置(wi zhi)與連接與連接探頭的位置(wi zhi)與方向小兒與新生兒采用(ciyng)的專用探頭 （方向與連線的固定）第三十六頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測報(bào)警(bo jng)的危害第三十七頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測報(bào)警(bo jn

17、g)的儀器很多 據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU內(nèi)報(bào)警聲音總類已由1983年的6種增加至2011年的40多種。目前無儀器報(bào)警聲音特性和音量(ynling)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同的儀器之間可能會發(fā)出相同的報(bào)警音。第三十八頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測報(bào)警(bo jng)頻率過高 有研究表明，在ICU每天每位患者平均(pngjn)可出現(xiàn)150-400次報(bào)警，有些甚至高達(dá)700次報(bào)警第三十九頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測錯(cuò)誤或無意義(yy)的報(bào)警過多 Lawless等的研究表明68的報(bào)警是不正確的，94的報(bào)警沒有臨床意義 Chambrin表明護(hù)士只對25.8的報(bào)警采取了干預(yù)(gny)措施，如調(diào)整氧飽和度探頭

18、的位置、更改報(bào)警閾值、吸痰、調(diào)整藥物劑量等，只有5.9的報(bào)警是需要通知醫(yī)生的，總的來說有意義的報(bào)警只有27第四十頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測報(bào)警(bo jng)倦怠報(bào)警倦怠是發(fā)生報(bào)警相關(guān)性意外事件的主要原因很多研究證明過多且無意義的報(bào)警可導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生報(bào)警倦怠，護(hù)士對報(bào)警不敏感，不信任并對報(bào)警的反應(yīng)延遲。由此可導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員關(guān)閉報(bào)警、調(diào)低報(bào)警音量或者把報(bào)警極限設(shè)置在安全范圍之外，而這些行為可帶來嚴(yán)重(ynzhng)或致命的后果Biton等的研究發(fā)現(xiàn)如果護(hù)士認(rèn)為報(bào)警的可信度有90，那么她們會對90的報(bào)警做出反應(yīng)，但如果報(bào)警的可信度只有10，那么護(hù)士也只會對10的報(bào)警做出反應(yīng)第四十一頁，共四十

19、八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測報(bào)警管理(gunl)實(shí)踐警戒 監(jiān)護(hù)前合適的皮膚準(zhǔn)備 每天更換電極片 個(gè)體化的心率/律的報(bào)警極限設(shè)置(shzh) 個(gè)體化的氧飽和度報(bào)警設(shè)置 持續(xù)的報(bào)警管理培訓(xùn) 制定報(bào)警相關(guān)的制度和處理流程第四十二頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測每天更換(gnhun)電極片 Cvach等的一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)表明每天更換(gnhun)電極片可減少46的報(bào)警量。但尚需要更多的研究證據(jù)來支持該項(xiàng)措施第四十三頁，共四十八頁。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測個(gè)體化的心率/律的報(bào)警極限(jxin)設(shè)置報(bào)警(bo jng)極限的設(shè)置尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對不同的患者進(jìn)行個(gè)體化的報(bào)警(bo jng)極限設(shè)置。更改監(jiān)護(hù)儀報(bào)警(bo jng)的默認(rèn)設(shè)置，并根據(jù)患者的具體病情設(shè)置個(gè)體化的報(bào)警(bo jng)極限可顯著降低報(bào)警(bo jng)的發(fā)生率Graham等在更改監(jiān)護(hù)儀的默