張元素(第九版)

1、張元素易水學派易水學派概說n概念：以金元時期河北易水地區(qū)著名醫(yī)家張元素為代表，主要研究臟腑證候病機，從臟腑的寒熱虛實來分析疾病的發(fā)生和演變及其治療等的一個醫(yī)學流派稱為易水學派。易水學派與河間學派的異同（補充）n共同點：從運氣角度出發(fā)；n 都是研究病機。n不同點n河間火熱病機病因六氣-外感火熱病機n易水臟腑證候病機病位以臟腑寒熱虛實的論點來分析病機n五運六氣學說的運用n河間發(fā)揮亢害承制之“勝已之化”之病機，提示臨床上某些假象出現(xiàn)的原因和一般規(guī)律n運用六氣學說說明臟腑六氣屬性特點，從臟腑的“內生”六氣變化來判斷各臟的虛實n五運六氣作為疾病的分類綱領 n易水臟腑盛衰變化n以五運六氣的盛衰變化來分析病

2、理反映和研究治療方法。將五運六氣的生克順序與五臟六腑盛衰變化聯(lián)系，作為分析臟腑病機、遣藥制方的基礎思想。如結合運氣學說制定藥類法象，闡明藥物氣味對臟腑的補瀉作用師承授受nn張元素李杲羅天益 張壁王好古高鼓峰n（由北到南，至明清時）董廢翁n薛己趙獻可呂晚村等n張介賓張璐n李中梓沈朗仲馬元儀尤在涇生平著作簡介生平著作簡介n張元素，字潔古，金代易州（今河北易水縣）人，生卒年月約11511234年，與劉完素同時代，而年輩較晚，約小30歲。n幼攻儒書，8歲試童子舉，27歲試進士犯廟諱下第。n27歲棄仕學醫(yī)，潛心醫(yī)學。醫(yī)術高超。*n博采眾長，為易水學派之開山宗師n金代四大家之一：“運氣不齊，古今異軌，古方

3、今病，不相能也?！?（這富含創(chuàng)新的理念，影響了弟子們，創(chuàng)造了一系列有關臟腑的理論，形成了富有特色的易水學派）n“金代四大家”-金代醫(yī)學由于劉守真、張潔古、張子和、李明之完全開創(chuàng)了新局面，歷史學家作了充分肯定。王祎：“四人者作，醫(yī)道由是中興?！北狈结t(yī)學n李時珍對張元素評價極高。n著作很多，主要三本。n*醫(yī)學啟源 -醫(yī)學理論，臟腑辨證n臟腑標本寒熱虛實用藥式 -用藥式n珍珠囊 藥論n（潔古家珍 臨床）學術理論n一、臟腑辨證說n二、遣藥制方論一、臟腑辨證說n1、源流靈樞金匱要略臟腑辨證雛形中藏經(jīng)寒熱虛實辨證系統(tǒng)千金方五臟六腑為綱，諸病為目小兒藥證直訣小兒五臟辨證2、以臟腑寒熱虛實言病機n“夫人有五臟

4、六腑，虛實寒熱，生死逆順，皆見形證脈氣，若非診切，無由識也。虛則補之，實則瀉之，寒則溫之，熱則涼之，不虛不實，以經(jīng)調之，此乃良醫(yī)之大法也?！碧岢隽艘耘K腑經(jīng)絡為核心的辨證論治法則。具體從四個大方面論述：n臟腑的生理（性質、功用、部位、特征）n病理（虛實寒熱脈證）n演變和預后n治則及常用方藥n（2）病理n先分本病、標病。再敘述了脾的虛實，寒熱脈證。是動、所生病。n本病、標?。号K腑為本，經(jīng)絡為標n是動?。罕窘?jīng)脈循行路線上所發(fā)生的病變。多外邪引發(fā)，多表、陽熱實證。n所生?。罕窘?jīng)脈循行路線上所經(jīng)過各臟腑的病變。多里虛寒證。n治療原則、常用方藥P137n肝苦急，急食甘以緩之，甘草n肝欲散者，急食辛以散之，

5、川芎。n補以細辛之辛，瀉以白芍藥之酸。n肝虛，以陳皮，生姜之類補之。n若以補腎，熟地黃，黃柏是也。n如無他證，惟不足，錢氏地黃丸補之。n實則芍藥瀉之。n如無他證，錢氏瀉青丸主之；n實則瀉其子，心乃肝之子，以甘性瀉之n臟腑標本虛實寒熱用藥式，n依據(jù)各個臟腑的本病、標病，辨其寒熱虛實，而分別羅列了臨證用藥。肝：n有余瀉之（行氣、行血、鎮(zhèn)驚、搜風）；n 不足補之（補血、補氣）；n 本熱寒之（瀉木、瀉火、攻里）；n 標熱發(fā)之（和解、解?。Ｐ模簄火實瀉之（瀉氣、瀉血、鎮(zhèn)驚）；n神虛補之（補氣、補血）；n本熱寒之（瀉火、涼血）；n標熱發(fā)之（散火）。脾n土實瀉之（催吐、攻下）；n 土虛補之（補氣、補血）；

6、n 本濕除之（燥中宮、潔凈府）。肺：n氣實瀉之（除濕、瀉火、通滯）；n 氣虛補之（潤燥、斂肺）；n 本熱清之（清金）；n 本寒溫之（溫肺）；n 本寒散之（解表）。腎：n水強瀉之（瀉府）；n 水弱補之（補氣、補血）；n 本熱攻之（下）；n 本寒溫之（溫里）；n 標寒解之（解表）；n 標熱涼之（清熱）。n在上述臟腑病變用藥的大法之下，張氏列舉了種種藥物，雖然，其中有些藥物的歸類與今有異，然其意義在于，既可讓我們了解金元時期的用藥狀況，又可開拓我們臨床用藥的思路。其理論有待進一步研究。n總之，張元素總結的臟腑辨證，自成體系，不簡不繁；既有理論，又有經(jīng)驗，不僅在當時具有指導意義，而且在今天，仍然不失其

7、臨床價值。二、遣藥制方論n張元素的另一學術成就，主要表現(xiàn)在對藥物理論的闡述和創(chuàng)造新方。對方、藥研究作出了劃時代的貢獻。n他根據(jù)內經(jīng)有關藥物性味的理論，從前人醫(yī)藥的發(fā)展中，進一步結合具體的事實和理論的經(jīng)驗，其中又參以五運六氣之說，對藥物進行細致的分析，在制方上既尊古而不泥古，結合實際需要而立法處方。淵源素問.陰陽應象大論等等有關藥物性味的理論。如：“味為陰，味厚為純陰，薄為陰中之陽；氣為陽，氣厚者為純陽，氣薄者為陽中之陰?！敝饕獌热輓1、藥物的氣味（升降浮沉）n2、藥物的分類（藥類法象）n3、藥物的歸經(jīng)n4、引經(jīng)報使說n1、藥物的 氣味n（1）升降浮沉與氣味厚薄的關系A、藥物氣味、升降浮沉-藥有

8、四氣藥有四氣寒、熱、溫、涼 五味五味酸、苦、甘、辛、咸 - -升降浮沉是升降浮沉是指藥物作用的趨向而言，主要以藥物的氣味厚薄為依據(jù) 把藥物作用于機體上下、表里的趨向，用陰陽、升降、浮沉來表示。nB、升降浮沉的作用n升浮為陽，沉降為陰n升升提疏散 浮上行發(fā)散 沉 下沉降氣 降平逆泄利升浮者有升陽、發(fā)表、散寒、涌吐等作用沉降者有潛陽、降逆、清熱、滲濕、瀉下等作用。張氏以此為依據(jù)，將藥物分為五類，即分為“風升生”、- C、四氣和五味 可以歸納為陰陽兩個方面n氣味 氣陽-升（總的來說） 味陰-降 氣 溫、熱陽 （厚）n氣味 寒、涼陰 （?。ǚ珠_說） 味 辛、甘陽 （?。?酸、苦、咸陰（厚）n明確了氣

9、味的陰陽屬性，然后針對疾病的陰陽偏勝，掌握遣藥，是可以收到預期效果的。由于每一藥物都具有氣味兩方面，因此氣味關系就很密切，同時也很復雜，其中有氣同而味異，有氣異而味同者。n氣同味異 溫 生姜辛溫n 厚樸苦溫n 黃芪甘溫n 木瓜酸溫n 旋復花咸溫n氣異而味同 石膏辛寒n 薄荷辛涼n 附子辛熱n性味同藥而兼數(shù)味 當歸性溫味甘辛苦 芍藥性寒味酸苦D、從氣味中分厚薄 即從陰陽中再分陰陽P126氣薄者未必盡升，如茯苓。味薄者未必盡降，如麻黃。經(jīng)云：氣之薄者，陽中之陰（氣為陽，血為陰），所以茯苓利水而泄下，亦不離乎陽之體，故入手太陽也。經(jīng)曰：“味之薄者，陰中之陽（味薄為陽），所以麻黃發(fā)汗而升上，亦不離乎陰

10、之體，故入手太陰也。n（2）與炮制的關系“熟升生降”（和李時珍不同）n（3）論根梢“根升梢降”（和李時珍同）“上焦用根，下焦用梢，中焦用身”n意義n因為人體病變所在有上下表里的不同，病勢亦有逆上和陷下的差異，所以臨證用藥就要依據(jù)升降浮沉原理而有一定規(guī)律：在上在表宜升浮在下在里宜沉降病勢逆上宜降病勢陷下宜升n違反這個規(guī)律，就會造成不良后果2、制定藥類法象n概念：法象為中國哲學術語，是事物現(xiàn)象的總稱。n藥類法象是指從藥物的氣味厚薄、升降浮沉、補瀉主治，取法自然界四時陰陽升降的現(xiàn)象特征，對藥物進行分類的法則。五類新的藥物分類n風升生n熱浮長n濕化成n燥降收n寒沉藏n風升生：味之薄者，陰中之陽，味薄則

11、通，酸苦咸平是也。防風、羌活、升麻、柴胡、葛根、威靈仙、細辛、獨活、香白芷、鼠粘子、桔梗、藁本、川芎、蔓荊子、秦艽、天麻、麻黃、荊芥、薄荷、前胡等屬之。n熱浮長：氣之厚者，陽中之陽。氣后則發(fā)熱，辛甘溫熱是也。黑附子、干姜、川烏頭、良姜、肉桂、桂皮、草豆蔻、丁香、厚樸、益智仁、木香、白豆蔻、川椒、吳茱萸、茴香、玄胡索、縮砂仁、紅藍花、神曲等屬之。n濕化成：戊土其本氣平，其兼氣溫涼寒熱，在人胃應之；己土本味淡，其兼味辛甘咸苦，在人以脾應之。黃芪、人參、甘草、當歸、熟地黃、半夏、白術、蒼術、橘皮、青皮、藿香、檳榔、廣茂、京三棱、阿膠、訶子、桃仁、杏仁、大麥蘗、紫草、蘇木等屬之。n燥降收：氣之薄者，陽

12、中之陰，氣薄則發(fā)泄，辛、甘、淡、平、寒、涼是也”。茯苓、澤瀉、豬苓、滑石、瞿麥、車前子、木通、燈草、五味子、白芍藥、桑白皮、天門冬、麥門冬、犀角、烏梅、牡丹皮、地骨皮、枳殼、琥珀、連翹、枳實等屬之。n寒沉藏：味之厚者，陰中之陰，味厚則泄，酸、苦、咸、寒是也。大黃、黃柏、黃芩、黃連、石膏、草龍膽、生地黃、知母、漢防己、茵陳蒿、樸硝、栝樓根、牡蠣、玄參、苦參、川楝子、香豉、梔子等屬之。3、發(fā)明藥物歸經(jīng)說n（1）歸經(jīng)：將藥物的作用與臟腑經(jīng)絡的關系結合起來，指某藥對機體某些部分的選擇性作用。n瀉火藥 n黃連：瀉心火n黃芩：瀉肺，大腸火n白芍：瀉肝n知母：瀉腎n木通：瀉小腸火n石膏 瀉 胃火n柴胡 瀉

13、三焦火，必佐以黃芩；n柴胡 瀉 肝火 必佐以黃連。n黃柏 瀉 膀胱火4、引經(jīng)報使說引經(jīng)與報使是復詞，意同。指在祖方中可通過某些藥物的特殊作用，能引導全方的藥力到達某一臟腑經(jīng)脈，才能更好地發(fā)揮作用（起向導作用）。n羌活，是“手足太陽引經(jīng)”；n升麻，是“足陽明胃、足太陰脾引經(jīng)藥”；n柴胡，“少陽、厥陰引經(jīng)藥也”；n獨活，是“足少陰腎引經(jīng)藥也”；n香白芷，為“陽明經(jīng)引經(jīng)之藥；”n桔梗，“謂之舟楫，諸藥中有此一味，不能下沉；”n川芎，是“少陽引經(jīng)；”n附子，“治濕藥中宜少加之，通行諸經(jīng)，引用藥也；”n川烏頭，“療風痹、半身不遂引經(jīng)藥也?！眓心經(jīng)黃連，細辛n腎經(jīng)獨活，細辛，知母，肉桂n肺經(jīng)升麻，蔥白，桔

14、梗，白芷n脾經(jīng)升麻，蒼術，葛根，白芍n心包絡柴胡，丹皮n肝經(jīng)青皮，川芎，吳萸，柴胡n膽經(jīng)柴胡，青皮n胃經(jīng)白芷，升麻，石膏，葛根n小腸經(jīng)蒿本，黃柏n大腸經(jīng)白牙齒，升麻，石膏n膀胱經(jīng)羌活n三焦經(jīng)連翹，柴胡n上焦地骨皮n中焦青皮n下焦附子（二）制方大法n張氏遣藥制方，不僅闡發(fā)素問氣味之理，而且還每參以五運六氣之說。他根據(jù)素問至真要大論六氣之邪內淫而病的治療原則制方，n“風制法”、n“暑制法”、n“濕制法”、n“燥制法”、n“寒制法”。n風制法：n肝、木、酸，春生之道也，失常則病矣。風淫于內，治以辛涼，佐以苦辛，以甘緩之，以辛散之。n暑制法：n心，火，苦，夏長之道也，失常則病矣n。熱淫于內，治以咸寒，

15、佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之。n濕制法：n脾，土，甘，中陽化成之道也，失常則病矣。濕淫于內，治以苦熱，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之。n燥制法：n肺，金，辛，秋收之道也，失常則病矣。燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛，以辛潤之，已苦下之。n寒制法：n腎，水，咸，冬藏之道也，失常則病矣。寒淫于內，治以甘熱，佐以苦辛，以辛散之，以苦堅之。當歸拈痛湯：治濕熱為病，肢節(jié)煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于脛，腫痛不可忍。n“經(jīng)云：濕淫于內，治以苦溫。n羌活苦辛，透關利節(jié)而勝濕；n防風甘辛，溫散經(jīng)絡中留濕，故以為君。水性潤下，n升麻、葛根苦辛平，味之薄者，陰中之陽，引而上行，以苦發(fā)之也。n白術苦甘溫，和中除

16、濕；n蒼術體輕浮，氣力雄壯，能去皮膚、腠理之濕，故以為臣。n血壅而不流則痛，當歸身辛溫以散之，使氣血各有所歸。n人參、甘草甘溫，補脾養(yǎng)正氣，使苦藥不能傷胃。仲景云：濕熱相合，肢節(jié)煩痛，n苦參、黃芩、知母、茵陳者，乃苦以泄之也。n凡酒制藥，以為因用。n治濕不利小便，非其治也。豬苓甘溫平、澤瀉咸平，淡以滲之，又能導其留飲，故以為佐。n氣味相合，上下分消，其濕氣得以宣通矣。” 三、注重扶養(yǎng)脾胃脾胃病的證治（補充）n補土學說源自內經(jīng)，而從張氏創(chuàng)造性總結提出“養(yǎng)胃氣”之說才形成。n“脾胃學說”雖然是在內經(jīng)及張元素等人的理論基礎上進一步發(fā)展起來的。但明確而完整地提出脾胃學說，確是始于李東垣。1、生理：脾胃

17、功能2、病理：“安谷則昌，絕谷則亡” 水去榮散，谷消衛(wèi)亡。榮衛(wèi)散亡，神無所居。谷入于胃，脈道乃行。 -說明了脾胃在五臟中的地位和溫養(yǎng)脾胃的重要性3、治療脾胃病的原則、方法n依據(jù)：脾喜溫運，胃宜潤降特點n n治則： 治脾宜守、宜補、宜升；n 治胃宜和、宜攻、宜降。3、對脾胃病的治療“養(yǎng)正積自除”名言 治療脾胃虛弱，飲食不消，“不可用峻利食藥” 化仲景枳術湯-為枳術丸4、變仲景枳術湯枳術丸項目枳術湯枳術丸來源金匱醫(yī)學啟源組成白術2兩 枳實7枚白術2兩枳實1兩 荷葉飯丸功用消化水飲，兼顧脾胃 補養(yǎng)脾胃，兼以消痞主治脾弱氣滯，水氣痞結于胃部。心下堅，大如盤，邊如旋盤脾胃不足，飲食不消證。尤年老體幼。病性實虛特點方解重用枳實破結下氣，以行停水重用白術之苦甘，補脾氣以去濕痰，佐枳實之苦降，泄痞悶而消積滯，荷葉芬芳醒胃，以之裹燒，又用米飯為丸，與術協(xié)力有滋養(yǎng)胃氣之功n4、臨床用藥十分保護脾胃，提出用藥宜忌n對脾胃虛弱而內傷飲食者，強調“不可峻利食藥”攻積。治當補脾胃之弱。n如石膏：胃弱不可服，n大黃須煨，黃柏、知母等寒藥，宜“酒浸曝干，