護(hù)理,病歷,心臟疾病

1、COMPANY LOGOTYPE INSERT.1護(hù)理病歷護(hù)理病歷.2病人入院護(hù)理評(píng)估單病人入院護(hù)理評(píng)估單姓名：辛志強(qiáng)辛志強(qiáng)性別：男男 年齡：60歲 職業(yè)：飯店經(jīng)理飯店經(jīng)理民族：漢漢 籍貫：遼寧遼寧 婚姻：已婚已婚 文化程度：中專中專聯(lián)系地址：上海市鳳陽(yáng)路上海市鳳陽(yáng)路716716號(hào)號(hào) 電話：025-XXXX醫(yī)療費(fèi)用支付形式：新農(nóng)合新農(nóng)合 入院時(shí)間： 2012.12.1 2012.12.1 入院方式：扶行扶行 入院診斷：風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 記錄日期： 2012.12.12012.12.1 病史敘述者：病人病人 可靠程度：可靠：可靠 主管醫(yī)生：劉先進(jìn)：劉先進(jìn) 主管護(hù)士：董曉麗：董曉麗 .3病

2、人入院護(hù)理評(píng)估單病人入院護(hù)理評(píng)估單主訴：主訴：反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫6年余，加重2月余?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于2006年至2007年間常宿營(yíng)野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙。2008年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。2009年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。2010年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無(wú)粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。2011年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹

3、、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長(zhǎng)期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來(lái)增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過(guò)量情況。近2月來(lái)一直服地高辛，每日0.25mg。于十一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺(jué)無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血。.4病人入院護(hù)理評(píng)估單病人入院護(hù)理評(píng)估單既往史既往史： 平時(shí)體

4、質(zhì)較差,易患感冒。無(wú)肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年。體格檢查：體格檢查： 一般情況T 37.8，P 92/min，R 24/min，BP 17.3/9.3kPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，側(cè)臥位，對(duì)答切題，體檢合作。 皮膚 無(wú)明顯黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。 淋巴結(jié) 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。.5病人入院護(hù)理評(píng)估單病人入院護(hù)理評(píng)估單頭顱頭顱： 無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無(wú)禿發(fā)。眼部眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好

5、。耳部耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻部鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見(jiàn)血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛。 口腔口腔：口唇輕度發(fā)紺、無(wú)皰疹。齒齦無(wú)腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫。口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。.6病人入院護(hù)理評(píng)估單病人入院護(hù)理評(píng)估單 頸部：柔軟，對(duì)稱，頸靜脈怒張，未見(jiàn)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣頸部：柔軟，對(duì)稱，頸靜脈怒張，未見(jiàn)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音

6、 胸廓：胸廓： 無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90o90o，胸，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。 肺臟肺臟 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。 觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦。觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦。 叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第1010肋間，肋間，呼吸移動(dòng)度呼吸移動(dòng)度4cm4cm。 聽(tīng)診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下聽(tīng)診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜

7、摩擦音。區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。.7病人入院護(hù)理評(píng)估單病人入院護(hù)理評(píng)估單 肺臟肺臟 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。 觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。 叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。 聽(tīng)診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。.8病人入院護(hù)理評(píng)估單病人入院護(hù)理評(píng)估單 心臟心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無(wú)隆起。 觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無(wú)心包摩擦感。 叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主。鎖骨

8、中線距離中線9cm。 右(cm) 肋間 左(cm) 26 37 412 413 聽(tīng)診：心率120/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P2=A2P2無(wú)亢進(jìn)或分裂。無(wú)心包摩擦音。.9病人入院護(hù)理評(píng)估單病人入院護(hù)理評(píng)估單 腹部：腹部：視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見(jiàn)長(zhǎng)6cm斜形手術(shù)疤痕。 觸診：腹

9、柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽(yáng)性，腹圍83cm。 叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過(guò)水聲及血管雜音。 病人入院護(hù)理評(píng)估單病人入院護(hù)理評(píng)估單 外陰及肛門：外陰及肛門：尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無(wú)壓痛。陰囊有水腫，但無(wú)充血、皸裂。肛門無(wú)肛裂及外痔。 脊柱及四肢脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛。肋脊角無(wú)叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無(wú)畸形，下肢凹陷性

10、浮腫，無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：肢體感覺(jué)正常，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。II 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血像：紅細(xì)胞410 /L,血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.510 /L,中性81%,淋巴17%,單核2%。 X線：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。9 9最后診斷最后診斷NEXT一一

11、風(fēng)濕心風(fēng)濕心狹窄狹窄不全不全二尖瓣、主動(dòng)脈瓣二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄狹窄心源性肝硬化心源性肝硬化 失代償失代償 慢性支氣管炎慢性支氣管炎.13風(fēng)濕性心臟病護(hù)理常規(guī)風(fēng)濕性心臟病護(hù)理常規(guī)心理護(hù)理心理護(hù)理勞動(dòng)力喪失保持良好的心態(tài)勞動(dòng)力喪失保持良好的心態(tài) 1飲食飲食高蛋白、高熱量、高維生素易消化高蛋白、高熱量、高維生素易消化 2活動(dòng)活動(dòng) 心功能代償期心功能代償期 心功能不全心功能不全3保暖保暖 保暖，口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持鍛煉保暖，口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持鍛煉4觀察觀察 抗風(fēng)濕藥物，觀察有無(wú)上腹痛、嘔吐、黑便等抗風(fēng)濕藥物，觀察有無(wú)上腹痛、嘔吐、黑便等5 、護(hù)理診斷.14心源性肝硬化心源性肝硬化上消化上消化道出血道出血肝性腦

12、病肝性腦病感染是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是本病最常是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是本病最常見(jiàn)的死亡原因見(jiàn)的死亡原因最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，多忽然發(fā)生大量嘔血或最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，多忽然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，黑便，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高。病死率很高。 常并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎、膽道感常并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性細(xì)菌染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等。性腹膜炎等。 、護(hù)理診斷.15 、護(hù)理診斷慢性支氣管炎慢性支氣管炎痰液阻塞及支氣管痰液阻塞及支氣管管腔狹窄，可以產(chǎn)管腔狹窄，可以產(chǎn)生氣喘生氣喘( (喘息喘息) )癥狀。癥狀。病人咽喉部

13、在呼吸病人咽喉部在呼吸時(shí)發(fā)生喘鳴聲，有時(shí)發(fā)生喘鳴聲，有哮鳴音。哮鳴音。細(xì)支氣管粘膜充血細(xì)支氣管粘膜充血水腫水腫長(zhǎng)期、反復(fù)、逐漸長(zhǎng)期、反復(fù)、逐漸加重的咳嗽，尤以加重的咳嗽，尤以清晨起床前后最明清晨起床前后最明顯，白天咳嗽較少。顯，白天咳嗽較少。夏夏患者肺泡壁纖維組患者肺泡壁纖維組織彌漫性增生。加織彌漫性增生。加上管腔狹窄和痰液上管腔狹窄和痰液阻塞，呼氣不暢，阻塞，呼氣不暢，故可發(fā)生阻塞性肺故可發(fā)生阻塞性肺氣腫。氣腫。 慢性支氣管炎最常慢性支氣管炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥見(jiàn)的并發(fā)癥咳嗽咳嗽氣喘氣喘阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫.16出院記錄出院記錄患者辛志剛，男性，患者辛志剛，男性，6060歲，因反復(fù)發(fā)作勞累后心

14、悸、歲，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫氣急、浮腫2222年余，加重年余，加重2 2月余，于月余，于2012-12-12012-12-1入院，入院，202013-1-413-1-4病情改善出院，共住院病情改善出院，共住院3535天。天。病人入院時(shí)心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫病人入院時(shí)心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高。入院后給青、鏈霉素明顯，同時(shí)伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高。入院后給青、鏈霉素治療治療2 2周，同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔以支持治療，感周，同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯染已控制，心衰基本糾正。目前病人無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細(xì)濕羅音消失，痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率心率7272/min/min，心律絕對(duì)不齊。肝肋下，心律絕對(duì)不齊。肝肋下9cm9cm，質(zhì)偏硬。，