使用單位誠信表格

1、藥品、醫(yī)療器械安全信用檔案（1）檔案建立日期：目 錄1、藥品經(jīng)營企業(yè)信用檔案表2、企業(yè)變更信息3、日常監(jiān)督信息（日常監(jiān)管記錄、被處罰記錄）4、安全信用等級認(rèn)定記錄( 年度景洪市藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營、使用單位安全信用等級評審表（2）企業(yè)名稱（蓋章）法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人上年度信用等級企業(yè)自查自評情況具體的不良行為發(fā)生時(shí)間自評等級申報(bào)信用等級法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：年月日初評情況具體情況：初評等級：A級守信企業(yè)B級警示企業(yè)C級失信企業(yè)D級嚴(yán)重失信企業(yè)年月日州局審評意見公章年月日備注藥品、醫(yī)療器械使用單位信用檔案表（4）填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)日期： 年 月 日單位名稱注冊地址法定代表人及身份證隸

2、屬單位主要負(fù)責(zé)人及身份證診療科目聯(lián)系電話傳真許可證信息許可證號(hào)許可證流水號(hào)主要負(fù)責(zé)人發(fā)證日期批準(zhǔn)機(jī)關(guān)有效期限工商執(zhí)照信息營業(yè)執(zhí)照號(hào)注冊資金 萬元開辦日期發(fā)證日期登記機(jī)關(guān)營業(yè)期限提交證明材料1、主要負(fù)責(zé)人和藥房質(zhì)量管理人員情況表；2、藥房藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量管理制度目錄；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；企業(yè)變更信息（5）變更內(nèi)容批準(zhǔn)變更時(shí)間日常監(jiān)督信息（6）（一）日常監(jiān)管記錄日期被檢查單位檢查方式檢查內(nèi)容檢查結(jié)果檢查人員備注：1、檢查目的：指“*專項(xiàng)檢查”或“日常監(jiān)督檢查”“舉報(bào)調(diào)查”“案件調(diào)查”“重點(diǎn)檢查”“重復(fù)檢查”；2、檢查結(jié)果：指“有無涉嫌違法違規(guī)行為,是否被予以行政處罰”。

3、3、檢查內(nèi)容：指質(zhì)量情況、購進(jìn)渠道、是否超范圍生產(chǎn)經(jīng)營、異地生產(chǎn)經(jīng)營、進(jìn)口藥品、醫(yī)療器械、處方藥銷售、特殊藥品購進(jìn)銷售。4、作為“日常監(jiān)管記錄”的基礎(chǔ)資料“監(jiān)督檢查記錄”由實(shí)施監(jiān)督檢查的縣市食藥監(jiān)局保存。（二）處罰記錄（7）序號(hào)處罰時(shí)間處罰原因行政處罰文書名稱行政處罰文書編號(hào)處罰類型備注1、 行政處罰內(nèi)容包括：行政處罰種類（警告；罰款；沒收違法所得、沒收非法財(cái)物；責(zé)令停產(chǎn)、停業(yè)；暫扣或者吊銷許可證、暫扣或者吊銷執(zhí)照；法律法規(guī)規(guī)定的其他行政處罰）及具體內(nèi)容2、行政處罰文書名稱包括“當(dāng)場處罰決定書”“行政處罰決定書”3、備注欄注明“按藥品管理法實(shí)施條例第八十一條規(guī)定予以沒收違法所得的”。安全信用等級認(rèn)定記錄（8）認(rèn)定年度安全信用等級公告方式認(rèn)定部門主要負(fù)責(zé)人和藥房質(zhì)量管理人員情況表（9） 姓 名職 務(wù)職 稱注：表9