腔靜脈濾器的進展

1、腔靜脈濾器的進展前言前言濾器發(fā)明的原因濾器發(fā)明的原因VTEvenous thromboembolism靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥PTEpulmonary thromboembolism肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥DVTdeep venous thrombosis深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成DVT分型局部感局部感疼痛疼痛，行走時加劇。，行走時加劇。局部局部沉重感沉重感，站立時癥狀加重。，站立時癥狀加重?；贾贾[脹腫脹，較健側(cè)同一部位周徑大于，較健側(cè)同一部位周徑大于1cm以以上，除外其他因素。上，除外其他因素。患肢輕度患肢輕度發(fā)紺發(fā)紺，局部皮膚溫度升高，可出現(xiàn)，局部皮膚溫度升高，可出現(xiàn)紅斑壓痛紅斑

2、壓痛臨床表現(xiàn)濾器的種類濾器的種類u永久性濾器永久性濾器 ( (Permanent filter) )u可回收濾器可回收濾器 （Retrievable filter）Boston Sci enti fi c Boston Sci enti fi c M edi . Tech M edi . Tech Ti tani um Ti tani um (1989)(1989)Bard Bard Si m on Si m on Ni ti nol Ni ti nol (1984)(1984)Cordi s Cordi s Trapease Trapease (2000)(2000)Cook Cook Bi

3、 rd s Nest Bi rd s Nest (1984)(1984)Cook Cook Gnther Gnther Tul i p Tul i p (1995)(1995)B. Braun B. Braun VenaTech VenaTech (1985)(1985)B. Braun B. Braun VenaTech LP VenaTech LP (2000)(2000)I ntroducer si ze (I . D. ) 12 French7 French6 French12 French 10 French7 FrenchI ntroducer si ze (O. D. ) 14

4、French9 French8 French14 French10 French 12. 9 French9 FrenchM ax. Vena Cava 35 m m28 m m30 m m40 m m28 m m28 m m35 m mApproachJ / FJ / F / BJ/F/SC/BJ / FJ / F J / FJ/F/SC/BSel f-centeri ngNoM edi umM edi umNoNoYesYesX-Ray vi si bi l i tyYesPoorPoorYesYesYesYesM RI Com pati bi l i tyM edi umYesYesNo

5、M edi umYesYesDesi gnConi calTwo-l evel coni calBi -cone4 wi res i nto a m eshConi calConi calConi calLengh47 m m38 m m60 m m65 m m45 m m40 m m42 m mM ateri alTi tani umNi ti nolNi ti nolStai nl ess steel Ti tani umPhynoxPhynox常見的永久性濾器常見的永久性濾器常見的可回收濾器常見的可回收濾器Gnther Tulip filterCOOKOptEase filterCord

6、isG2 filterBardALN filter腔靜脈濾器相關(guān)文章發(fā)表趨勢腔靜脈濾器相關(guān)文章發(fā)表趨勢Ann Vasc Surg 2010; 24: 966-979.主要內(nèi)容主要內(nèi)容 濾器放置過程濾器放置過程 濾器選擇濾器選擇 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 禁忌癥禁忌癥 并發(fā)癥并發(fā)癥 注意事項注意事項 術(shù)后抗凝術(shù)后抗凝 取出時機取出時機 特殊人群特殊人群 安全評估安全評估放置過程放置過程 正常側(cè)股靜脈插管行下腔靜脈造影，必要時從正常側(cè)股靜脈插管行下腔靜脈造影，必要時從頸靜脈或肘靜脈插管。頸靜脈或肘靜脈插管。 確定腎靜脈開口位置及下腔靜脈有無血栓確定腎靜脈開口位置及下腔靜脈有無血栓 引入濾器釋放系統(tǒng)，透視下釋放

7、濾器。引入濾器釋放系統(tǒng)，透視下釋放濾器。 濾器選擇適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：u反對DVT患者常規(guī)腔靜脈濾器植入聯(lián)合抗凝治療u急性近端DVT患者，因出血風(fēng)險有抗凝禁忌， 建議植入下腔靜脈濾器u植入下腔靜脈濾器的急性DVT患者，出血風(fēng)險去除 后應(yīng)常規(guī)抗凝治療適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：u對于大多數(shù)急性PE患者， 反對常規(guī)腔靜脈濾器置入聯(lián)合抗凝治療u急性PE患者，因為出血風(fēng)險而不能抗凝治療時， 建議置入下腔靜脈濾器u植入下腔靜脈濾器的急性PE患者，如果出血 風(fēng)險已去除，應(yīng)該接受常規(guī)抗凝治療u對于嚴(yán)重外傷和脊髓損傷者，不推薦下腔靜脈對于嚴(yán)重外傷和脊髓損傷者，不推薦下腔靜脈濾器作為主要的濾器作為主要的PE預(yù)防措施預(yù)防措施 u

8、在肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前和術(shù)中放置腔靜脈濾器在肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前和術(shù)中放置腔靜脈濾器 絕對適應(yīng)癥絕對適應(yīng)癥u抗凝禁忌抗凝禁忌 a a）抗凝治療出血性并發(fā)癥或近期有出血史，如胃腸道出血，嚴(yán)重抗凝治療出血性并發(fā)癥或近期有出血史，如胃腸道出血，嚴(yán)重 血腫，血尿等血腫，血尿等 b b）中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗塞，腫瘤，創(chuàng)傷或近期）中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗塞，腫瘤，創(chuàng)傷或近期/ /計劃計劃CNSCNS外科手術(shù)外科手術(shù) C C）嚴(yán)重血小板減少癥嚴(yán)重血小板減少癥u抗凝失敗抗凝失敗 a a）即使充分抗凝治療，急慢性血栓栓塞性疾病依舊復(fù)發(fā)）即使充分抗凝治療，急慢性血栓栓塞性疾病依舊復(fù)發(fā) b b）即使抗凝治療骼股靜脈血栓仍然進展）即使抗

9、凝治療骼股靜脈血栓仍然進展 c c）肝素引起的血小板減少癥或血栓綜合癥）肝素引起的血小板減少癥或血栓綜合癥相對適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥u 髂靜脈或股靜脈發(fā)生血栓髂靜脈或股靜脈發(fā)生血栓u 游離或大塊的近中心靜脈血栓形成游離或大塊的近中心靜脈血栓形成u 行溶栓或血栓切除術(shù)治療的大塊肺栓塞行溶栓或血栓切除術(shù)治療的大塊肺栓塞u 行溶栓治療的髂靜脈或股靜脈血栓行溶栓治療的髂靜脈或股靜脈血栓u 口服抗凝劑依從性差的患者口服抗凝劑依從性差的患者u 很可能出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥的患者很可能出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥的患者預(yù)防性適應(yīng)癥預(yù)防性適應(yīng)癥? ?u 有有VTE高風(fēng)險的創(chuàng)傷患者高風(fēng)險的創(chuàng)傷患者 a) a)多發(fā)性長骨或復(fù)合性骨盆骨折多發(fā)

10、性長骨或復(fù)合性骨盆骨折 b) b)脊髓損傷并癱瘓，一側(cè)或四肢麻痹脊髓損傷并癱瘓，一側(cè)或四肢麻痹u 有有VTE高風(fēng)險的外科手術(shù)患者高風(fēng)險的外科手術(shù)患者 a) a)脊柱手術(shù)脊柱手術(shù) b) b)肥胖治療手術(shù)肥胖治療手術(shù)u 有有VTE高風(fēng)險的相關(guān)疾病患者高風(fēng)險的相關(guān)疾病患者 a)a)病態(tài)肥胖病態(tài)肥胖 b) b)癱瘓患者癱瘓患者u 腔靜脈慢性閉塞腔靜脈慢性閉塞u 廣泛腔靜脈血栓，以至于濾器難以置于血栓之上廣泛腔靜脈血栓，以至于濾器難以置于血栓之上u 無法糾正的嚴(yán)重的凝血紊亂，以至于植入濾器將會引起無法糾正的嚴(yán)重的凝血紊亂，以至于植入濾器將會引起植入相關(guān)性出血植入相關(guān)性出血u 下腔靜脈直徑過大或過小，與濾

11、器設(shè)計不符下腔靜脈直徑過大或過小，與濾器設(shè)計不符u 孕婦，孕婦，X X線輻射影響胎兒、線輻射影響胎兒、u 廣泛或嚴(yán)重的肺栓塞，病情兇險，生命垂危者廣泛或嚴(yán)重的肺栓塞，病情兇險，生命垂危者并發(fā)癥并發(fā)癥u 致命并發(fā)癥致命并發(fā)癥 0.5% 0.5%u 即刻并發(fā)癥：即刻并發(fā)癥：放置位置錯誤（放置位置錯誤（1.3%1.3%） 血腫（血腫（0.6% 0.6% ） 氣胸（氣胸（0.02%0.02%） 空氣栓塞（空氣栓塞（0.2%0.2%） 頸動脈穿孔（頸動脈穿孔（0.04%0.04%） 動靜脈瘺動靜脈瘺 （0.02%0.02%）u 早期并發(fā)癥：放置部位血栓形成（早期并發(fā)癥：放置部位血栓形成（8.5%8.5%

12、） 感染感染 u 晚期并發(fā)癥：晚期并發(fā)癥：DVTDVT復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) （21%21%） 下腔靜脈血栓形成（下腔靜脈血栓形成（ 2-10%2-10%） 血栓形成后綜合征（血栓形成后綜合征（15-40%15-40%） 下腔靜脈穿孔（下腔靜脈穿孔（ 0.3% 0.3% ） 濾器移位（濾器移位（ 0.3% 0.3% ） 濾器傾斜和斷裂濾器傾斜和斷裂 導(dǎo)絲嵌頓導(dǎo)絲嵌頓可回收性濾器所面臨的問題可回收性濾器所面臨的問題u可回收時間窗短，多數(shù)患者危險因素未解除?？苫厥諘r間窗短，多數(shù)患者危險因素未解除。u國內(nèi)外大量國內(nèi)外大量研究研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)可回收可回收濾器回收濾器回收率低率低，大多，大多數(shù)由于內(nèi)皮化或取出困難而做為永

13、久性濾器使用數(shù)由于內(nèi)皮化或取出困難而做為永久性濾器使用，未能真正顯示出可回收濾器的優(yōu)勢，未能真正顯示出可回收濾器的優(yōu)勢。u需使用特殊的裝置取出，費用需使用特殊的裝置取出，費用明顯明顯增加增加。Grande WJGrande WJ調(diào)查顯示：多達(dá)調(diào)查顯示：多達(dá)70%70%可回收濾器未取出可回收濾器未取出70%70%取出濾器取出濾器未取出濾器未取出濾器可回收濾器不能回收的原因可回收濾器不能回收的原因u技術(shù)原因：極度傾斜技術(shù)原因：極度傾斜 成角成角 濾器捕獲血栓或濾器穿透血管壁等濾器捕獲血栓或濾器穿透血管壁等u其他原因：花費其他原因：花費 患者排斥再次介入手術(shù)患者排斥再次介入手術(shù)145145天成功回收

14、的天成功回收的OptEase濾器濾器u下腔靜脈濾器并沒有改變對抗凝治療的需要。下腔靜脈濾器并沒有改變對抗凝治療的需要。u對于植入下腔靜脈濾器的患者，只要抗凝是安全的，就應(yīng)對于植入下腔靜脈濾器的患者，只要抗凝是安全的，就應(yīng)該在放置濾器后盡早抗凝，通常在幾天內(nèi)開始。該在放置濾器后盡早抗凝，通常在幾天內(nèi)開始。取出時機取出時機u可接受的可接受的PEPE低風(fēng)險低風(fēng)險u抗凝禁忌解除抗凝禁忌解除u濾器移位、完整性破壞，血管穿孔濾器移位、完整性破壞，血管穿孔u腫瘤病人發(fā)生腫瘤病人發(fā)生VTE VTE 是正常人的倍是正常人的倍 針對腫瘤的治療：化療、激素療法、血管栓塞療法針對腫瘤的治療：化療、激素療法、血管栓塞療

15、法 腫瘤自身特殊代謝等腫瘤自身特殊代謝等u約有約有20%20%腫瘤病人同時有腫瘤病人同時有VTE VTE u15%15%的腫瘤病人在治療期間發(fā)生的腫瘤病人在治療期間發(fā)生VTE VTE 腔靜脈濾器與腫瘤腔靜脈濾器與腫瘤腔靜脈濾器與創(chuàng)傷腔靜脈濾器與創(chuàng)傷2001-20052001-2005年年 創(chuàng)傷患者植入下腔靜脈濾器（創(chuàng)傷患者植入下腔靜脈濾器（n=226n=226） 可回收濾器可回收濾器140140（62%62%） 植入術(shù)后植入術(shù)后6 6腔靜脈濾器與創(chuàng)傷人（腔靜脈濾器與創(chuàng)傷人（3%3%）發(fā)生肺栓塞）發(fā)生肺栓塞 取出可回收濾器后取出可回收濾器后2 2人（人（1%1%）發(fā)生肺栓塞）發(fā)生肺栓塞 最常見并

16、發(fā)癥：血栓癥最常見并發(fā)癥：血栓癥2727人（人（12%12%） 其中嚴(yán)重血栓其中嚴(yán)重血栓1515人（人（7%7%） 血栓與濾器類型及品牌無相關(guān)性血栓與濾器類型及品牌無相關(guān)性 可回收濾器可回收濾器61%61%回收成功回收成功 技術(shù)成功率技術(shù)成功率97%97% 取出濾器中位時間取出濾器中位時間2121天（天（2-2922-292）天）天腔靜脈濾器與兒童腔靜脈濾器與兒童u下腔靜脈血栓在兒童十分罕見下腔靜脈血栓在兒童十分罕見u兒童形成下腔靜脈血栓的原因兒童形成下腔靜脈血栓的原因 化療藥物應(yīng)用：導(dǎo)致血栓前狀態(tài)化療藥物應(yīng)用：導(dǎo)致血栓前狀態(tài) 股靜脈置管：約股靜脈置管：約10%10% 血液淤滯：患重病制動長達(dá)

17、血液淤滯：患重病制動長達(dá)3-43-4周周2001年年Cahn和和Rohrer等報道等報道： 15名兒童成功放置腔靜脈濾器后長期隨訪名兒童成功放置腔靜脈濾器后長期隨訪 顯示安全性、療效與成人相似。顯示安全性、療效與成人相似。 腔靜脈濾器與孕產(chǎn)腔靜脈濾器與孕產(chǎn)u 妊娠與產(chǎn)后期，發(fā)生妊娠與產(chǎn)后期，發(fā)生 VTE VTE 的危險性比正常高的危險性比正常高4-144-14倍倍 危險因素危險因素: : 年齡超過年齡超過3535歲歲 黑人黑人 既往有既往有VTEVTE和和DVTDVT病史病史u 口服避孕藥增加口服避孕藥增加VTEVTE發(fā)生危險發(fā)生危險3-63-6倍倍妊娠生理改變導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，被認(rèn)為是一種保護機制，特別是在分娩時。遺傳性或獲得性血栓形成傾向破壞了這種生理保護機制的平衡，形成靜脈血栓栓塞。妊娠期PE致死率很高，抗凝治療在妊娠情況下仍應(yīng)堅持。伴血栓形成傾向和DVT的妊娠女性，分娩中必須停用抗凝劑以防出血事件發(fā)生。停用抗凝劑能導(dǎo)致PE，可將可回收濾器應(yīng)用于伴血栓形成傾向和DVT的妊娠女性。安全性評估安全性評估u 自自2005年，年，F(xiàn)DA共收到共收到921份涉及份涉及IVC濾器濾器的不良事件報告的不良事件報告 器械移位器械移位(328份報告份報告) 脫