鼻飼技術操作考核評分標準

1、鼻飼技術操作考核評分標準（100分） 參考護士： 得分：項目技術操作標準 分值扣分標準扣分操作前護士準備衣帽整潔、儀表端莊、修剪指甲，無佩戴飾品物品準備胃管、無菌彎盤2個、無菌手套、壓舌板、無菌紗布、液體石蠟紙、20ml注射器2支、50ml注射器、無菌棉簽、治療碗、治療巾、水溫計、膠布、別針、夾子或橡皮圈、手電筒、聽診器、鼻飼流食（38-40）溫開水適量、按需準備漱口或口腔護理用物及松節(jié)油、手消毒液、生活垃圾桶、醫(yī)用垃圾桶、 銳器盒、治療本/卡等環(huán)境準備室內安靜、清潔、無異味操作過程洗手，核對醫(yī)囑，準備并檢查用物，攜用物至患者床旁核對依照治療本/卡核對患者床號、姓名（詢問、反問、腕帶、床尾卡）

2、告知解釋目的：因不能經口進食，經胃管供給食物、藥物、水分，以維持機體營養(yǎng)和治療需要向患者及家屬解釋操作過程、注意事項詢問患者是否接受，取得患者合作評估患者病情、意識、有無插管經歷、心理狀態(tài)、配合程度，有無嚴重心血管疾病等鼻腔狀況：有無鼻中隔彎曲、鼻息肉、鼻塞等鼻部疾患和手術口腔情況：活動義齒、口腔黏膜情況（有活動義齒取下）詢問有無腹痛、腹脹、腹瀉、消化道狹窄、食道靜脈曲張等檢查患者鼻腔、口腔黏膜情況了解患者飲食習慣指導指導患者深呼吸和按口令吞咽動作，確定患者已掌握方法詢問患者是否可以現在開始，是否去衛(wèi)生間擺體位協助能配合患者取半坐位或坐位 無法坐起患者取右側臥位（病情允許，可將床頭抬高30）

3、昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰 隔簾遮擋，確定劍突位置，做好標記，并告知病人打開桶蓋、洗手、戴口罩、六步洗手法保護床單位：將治療巾圍于患者頜下，彎盤置于便于取用處鼻腔準備：選擇一側鼻腔，2棒棉簽清潔（蘸清水） 取出注射器、石臘油紙、紗布置于處置車上無菌彎盤內，打開胃管并鋪平外包裝紙（無菌操作法）戴無菌手套并檢查，檢查胃管是否通暢標記胃管測量胃管插入的長度（平行于患者身體長軸），并標記（一般為前額發(fā)際至胸骨劍突處，再加4-5cm或由鼻尖經耳垂至劍突處的距離。一般成人插入長度為45-55cm應根據身高等確定個體化長度，為防止反流、誤吸、插管長度可在55cm以上，若需注入刺激性藥物，可將胃管再向深部

4、插10cm）潤滑胃管：由前向后潤滑胃管前端（15-20cm左右）項目技術操作標準 分值扣分標準扣分操作過程操作中核對患者：床號、姓名（依照治療本/卡，詢問、反問）開始插管一手持紗布托住胃管，一手持胃管前端，沿選定側鼻孔輕輕插入插入胃管約10-15cm（咽喉部）時，根據患者具體情況進行插管：清醒患者：囑患者按口令做吞咽動作，順勢將胃管向前推進，至預定長度昏迷患者：左手將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管至預定長度密切觀察病人，若胃管盤在口中、出現嗆咳，及時正確處理確認胃管是否在胃內在胃管末端連接注射器抽吸，能抽出胃液（胃液充滿胃管，反折、關閉）置聽診器于患者胃部，快速經胃管向胃內注入10

5、ml空氣，聽到氣過水聲將胃管末端置于盛水的治療碗中，無氣泡逸出（必須選擇兩種以上方法）妥善固定確定胃管在胃內后，脫手套，洗手，一只手固定胃管，一只手用膠布將胃管固定在鼻翼，確保牢固、美觀， 灌注食物測量溫開水、鼻飼液溫度（38-40）連接注射器于胃管末端，（確保管內無空氣）再注入少量溫開水，反折、關閉（保證管內無空氣）緩慢注入鼻飼液或藥液（每次量200ml，間隔時間2小時）觀察病人，詢問患者感受鼻飼完畢后，（確保管內無空氣）再次注入少量溫開水20-30ml，沖凈胃管，提高胃管尾端，觀察胃管內液體完全排空胃管末端處理 將胃管末端關閉、反折，用紗布包好，用橡皮筋扎緊或用夾子夾緊貼胃管標識，標注管路

6、名稱、置入長度、置入時間、操作者用別針固定于大單、枕旁或患者衣領處操作后操作后核對患者：床號、姓名（依照治療本/卡，詢問、反問）（看表計時）患者處理：協助患者清潔鼻孔、必要時口腔（詢問患者目前感覺）用物處理：撤彎盤、治療巾，整理鼻飼用具，整理床單位宣教指導鼻飼后囑患者維持原臥位20-30分鐘留置鼻飼管期間不能再經口腔進食保持口腔清潔（必要時定時給予口腔護理），每天多次用溫開水漱口妥善固定：觀察膠貼有無松脫，局部有無不適管路維護：（床上和離床）活動防止受壓、扭曲、打折、牽拉、脫出等自我觀察有無惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等任何不適癥狀長期留置胃管觀察置管側鼻腔粘膜情況，必要時涂油膏保護項目技術操作

7、標準 分值扣分標準扣分操作后記錄記錄：時間、病情、置管過程病人的反應及處理、置入長度、鼻飼量、鼻飼過程患者的反應及處理、指導內容、簽字拔管告知病人，洗手戴口罩，置彎盤于頜下，夾緊管末端，輕輕揭固定膠布用紗布包裹近鼻孔處胃管，囑患者深呼吸，在患者慢慢呼氣時拔管 邊拔管邊用紗布擦凈胃管，到咽喉處快速拔出置于彎盤，移出患者視線 檢查胃管完整性，清潔患者口鼻、面部，去膠痕，協助漱口、舒適臥位 整理床單位、清理用物、洗手、記錄 綜合評價良好職業(yè)素質、無菌操作原則落實到位流程正確、操作熟練、護患有效溝通專業(yè)知識掌握：1、 相關操作并發(fā)癥及預防與處理：腹瀉、胃食管反流與誤吸、吸入性肺炎、便秘、鼻咽食管黏膜損傷和出血、胃出血、胃潴留、呼吸和心搏驟停、血糖紊亂、水和電解質紊亂、呃逆、食管狹窄、誤入氣管、阻塞性黃疸、鼻飼管阻塞、鼻飼管脫落2、 已置入鼻飼管患者再次注入食物前相關評估事項 檢查胃管是否移位；詢問患者有無惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等不適癥狀。 注入鼻飼前連接注射器抽吸胃液目的：驗證胃