在腫瘤學臨床教學中引入循證醫(yī)學教育模式

1、在月中瘤學臨床教學中引入循證醫(yī)學教育模式龔虹云1宋啟斌1作者簡介：龔虹云，男，1986，博士研究生，武漢大學人民醫(yī)院腫瘤中心E-mail:dr.gonghongyun通訊作者：宋啟斌，男，1962，醫(yī)學博士，教授，主任醫(yī)師，武漢大學人民醫(yī)院腫瘤中心E-mail:sqb0288姚頤胡衛(wèi)國(武漢大學人民醫(yī)院腫瘤中心，湖北武漢，430060)【摘要】本文分析了當前醫(yī)學臨床教學中存在的問題，闡述了循證醫(yī)學的概念、基本評價方法及其在醫(yī)學教育中的作用。提出了腫瘤臨床教學中引入循證醫(yī)學教育新模式的緊迫性。并結合實際教學體會，初步探討了在腫瘤學臨床教學中引入循證醫(yī)學教育模式方法可行性和及其重要意義。【關鍵詞】

2、循證醫(yī)學醫(yī)學教育腫瘤學臨床教學【中圖分類號】G642.0【文獻標識碼】AEvidence-BasedEducationalPracticesintheclinicaloncologyteachingGongHong-yun,SongQi-bin,YaoYi,HuWei-guoCenterofOncology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,Hubei430060,P.R.ChinaAbstractThispaperanalyzedthedisadvantagesofcurrentteachingmodelintheclinicaloncologyed

3、ucation.Theconcept,basalevaluatingmethodsandeffectsofevidence-basedmedicinewereintroduced.Italsoemphasizedthenecessityofinitiatingevidence-basededucationalpracticesanddiscussedthemethodsandsignificance.【KeywordsEvidence-basedmedicine;Medicaleducation；oncology;clinicalteaching循證醫(yī)學(Evidence-BasedMedic

4、ine,EBM)是遵循科學證據(jù)的實踐過程，其理念已為越來越多的臨床工作者所接受。它強調的是在臨床醫(yī)療實踐中，對患者的診治決策應該建立在最新的科學依據(jù)的基礎上。近年來，為了適應醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向社會一心理一生物醫(yī)學模式轉變的需要，循證醫(yī)學教育在臨床教學中的應用越來越受到重視1。本文依據(jù)國內外開展循證醫(yī)學教育的成功經(jīng)驗2,結合我們自身的臨床實習教學體會，著重探討了在腫瘤學臨床教學中引入循證醫(yī)學理念，指導臨床實習生開展循證醫(yī)學實踐的可行性及重要性。1 .臨床教學所面臨的挑戰(zhàn)臨床實習是整個醫(yī)學教育中臨床實踐能力培養(yǎng)的必然途徑，是醫(yī)學生在成為一名真正的醫(yī)務工作者之前必須經(jīng)過的一個過程。臨

5、床實習教學有著其他任何教學方式難以替代的優(yōu)點，實習生直接在帶教老師指導下從事臨床工作，這種床邊面對患者的最古老的教學方法是現(xiàn)今最重要的臨床教學手段。然而近年來由于各種原因致使年來臨床實習醫(yī)生的實習質量明顯下降。而且實習生在臨床工作中經(jīng)常遇到一些問題，教科書上查不到正確答案，只能通過上級醫(yī)生的臨床經(jīng)驗去解決。在這種臨床教育觀念下，實習醫(yī)生大多以個人經(jīng)驗為主，信息主要來源于高年資醫(yī)師的指導，甚至是藥商的宣傳資料。以此為依據(jù)進行醫(yī)療實踐可造成一些真正有效的療法因不為公眾了解而不被臨床采用；而一些無效甚至有害的療法在臨床上曾被廣泛地應用，長期無人考究其臨床真正效果。因此現(xiàn)階段的臨床教育急需一種新的教學

6、模式能培養(yǎng)實習醫(yī)生他們做出正確正確診斷、安全有效的治療和精確預后估計。以流行病學、現(xiàn)代信息學及應用醫(yī)學相互交叉融合的新興邊緣學科一循證醫(yī)學及其教育為解決上述問題開辟了一個嶄新的領域，是臨床腫瘤學教育發(fā)展的必然趨勢。這也是由循證醫(yī)學與教育自身對臨床醫(yī)學的價值決定的。2 .循證醫(yī)學應用于臨床實習教學的必要性循證醫(yī)學是上世紀末發(fā)展起來的臨床醫(yī)學的規(guī)范化模式，目前已成為世界醫(yī)學領域關注的熱點。在2006年4月的第四屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學研討會上，循證醫(yī)學與醫(yī)學教育改革的探索成為最重要的議題之一3。著名臨床流行病學家DavidSackett教授在2000年新版怎樣實踐和講授循證醫(yī)學中，再次將EBM定義為“慎

7、重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，充分考慮患者的價值和愿望，將三者完美結合制定出患者的治療方案將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每一位患者4。"不難看出，循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學模式有著顯著的不同，卻也不是對傳統(tǒng)醫(yī)學模式的全盤否定，從嚴格意義上講，它是對傳統(tǒng)醫(yī)學模式的補充與發(fā)展。循證醫(yī)學教育模式強調不僅要將既往經(jīng)驗和知識傳授給學生，更重要的是應將嚴謹?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給學生，并通過對信息的真實性、可靠性的分析及治療效果的科學評價，培養(yǎng)學生求真務實的科學作風、創(chuàng)新精神、實踐能力和高尚的道德品質。另外繼續(xù)

8、醫(yī)學教育在我國現(xiàn)階段受到重視，而循證醫(yī)學作為一種新的醫(yī)療模式，大多數(shù)臨床醫(yī)生由于工作繁忙，沒條件上網(wǎng)等原因對它缺乏深刻了解，或者對此一無所知。如何在必須通過信息的海洋中尋找所需要的最可靠的證據(jù)是當前中國臨床醫(yī)生所面臨的實際問題。繼續(xù)醫(yī)學教育，讓臨床醫(yī)生認識和理解循證醫(yī)學，熟悉和掌握相關的知識技能，提高實踐循證醫(yī)學的自覺性。另一方面，當前腫瘤學科的迅猛發(fā)展，臨床醫(yī)師的知識必須不斷地更新，才能提高醫(yī)療實踐能力。循證醫(yī)學模式從世界范圍內的最新信息資料中獲取可靠證據(jù)，定期不間斷地對臨床醫(yī)師進行繼續(xù)醫(yī)學教育，不斷提高實踐循證醫(yī)學的能力，也是醫(yī)學教育改革的重要內容。循證醫(yī)學模式的提出，從根本上實現(xiàn)了從生物

9、醫(yī)學模式向社會一心理一生物醫(yī)學模式的轉變。循證醫(yī)學以問題為先導，循證、評價、決策的思維方式與近年推崇的以問題為中心，啟發(fā)式理論教學，創(chuàng)新設計型實驗教學等現(xiàn)代醫(yī)學教育思想相吻合。這種新的醫(yī)療模式反映了世界醫(yī)學的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學的前進方向，醫(yī)學教育必須順應這一趨勢。3 .腫瘤學臨床教學引入循證醫(yī)學模式的實施方法3.1 前期準備(1)在基礎醫(yī)學課程學習過程中開設“醫(yī)學文獻檢索及評價課”。加強“醫(yī)學統(tǒng)計學”的學習，著重講述在什么樣的情況下應該選用什么樣的統(tǒng)計方法。在臨床醫(yī)學課程學習過程中開設“循證醫(yī)學課”，重點教授醫(yī)學生循證醫(yī)學的概念、特征及其對現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的重要作用。進入臨床實習前請專家舉辦

10、循證醫(yī)學講座，對學生加強循證醫(yī)學知識培訓，加強實習生EBM理念。了解隨機對照臨床試驗及其對臨床診斷與治療決策的指導和影響，以實例講解怎樣提出問題、收集證據(jù)、評估證據(jù)、應用證據(jù)和后效評估。(2)由腫瘤學教研室所有老師集體討論，確定臨床中常見的典型病例，并進行仔細的分析論證，發(fā)掘出需解決的臨床問題。教學秘書將多個典型病案的臨床問題整理成冊，根據(jù)臨床實際病例，拿出相應教安供學生討論解決問題。3.2 實施方法在腫瘤學臨床教學中應用循證醫(yī)學教學模式，按照循證醫(yī)學的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計劃地進行系統(tǒng)訓練，具體過程如下：(1)確定臨床實踐中的問題由經(jīng)驗豐富的臨床教員直接帶教實習小組4-5人，利用實習查房的過

11、程，結合具體病例，通過診療基本過程，即詢問病史、查體，結合輔助檢查，得出相應的診斷和治療，對在此過程中產(chǎn)生的問題開展EBM教育。引導學生將在診斷、治療、預防、預后、病因各方面的臨床情況轉換為一個可以回答的問題形式。(2)證據(jù)的收集與評價根據(jù)臨床實際病例需要的解決問題，運用校園網(wǎng)、圖書館及電子閱覽室等檢索系統(tǒng)資源，利用課余時間查閱文獻、會議資料和專家通信等尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)。將收集的有關文獻，對收集臨床資料所提出問題的循證結果進行小結，應用臨床流行病學及循證醫(yī)學質量評價的標準，各學習小組代表對問題研究證據(jù)的真實性、可靠性、臨床價值及其臨床實用性進行評價，展開討論。教師主要起引導與歸納

12、作用，指導如何按照EBM勺標準正確閱讀和評價醫(yī)學文獻，即如何對研究證據(jù)的質量和可靠程度進行分級，進行“去粗取精、去偽存真”，得出確切的結論，提出解決臨床問題的方案以指導實踐。(4)臨床實踐與效果評價從嚴格評價的文獻中獲得最佳證據(jù)用于指導臨床實踐，解決臨床問題，如診斷、治療等。這些結果對處理自已的患者有無幫助。通過對臨床實踐前后對比評價，總結經(jīng)驗教訓，并整理成文字的論文或綜述，對所做的工作進行評價，評估在實施以上l4步時的效力和效果，以便在下一次實施中加以改進。達到提高學術水平、對自身再教育的目的。在最后科研能力培養(yǎng)階段，鼓勵實習學生從臨床工作、疾病治療過程中存在的問題上尋找科研課題，引導他們以

13、臨床療效、預后結果、生存質量等作為終點指標進行嚴密的循證醫(yī)學科研設計，在科研過程中做到重復、對照、隨機化，對得到的結果認真、科學地整理并分析總結，進行Meta分析和系統(tǒng)性評價。整個過程中指導教師進行點評和小結，通過這種訓練，使學生建立完整、全面、科學的臨床思維方式，牢固樹立終身學習、不斷豐富和更新知識的觀念，真正掌握循證醫(yī)學的內涵。4 .腫瘤學臨床教學引入循證醫(yī)學模式的重要意義4.1 有助于學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)在EBM實踐過程中，鼓勵學生的創(chuàng)造性思維，數(shù)據(jù)庫搜索有爭議且目前尚未統(tǒng)一認識的問題，自主設計尋找有效治療的最佳證據(jù)。這樣學生由知識的被動吸收者轉變?yōu)閷W習的設計者和主動者，強化了學生的主體意

14、識和自主學習的精神，有利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力。4.2 有助于醫(yī)療改革臨床醫(yī)生接受循證醫(yī)學教育使健康服務或醫(yī)療決策得到正確導向，從而有利于從根本上提高醫(yī)療質量。同時循證醫(yī)學模式有利于合理利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療服務的成本效益，使患者盡可能地在合理的費用中得到最佳的治療。4.3 有助于建立良好的臨床學習方法將循證醫(yī)學引入醫(yī)學臨床教育，不但要告訴學生什么是正確的答案，而且要培養(yǎng)學生怎樣自己去尋求正確答案。將傳授知識轉變?yōu)榻虝W習，從短期教育轉變?yōu)榻K身教育，養(yǎng)成不斷學習的習慣，接受知識更新的挑戰(zhàn)。而且循證醫(yī)學是一門應用科學，只有在終生臨床工作中，始終得到最新、最佳的臨床醫(yī)學研究證據(jù)并指導自已的臨床實踐，才能真正掌握循證醫(yī)學的內涵。參考文獻1. HammickMR:Evidence-informededucationinthehealthcarescienceprofessions.Journalofveterinarymedicaleducation2005,32(4):399-403.2. MasellaRS,ThompsonTJ:Dentaleducationandevidence-baseded