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.體 格 檢 查 表所在學(xué)院： 報(bào)考專業(yè)： 考生編號(hào)：姓 名性別出生 年 月 日婚否黑 半 正彩 身 面照 一 脫片 寸 帽文化程度民 族職 業(yè)籍 貫考生本人通訊地址所在單位名 稱聯(lián) 系電 話體檢醫(yī)院騎 縫 章既往病史（以上由考生本人如實(shí)填寫）五官科眼裸 眼視 力右矯 正視 力右 矯正度數(shù)醫(yī)師意見（簽字）1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科左左 矯正度數(shù)其 他眼 病色 覺檢 查彩色圖案及編碼單顏色識(shí)別 紅、綠、紫、藍(lán)、黃耳聽 力右 米耳 疾左 米鼻嗅 覺鼻 及 鼻 竇 疾 病顏面部咽 喉口腔唇門 齒其他外 科身長(zhǎng)厘米體 重 千克皮 膚醫(yī)師意見（簽字）淋巴甲狀腺脊 柱四肢關(guān)節(jié)平跖足其他說明：此表由考生本人體檢時(shí)貼好照片交醫(yī)院。“既往病史”一欄，考生必須如實(shí)填寫，如發(fā)現(xiàn)隱瞞嚴(yán)重疾病，不符合體檢標(biāo)準(zhǔn)的，即使已錄取入學(xué)，也必須取消入學(xué)資格。內(nèi)科血 壓毫米汞柱心 率（次/分）醫(yī)師意見（簽字）發(fā) 育 及營養(yǎng)狀況神 經(jīng) 及精 神呼 吸系 統(tǒng)心 臟 及血 管腹 部器 管肝脾腎其 他化 驗(yàn) 檢 查（要附化驗(yàn)單據(jù)）血肝功尿胸 部 透 視檢 查醫(yī)師簽字其 他 檢 查口 吃外 貌異 常體 檢 結(jié) 論 負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字 （蓋章）體 檢 醫(yī) 院 意 見體檢醫(yī)院 年 月 日 （蓋章）復(fù) 審 意 見復(fù)審單位簽字 （蓋章）備 注

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