休克及水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂

1、休克及水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂休克及水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂休克（休克（shockshock） 休克是由各種致病因素作用引起有效循環(huán)血量銳減，導(dǎo)致器官和組休克是由各種致病因素作用引起有效循環(huán)血量銳減，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。血壓降低是休克最常見(jiàn)、最重要的臨床特征。休克惡化是從組織合征。血壓降低是休克最常見(jiàn)、最重要的臨床特征。休克惡化是從組織灌流不足發(fā)展為灌流不足發(fā)展為MODS,MODS,以至以至MOFMOF的病理過(guò)程。的病理過(guò)程。 按病因分類(lèi)：按病因分類(lèi)： 1 1、低血容量性休克、

2、低血容量性休克 2 2、心源性休克、心源性休克 3 3、感染性休克、感染性休克 4 4、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性休克 5 5、神經(jīng)源性休克、神經(jīng)源性休克休克的病理生理機(jī)制休克的病理生理機(jī)制 一、微循環(huán)變化一、微循環(huán)變化 1 1、休克早期微循環(huán)以收縮為主。有效循環(huán)血容量減少，反射性引、休克早期微循環(huán)以收縮為主。有效循環(huán)血容量減少，反射性引起起交感神經(jīng)交感神經(jīng)- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，小血腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，小血管管收縮，周?chē)茏枇υ黾樱跃S持血壓水平。此外毛細(xì)血管網(wǎng)的血流減收縮，周?chē)茏枇υ黾?，以維持血壓水平。此外毛細(xì)血管網(wǎng)的血流減少，毛細(xì)血

3、管靜水壓降低，有利于液體進(jìn)入血管，增加循環(huán)血量。少，毛細(xì)血管靜水壓降低，有利于液體進(jìn)入血管，增加循環(huán)血量。 2 2、休克的代償期未能有效控制時(shí)，毛細(xì)血管前阻力明顯增加，大量、休克的代償期未能有效控制時(shí)，毛細(xì)血管前阻力明顯增加，大量毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，組織細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧，導(dǎo)致微循環(huán)淤血，回心血量毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，組織細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧，導(dǎo)致微循環(huán)淤血，回心血量減少，血壓下降，休克發(fā)展至不可逆狀態(tài)。此時(shí)周?chē)茏枇σ步档?，減少，血壓下降，休克發(fā)展至不可逆狀態(tài)。此時(shí)周?chē)茏枇σ步档停匾鞴俪霈F(xiàn)嚴(yán)重缺血。重要器官出現(xiàn)嚴(yán)重缺血。 3 3、微循環(huán)淤血后缺氧激活凝血因子、微循環(huán)淤血后缺氧激活凝血因子，啟動(dòng)內(nèi)源

4、性凝血系統(tǒng)引起，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)引起DICDIC。微循環(huán)障礙更加明顯，形成微血栓。微循環(huán)障礙更加明顯，形成微血栓。休克的病理生理機(jī)制休克的病理生理機(jī)制 二、體液代謝改變二、體液代謝改變 1 1、休克時(shí)兒茶酚胺釋放能促進(jìn)胰高血糖素生成，血糖升高。此外、休克時(shí)兒茶酚胺釋放能促進(jìn)胰高血糖素生成，血糖升高。此外在在肝臟灌注不良的情況下，乳酸代謝減少，引起酸中毒，由于蛋白質(zhì)分解肝臟灌注不良的情況下，乳酸代謝減少，引起酸中毒，由于蛋白質(zhì)分解代謝增加，致使血中代謝增加，致使血中BUN,SCrBUN,SCr及及UAUA增加。增加。 2 2、休克時(shí)因血容量和腎血流量減少使醛固酮及、休克時(shí)因血容量和腎血流量減少

5、使醛固酮及ADHADH分泌增加，以保分泌增加，以保留水分，增加血容量。留水分，增加血容量。 3 3、休克時(shí)細(xì)胞缺氧，細(xì)胞膜鈉泵功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞水腫。、休克時(shí)細(xì)胞缺氧，細(xì)胞膜鈉泵功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞水腫。 4 4、休克時(shí)缺氧使、休克時(shí)缺氧使ATPATP生產(chǎn)減少，代酸導(dǎo)致組織蛋白分解為緩激肽，生產(chǎn)減少，代酸導(dǎo)致組織蛋白分解為緩激肽，前列腺素等，這些物質(zhì)具有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，使微循環(huán)障礙更為顯著。前列腺素等，這些物質(zhì)具有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，使微循環(huán)障礙更為顯著。休克的病理生理機(jī)制休克的病理生理機(jī)制 三、炎癥介質(zhì)釋放和再灌注損傷。三、炎癥介質(zhì)釋放和再灌注損傷。 四、重要器官的繼發(fā)損害四、重要器官的繼發(fā)損

6、害 1 1、心臟：休克中晚期，血壓明顯降低使冠脈供血減少；低氧血癥、酸中毒、高血鉀、心臟：休克中晚期，血壓明顯降低使冠脈供血減少；低氧血癥、酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子的作用均使心臟功能抑制；心肌抑制因子的作用均使心臟功能抑制；DICDIC后心肌血管微血栓形成，影響心肌的供血及后心肌血管微血栓形成，影響心肌的供血及營(yíng)營(yíng)養(yǎng)，發(fā)生局灶性壞死和心內(nèi)膜下出血使心肌受損，發(fā)生心衰。養(yǎng)，發(fā)生局灶性壞死和心內(nèi)膜下出血使心肌受損，發(fā)生心衰。 2 2、肺：由于肺的微循環(huán)障礙，使肺泡表明活性物質(zhì)減少，產(chǎn)生肺不張，通氣血流比、肺：由于肺的微循環(huán)障礙，使肺泡表明活性物質(zhì)減少，產(chǎn)生肺不張，通氣血流比例例失調(diào)和彌散功能障

7、礙導(dǎo)致失調(diào)和彌散功能障礙導(dǎo)致P0P02 2進(jìn)行性下降出現(xiàn)進(jìn)行性下降出現(xiàn)ARDSARDS。3 3、腦：當(dāng)、腦：當(dāng)SBpSBp60mmHg60mmHg，腦灌注嚴(yán)重不足，腦缺氧。微循環(huán)障礙又加重缺氧程度，產(chǎn)生腦，腦灌注嚴(yán)重不足，腦缺氧。微循環(huán)障礙又加重缺氧程度，產(chǎn)生腦水腫，出現(xiàn)意識(shí)障礙。水腫，出現(xiàn)意識(shí)障礙。4 4、腎臟：早期大量?jī)翰璺影肥鼓I血管痙攣，產(chǎn)生功能性少尿，隨缺血時(shí)間延長(zhǎng)，腎小管、腎臟：早期大量?jī)翰璺影肥鼓I血管痙攣，產(chǎn)生功能性少尿，隨缺血時(shí)間延長(zhǎng)，腎小管受受累時(shí)出現(xiàn)急性腎小管壞死，導(dǎo)致急性腎衰竭。累時(shí)出現(xiàn)急性腎小管壞死，導(dǎo)致急性腎衰竭。5 5、肝臟：肝臟代謝緩慢，凝血因子合成減少，解毒功能明

8、顯下降。、肝臟：肝臟代謝緩慢，凝血因子合成減少，解毒功能明顯下降。6 6、胃腸道：胃腸小血管痙攣，黏膜缺氧壞死致急性出血、腸麻痹、腸壞死等。、胃腸道：胃腸小血管痙攣，黏膜缺氧壞死致急性出血、腸麻痹、腸壞死等。7 7、MODSMODS、MOFMOF休克的臨床特點(diǎn)休克的臨床特點(diǎn) 臨床分期：臨床分期： 1 1、休克代償期：表現(xiàn)為精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，口、休克代償期：表現(xiàn)為精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，脈搏細(xì)速，血壓可驟降，唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，脈搏細(xì)速，血壓可驟降，也可略降，甚至正?；蛏愿?，脈壓縮小，尿量正?；驕p少。若處

9、理得當(dāng)，也可略降，甚至正?；蛏愿?，脈壓縮小，尿量正?；驕p少。若處理得當(dāng)，休克可得到糾正，若處理不當(dāng)，則進(jìn)入抑制期。休克可得到糾正，若處理不當(dāng)，則進(jìn)入抑制期。 2 2、休克抑制期：患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸表淺，脈搏細(xì)速，血壓進(jìn)、休克抑制期：患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸表淺，脈搏細(xì)速，血壓進(jìn)行性降低，嚴(yán)重時(shí)皮膚明顯發(fā)紺，濕冷發(fā)花，血壓測(cè)不到，尿少或無(wú)尿。行性降低，嚴(yán)重時(shí)皮膚明顯發(fā)紺，濕冷發(fā)花，血壓測(cè)不到，尿少或無(wú)尿。皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示發(fā)展至皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示發(fā)展至DICDIC階段。如進(jìn)行性呼吸階段。如進(jìn)行性呼吸困困難，嚴(yán)重低氧血癥，可能并發(fā)難，嚴(yán)重低氧血癥，可能并發(fā)ARDS

10、ARDS。休克的臨床特點(diǎn)休克的臨床特點(diǎn) 休克的臨床分級(jí)休克的臨床分級(jí) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輕度輕度 中度中度 重度重度 極重度極重度 神志神志 神清、焦慮神清、焦慮 神清、表情淡漠神清、表情淡漠 意識(shí)模糊意識(shí)模糊 昏迷、呼吸淺不昏迷、呼吸淺不 反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍 規(guī)則規(guī)則 口渴口渴 口干口干 非?？诳史浅？诳?極度口渴或無(wú)主訴極度口渴或無(wú)主訴 無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng) 皮膚皮膚 色澤色澤 面色蒼白、肢端發(fā)紺面色蒼白、肢端發(fā)紺 面色蒼白、肢端發(fā)紺面色蒼白、肢端發(fā)紺 皮膚發(fā)紺，可有花斑皮膚發(fā)紺，可有花斑 極度發(fā)紺或皮下出極度發(fā)紺或皮下出血血 黏膜黏膜 溫度溫度 四肢溫暖或稍涼四肢溫暖或稍涼 四肢發(fā)涼四肢發(fā)涼 四肢

11、濕冷四肢濕冷 四肢冰冷四肢冰冷 血壓血壓 （mmHgmmHg）SBP 80-90SBP 80-90，脈壓，脈壓30 SBP 60-8030 SBP 60-80，脈壓，脈壓20 SBP 40-60 SBP20 SBP 40-60 SBP4040 脈搏脈搏 有力，有力，100 100 脈細(xì)數(shù)脈細(xì)數(shù) 100-120 100-120 脈細(xì)弱無(wú)脈細(xì)弱無(wú) 難以觸及難以觸及 心率心率 100 100-120 120 100 100-120 120 心律失常心律失常 體表血管體表血管 正常正常 毛細(xì)血管充盈遲緩毛細(xì)血管充盈遲緩 充盈極度遲緩充盈極度遲緩 充盈極度遲緩充盈極度遲緩 尿量尿量 正?；蚵詼p正常或略減

12、 減少減少 明顯減少或無(wú)尿明顯減少或無(wú)尿 無(wú)尿無(wú)尿 休克指數(shù)（脈率休克指數(shù)（脈率/SBP/SBP）0.5-1.0 1.0-1.5 1.5-2.0 0.5-1.0 1.0-1.5 1.5-2.0 2.02.0實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血尿常規(guī)血尿常規(guī) 血液生化及血?dú)夥治鲅荷把獨(dú)夥治?出凝血功能監(jiān)測(cè)出凝血功能監(jiān)測(cè) X X線檢查線檢查 心電圖心電圖 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：CVPCVP，PAWPPAWP，COCO，CICI等。等。 微循環(huán)檢查：簡(jiǎn)單易行的方法是壓迫指甲或胸骨部位皮膚后放松時(shí)，微循環(huán)檢查：簡(jiǎn)單易行的方法是壓迫指甲或胸骨部位皮膚后放松時(shí)，血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)血管充盈時(shí)間

13、延長(zhǎng)2s2s，提示微循環(huán)障礙。，提示微循環(huán)障礙。診斷診斷1 1、具有休克的誘因、具有休克的誘因2 2、意識(shí)障礙、意識(shí)障礙3 3、脈搏、脈搏100bpm100bpm或不能觸及或不能觸及4 4、四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（再充盈時(shí)間、四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（再充盈時(shí)間2s2s）；皮膚花斑、）；皮膚花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺；尿量黏膜蒼白或發(fā)紺；尿量0.5ml/(kg.h)0.5ml/(kg.h)或無(wú)尿。或無(wú)尿。5 5、收縮壓、收縮壓90mmHg90mmHg。6 6、脈壓、脈壓30mmHg30mmHg。7 7、原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降、原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30%30%以上。

14、以上。凡符合凡符合1-41-4中的兩項(xiàng)和中的兩項(xiàng)和5-75-7中的一項(xiàng)者，即可診斷。中的一項(xiàng)者，即可診斷。治療治療u對(duì)因?qū)ΠY。對(duì)因?qū)ΠY。水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 水、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)常伴隨于多種疾病或創(chuàng)傷的病理過(guò)水、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)常伴隨于多種疾病或創(chuàng)傷的病理過(guò)程中，如不能及時(shí)糾正，可導(dǎo)致機(jī)體各器官系統(tǒng)功能障礙，甚至死亡。程中，如不能及時(shí)糾正，可導(dǎo)致機(jī)體各器官系統(tǒng)功能障礙，甚至死亡。是急診常見(jiàn)急癥。是急診常見(jiàn)急癥。水、電解質(zhì)平衡紊亂水、電解質(zhì)平衡紊亂 一、體液的分布、量及其組成一、體液的分布、量及其組成 體液的主要成分是水和電解質(zhì)，男性體液量約占體重體液

15、的主要成分是水和電解質(zhì)，男性體液量約占體重60%60%，女性約，女性約50%50% 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 體液體液 血漿血漿 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液 組織間液組織間液 無(wú)功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液 功能性細(xì)胞外液指能迅速地和血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液體進(jìn)行交換的功能性細(xì)胞外液指能迅速地和血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液體進(jìn)行交換的組組織間液，約占組織間液的織間液，約占組織間液的90% 90% ，無(wú)功能性細(xì)胞外液僅有緩慢交換和平衡，無(wú)功能性細(xì)胞外液僅有緩慢交換和平衡的能力，細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子是的能力，細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子是NaNa+ +，主要陰離子是，主要陰離子是ClCl- -，HCOHCO

16、3 3- -和蛋白質(zhì)。和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液主要的陽(yáng)離子是細(xì)胞內(nèi)液主要的陽(yáng)離子是K K+ +和和MgMg2+2+，主要陰離子是，主要陰離子是HCOHCO4 42-2-和蛋白質(zhì)。和蛋白質(zhì)。水、電解質(zhì)平衡紊亂水、電解質(zhì)平衡紊亂 二、滲透壓的調(diào)節(jié)二、滲透壓的調(diào)節(jié) 滲透壓的穩(wěn)定對(duì)于維持細(xì)胞內(nèi)外液體平衡具有重要的意義，細(xì)胞滲透壓的穩(wěn)定對(duì)于維持細(xì)胞內(nèi)外液體平衡具有重要的意義，細(xì)胞外外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓想等，正常為液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓想等，正常為290-310mOsm/L290-310mOsm/L 滲透壓（滲透壓（mOsm/LmOsm/L）=2=2NaNa+ +(mmol/L)+K(mmol/L)+K+ +（

17、mmol/Lmmol/L）+BUN（mg/dl）/2.8+GLU(mg/dl)/18水、電解質(zhì)平衡紊亂水、電解質(zhì)平衡紊亂 三、滲透壓的調(diào)節(jié)三、滲透壓的調(diào)節(jié): :包括人體對(duì)水的攝入和排出，以及水在各部分體包括人體對(duì)水的攝入和排出，以及水在各部分體液間的流動(dòng)。液間的流動(dòng)。 1 1、水的攝入、排出及調(diào)節(jié)、水的攝入、排出及調(diào)節(jié) 人體水的來(lái)源：人體水的來(lái)源：1 1）體內(nèi)物質(zhì)代謝生成的代謝水，）體內(nèi)物質(zhì)代謝生成的代謝水，200-400ml/d200-400ml/d。2 2）從體外攝入的水，為保證代謝產(chǎn)物排出，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，攝入量為從體外攝入的水，為保證代謝產(chǎn)物排出，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，攝入量為200020002

18、500ml/d2500ml/d。 人體水的排泄途徑：人體水的排泄途徑：1 1）尿，）尿，1000-1500ml/d1000-1500ml/d。2 2）糞便，約）糞便，約100ml/d100ml/d。3 3）呼吸約）呼吸約400ml/d400ml/d。4 4）蒸發(fā)和出汗，約）蒸發(fā)和出汗，約500ml/d500ml/d。4 4種途徑每天最少種途徑每天最少1500ml/d1500ml/d。 細(xì)胞內(nèi)外水的交換由滲透梯度決定。血管與間質(zhì)水交換由毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)外水的交換由滲透梯度決定。血管與間質(zhì)水交換由毛細(xì)血管靜水壓及血漿膠體滲透壓共同決定。靜水壓及血漿膠體滲透壓共同決定。水、電解質(zhì)平衡紊亂水、電解質(zhì)平衡

19、紊亂 2 2、體液平衡調(diào)節(jié)：腎調(diào)節(jié)體液的、體液平衡調(diào)節(jié)：腎調(diào)節(jié)體液的2 2個(gè)機(jī)制個(gè)機(jī)制 體內(nèi)水分體內(nèi)水分 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓 抗利尿激素抗利尿激素 口渴飲水口渴飲水 集合管水的再吸收集合管水的再吸收 尿量尿量 滲透壓滲透壓 血漿滲透壓增減不到血漿滲透壓增減不到2%2%時(shí)，即有抗利尿激素分泌的變化。時(shí)，即有抗利尿激素分泌的變化。細(xì)胞外液細(xì)胞外液 血容量血容量 血壓下降血壓下降 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 鈉水重吸收鈉水重吸收 排排H H+ +排排K K+ + 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 血容量血容量 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓的維持為

20、代價(jià)優(yōu)先保持和血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓的維持為代價(jià)優(yōu)先保持和恢恢復(fù)血容量，使重要臟器得到灌注，以維系生命。復(fù)血容量，使重要臟器得到灌注，以維系生命。水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂 水鈉體內(nèi)多并存，故紊亂也往往并存。據(jù)容量及濃度失調(diào)分類(lèi)如下：水鈉體內(nèi)多并存，故紊亂也往往并存。據(jù)容量及濃度失調(diào)分類(lèi)如下： 分類(lèi)分類(lèi) 細(xì)胞外液變化細(xì)胞外液變化 臨床類(lèi)型臨床類(lèi)型 容量失調(diào)容量失調(diào) 細(xì)胞外液滲透壓不變細(xì)胞外液滲透壓不變 細(xì)胞外液缺乏細(xì)胞外液缺乏- -等滲性脫水等滲性脫水 細(xì)胞外液過(guò)多細(xì)胞外液過(guò)多- -水中毒水中毒 濃度失調(diào)濃度失調(diào) 細(xì)胞外液滲透壓改變細(xì)胞外液滲透壓改變 低鈉血癥低鈉血癥- -低滲

21、性脫水低滲性脫水 高鈉血癥高鈉血癥- -高滲性脫水高滲性脫水水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂 等滲性、低滲性、高滲性脫水的臨床表現(xiàn)、鑒別及治療對(duì)比等滲性、低滲性、高滲性脫水的臨床表現(xiàn)、鑒別及治療對(duì)比 等滲性脫水等滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水 血漿滲透壓血漿滲透壓 280-320mOsm/L 280-320mOsm/L 280mOsm/L 280mOsm/L 320mOsm/L320mOsm/L 病因病因 消化液、腹水丟失等消化液、腹水丟失等 消化液丟失等消化液丟失等 高熱、大汗、燒傷等高熱、大汗、燒傷等 失水鈉情況失水鈉情況 成比例丟失成比例丟失 失鈉為主失鈉為主 失水為主

22、失水為主 體液丟失體液丟失 細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞 細(xì)胞外液低滲，細(xì)細(xì)胞外液低滲，細(xì) 細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液液 內(nèi)外液均有丟失內(nèi)外液均有丟失 胞外液丟失為主胞外液丟失為主 丟失為主丟失為主 皮膚彈性降低皮膚彈性降低 明顯明顯 不明顯不明顯 很明顯很明顯 眼球下陷眼球下陷 明顯明顯 明顯明顯 很明顯很明顯 口渴口渴 可有可有 無(wú)無(wú) 明顯明顯 肌痙攣肌痙攣 可有可有 常見(jiàn)常見(jiàn) 無(wú)無(wú) 精神、神經(jīng)精神、神經(jīng) 輕度精神神經(jīng)癥狀輕度精神神經(jīng)癥狀 淡漠淡漠 煩躁、驚厥、譫妄煩躁、驚厥、譫妄 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂 續(xù)表續(xù)表 等滲性脫水等滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水

23、高滲性脫水高滲性脫水 尿量尿量 減少減少 減少或正常減少或正常 顯著減少顯著減少 尿鈉尿鈉 降低降低 顯著降低顯著降低 正常正常 血鈉血鈉 130-145mmol/L 130-145mmol/L 130mmol/L 130mmol/L 145mmol/L145mmol/L 血壓血壓 正常或降低正?；蚪档?明顯降低明顯降低 降低降低 治療治療 補(bǔ)水為主，用補(bǔ)水為主，用1/21/2張含張含 補(bǔ)生理鹽水或高補(bǔ)生理鹽水或高 補(bǔ)低滲鹽水，用補(bǔ)低滲鹽水，用 鈉液鈉液 滲鹽水，用滲鹽水，用2/32/3張張 1/3 1/3張含鈉液張含鈉液 含鈉液含鈉液水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂 水中毒：各種原因引起機(jī)體入水

24、總量超過(guò)排水總量，體內(nèi)水分潴留水中毒：各種原因引起機(jī)體入水總量超過(guò)排水總量，體內(nèi)水分潴留過(guò)過(guò)多，細(xì)胞外液量增加，導(dǎo)致的稀釋性低鈉血癥，過(guò)多的水從細(xì)胞外進(jìn)入多，細(xì)胞外液量增加，導(dǎo)致的稀釋性低鈉血癥，過(guò)多的水從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，可造成細(xì)胞內(nèi)的低滲狀態(tài)，常見(jiàn)于水?dāng)z入過(guò)多，或顱腦損傷、細(xì)胞內(nèi)，可造成細(xì)胞內(nèi)的低滲狀態(tài)，常見(jiàn)于水?dāng)z入過(guò)多，或顱腦損傷、大手術(shù)，休克等刺激大手術(shù)，休克等刺激ADHADH分泌過(guò)多引起水潴留，或腎功能障礙者。分泌過(guò)多引起水潴留，或腎功能障礙者。 臨床表現(xiàn)：腦細(xì)胞及腦組織水腫，造成顱壓升高，引起頭痛、精神臨床表現(xiàn)：腦細(xì)胞及腦組織水腫，造成顱壓升高，引起頭痛、精神錯(cuò)錯(cuò)亂，定向力障礙，嗜

25、睡、驚厥、煩躁、甚至昏迷。亂，定向力障礙，嗜睡、驚厥、煩躁、甚至昏迷。 治療：積極治療原發(fā)病，急性腎衰者控制入水量，應(yīng)用滲透性利尿治療：積極治療原發(fā)病，急性腎衰者控制入水量，應(yīng)用滲透性利尿劑劑20%20%甘露醇，也可應(yīng)用袢利尿劑。甘露醇，也可應(yīng)用袢利尿劑。鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂 低鉀血癥：血鉀低鉀血癥：血鉀3.5mmol/L3.5mmol/L 常見(jiàn)原因：常見(jiàn)原因：1 1）鉀攝入不足）鉀攝入不足2 2）腎排鉀過(guò)多）腎排鉀過(guò)多3 3）胃腸道丟鉀）胃腸道丟鉀4 4）皮膚創(chuàng)）皮膚創(chuàng)傷、傷、燒傷滲液燒傷滲液5 5）鉀分布異常。）鉀分布異常。 臨床表現(xiàn)：乏力、周期性癱瘓是轉(zhuǎn)移性低鉀血癥的重要特點(diǎn)，心電臨床表

26、現(xiàn)：乏力、周期性癱瘓是轉(zhuǎn)移性低鉀血癥的重要特點(diǎn)，心電圖圖有特異性低鉀所致有特異性低鉀所致U U波。波。 治療：嚴(yán)重低鉀血癥屬急癥，積極治療原發(fā)病，補(bǔ)鉀治療時(shí)輕度低治療：嚴(yán)重低鉀血癥屬急癥，積極治療原發(fā)病，補(bǔ)鉀治療時(shí)輕度低鉀鉀口服口服10%KCl 10-20ml tid,10%KCl 10-20ml tid,胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重者可改為枸櫞酸鉀，嚴(yán)重低胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重者可改為枸櫞酸鉀，嚴(yán)重低鉀鉀血癥，胃腸道吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，呼吸肌麻痹應(yīng)盡早靜脈補(bǔ)鉀，血癥，胃腸道吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，呼吸肌麻痹應(yīng)盡早靜脈補(bǔ)鉀，輸注速度不能過(guò)快，輸注速度不能過(guò)快，500ml500ml液體最多加入液體最多加入1.5g

27、1.5g鉀，鉀，2424小時(shí)內(nèi)至少小時(shí)內(nèi)至少6g6g。鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂 高鉀血癥：血鉀高鉀血癥：血鉀5.5mmol/L5.5mmol/L。 常見(jiàn)原因：常見(jiàn)原因：1 1）鉀攝入過(guò)多）鉀攝入過(guò)多2 2）腎排鉀減少）腎排鉀減少3 3）轉(zhuǎn)移性高鉀）轉(zhuǎn)移性高鉀4 4）濃縮性）濃縮性高高鉀鉀 臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性表現(xiàn)，原發(fā)病有致高鉀可能的，均應(yīng)考慮。臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性表現(xiàn)，原發(fā)病有致高鉀可能的，均應(yīng)考慮。 治療：治療： 1 1）注射鈣劑，對(duì)抗高鉀的心肌毒性。）注射鈣劑，對(duì)抗高鉀的心肌毒性。 2 2）促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：高糖）促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：高糖+ +胰島素，糾正酸中毒。胰島素，糾正酸中毒。 3 3）

28、加速排泄：應(yīng)用袢利尿劑利尿；大于）加速排泄：應(yīng)用袢利尿劑利尿；大于6.0mmol/L6.0mmol/L可行透析治療；可行透析治療；加加快腸道排鉀，用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂加快腸道排鉀，用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂加25%25%山梨醇口服或灌腸。山梨醇口服或灌腸。鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂 低鉀血癥和高鉀血癥的鑒別低鉀血癥和高鉀血癥的鑒別 低鉀血癥低鉀血癥 高鉀血癥高鉀血癥 血鉀血鉀 3.5mmol/L 3.5mmol/L 5.5mmol/L 5.5mmol/L 常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因 鉀攝入不足，丟失過(guò)多，分布異常鉀攝入不足，丟失過(guò)多，分布異常 腎臟排鉀減少，進(jìn)入體內(nèi)的鉀腎臟排鉀減少，進(jìn)入體內(nèi)的鉀增增 多或鉀從細(xì)胞內(nèi)外移多或

29、鉀從細(xì)胞內(nèi)外移 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 肌無(wú)力，先四肢后軀干；重者癱瘓肌無(wú)力，先四肢后軀干；重者癱瘓 肌無(wú)力，甚至癱瘓，通常循下肌無(wú)力，甚至癱瘓，通常循下 腱反射減退或消失，嗜睡、淡漠、昏迷腱反射減退或消失，嗜睡、淡漠、昏迷 肢肢- -軀干軀干- -上肢上肢- -呼吸肌發(fā)展，呼吸肌發(fā)展，神神 志模糊、淡漠、感覺(jué)異常等。志模糊、淡漠、感覺(jué)異常等。 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 腹脹、惡心、嘔吐，腸麻痹腹脹、惡心、嘔吐，腸麻痹 惡心、嘔吐、腹瀉。惡心、嘔吐、腹瀉。 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 心動(dòng)過(guò)速，房性、室性早搏，心動(dòng)過(guò)速，房性、室性早搏，ECGECG：T T 心率緩慢，心音低鈍，出現(xiàn)室心率緩慢，心音低鈍，出

30、現(xiàn)室 波低、寬、雙相或倒置、波低、寬、雙相或倒置、Q-TQ-T延遲，出現(xiàn)延遲，出現(xiàn) 性早搏，性早搏，AVBAVB，T T波高尖，波高尖，QRSQRS增增 U U波，嚴(yán)重者室顫、心臟驟停波，嚴(yán)重者室顫、心臟驟停 寬寬PRPR間期延長(zhǎng)，室顫或驟停間期延長(zhǎng)，室顫或驟停 酸堿平衡酸堿平衡 堿中毒，反常性酸性尿堿中毒，反常性酸性尿 酸中毒酸中毒鈣代謝紊亂鈣代謝紊亂 體內(nèi)鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存在骨骼中。體內(nèi)鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存在骨骼中。45%45%為離子化為離子化鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用，離子化和非離子化鈣的比率受鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用，離子化和非離子化鈣的比率受P

31、HPH影影響，響，PHPH上升可使離子化鈣減少。血鈣濃度正常值為上升可使離子化鈣減少。血鈣濃度正常值為2.25-2.75mmol/L2.25-2.75mmol/L。低鈣血癥低鈣血癥 低鈣血癥：血鈣低鈣血癥：血鈣2.25mmol/L2.25mmol/L。 常見(jiàn)原因：常見(jiàn)原因：1 1）低蛋白血癥：導(dǎo)致蛋白結(jié)合鈣減少，總鈣水平下降，但離子）低蛋白血癥：導(dǎo)致蛋白結(jié)合鈣減少，總鈣水平下降，但離子鈣正常。鈣正常。2 2）甲狀旁腺功能損害。）甲狀旁腺功能損害。3 3）堿中毒：血鈣向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。）堿中毒：血鈣向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。4 4）急性胰腺）急性胰腺炎：壞死脂肪與鈣結(jié)合，影響鈣吸收。炎：壞死脂肪與鈣結(jié)合，影響鈣

32、吸收。5 5）鈣攝入不足。）鈣攝入不足。 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為手足抽搐、骨骼肌和平滑肌痙攣。血鈣臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為手足抽搐、骨骼肌和平滑肌痙攣。血鈣1.75mmol/L1.75mmol/L時(shí)出現(xiàn)手足痙攣、喉痙攣或全身痙攣。時(shí)出現(xiàn)手足痙攣、喉痙攣或全身痙攣。PTHPTH缺乏的特征是低血鈣、高血磷和正常缺乏的特征是低血鈣、高血磷和正常ALPALP。 治療：治療原發(fā)病；輕者口服，重者靜脈給藥。治療：治療原發(fā)?。惠p者口服，重者靜脈給藥。高鈣血癥高鈣血癥 高鈣血癥：血鈣高鈣血癥：血鈣2.75mmol/L2.75mmol/L。 常見(jiàn)原因：常見(jiàn)原因：1 1）甲旁亢。）甲旁亢。2 2）各種原因骨破壞。）各種

33、原因骨破壞。3 3）乳）乳- -堿綜合征堿綜合征 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1 1）胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔吐，便秘，腸梗阻。）胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔吐，便秘，腸梗阻。2 2）泌尿系統(tǒng)：多）泌尿系統(tǒng)：多尿、尿、夜尿、高尿鈣、腎結(jié)石。夜尿、高尿鈣、腎結(jié)石。3 3）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，血鈣）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，血鈣3mmol/L3mmol/L伴有意識(shí)模糊、譫伴有意識(shí)模糊、譫妄妄 等。骨骼肌無(wú)力。等。骨骼肌無(wú)力。4 4）心血管系統(tǒng)：）心血管系統(tǒng)：Q-TQ-T間期縮短，心臟驟停。血鈣間期縮短，心臟驟停。血鈣3.75mmol/L3.75mmol/L稱高鈣危象，常見(jiàn)于嚴(yán)重脫水、感染、創(chuàng)傷等。稱高鈣危象，常見(jiàn)于嚴(yán)重脫水、感染、創(chuàng)傷等。 治療：血鈣治療：血鈣2.88mmol/L2.88mmol/L時(shí)，癥狀較輕，只需治療原發(fā)疾??；高鈣危