神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)管理

1、精選ppt教目標(biāo)教目標(biāo)神經(jīng)重癥患者的監(jiān)護(hù) 劉劉 慶慶 寧夏第三人民醫(yī)院寧夏第三人民醫(yī)院ICUICU神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)p 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)（神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)（NICUNICU）可針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的變化特）可針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的變化特征，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行一體化的監(jiān)護(hù)治療和護(hù)理，可避免征，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行一體化的監(jiān)護(hù)治療和護(hù)理，可避免一般一般ICUICU不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害，降低神經(jīng)重癥的病不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害，降低神經(jīng)重癥的病死率。死率。p 提供高質(zhì)量的全身監(jiān)護(hù)和各種治療措施，旨在：維持生命提供高質(zhì)量的全身監(jiān)護(hù)和各種治療措施，旨在：維持生命征平穩(wěn)；預(yù)防顱內(nèi)高壓；維持充足而穩(wěn)定的腦灌注壓（征平穩(wěn)；

2、預(yù)防顱內(nèi)高壓；維持充足而穩(wěn)定的腦灌注壓（CPPCPP）。）。神經(jīng)重癥常見急診急性腦血管病急性腦血管病 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血腦出血 腦梗死腦梗死重度顱腦外傷重度顱腦外傷重癥肌無力危象重癥肌無力危象癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài) 。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)中心靜脈壓監(jiān)護(hù)中心靜脈壓監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)血氧飽和度監(jiān)護(hù)血氧飽和度監(jiān)護(hù)體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦組織氧合與代謝監(jiān)測腦組織氧合與代謝監(jiān)測 神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)神經(jīng)重癥患者顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的指征神經(jīng)重癥患者顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的指征GCSGCS8 8分分小腦幕切跡疝小腦幕

3、切跡疝嚴(yán)重腦室內(nèi)出血嚴(yán)重腦室內(nèi)出血/ /腦積水腦積水有血腫擴(kuò)大趨勢有血腫擴(kuò)大趨勢20 15版AHAASA自發(fā)性腦出血處理指南 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的類型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的類型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)法腦實(shí)質(zhì)內(nèi)法 硬膜外法硬膜外法 蛛網(wǎng)膜下腔插管法蛛網(wǎng)膜下腔插管法 腦室內(nèi)插管法腦室內(nèi)插管法 硬膜下法硬膜下法顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓分級顱內(nèi)壓分級正常：壓力為正常：壓力為5-15mmHg5-15mmHg輕度增高：壓力為輕度增高：壓力為16-20mmHg16-20mmHg中度增高：壓力為中度增高：壓力為21-40mmHg21-40mmHg重度增高：壓力為重度增高：壓力為40

4、mmHg40mmHg 如如ICPICP大于大于202025mmHg25mmHg則需要積極處理。則需要積極處理。ICPICP過高過高將導(dǎo)致腦灌注壓下降，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦缺血甚至將導(dǎo)致腦灌注壓下降，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦缺血甚至0 0灌注灌注CPPICP壓力/容積曲線顱內(nèi)容物體積或量增加顱內(nèi)容物體積或量增加顱內(nèi)血容量增加顱內(nèi)血容量增加腦脊液量增加腦脊液量增加大片凹陷骨折使顱腔變窄大片凹陷骨折使顱腔變窄神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)意識狀態(tài)監(jiān)護(hù)意識狀態(tài)監(jiān)護(hù)瞳孔監(jiān)護(hù)瞳孔監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)護(hù)生理反射監(jiān)護(hù)生理反射監(jiān)護(hù)病理反射監(jiān)護(hù)病理反射監(jiān)護(hù)腦膜刺激征監(jiān)護(hù)腦膜刺激征監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)意識狀態(tài)監(jiān)護(hù)意識狀態(tài)監(jiān)

5、護(hù)分級分級對疼痛反應(yīng)對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)無意識自發(fā)動(dòng)作動(dòng)作腱反射腱反射對光反對光反射射生命體征生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+穩(wěn)定昏迷(coma) 淺昏迷+可有+無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)瞳孔監(jiān)護(hù)瞳孔監(jiān)護(hù)一側(cè)瞳孔散大一側(cè)瞳孔散大 固定固定 - -該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損, , 常見于鉤回疝常見于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔散大 固定固定 - -中腦受損中腦受損 腦缺氧腦缺氧& &阿托品類中毒等阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小雙瞳孔針尖樣縮

6、小- -腦橋被蓋損害腦橋被蓋損害 如腦橋出血如腦橋出血 有機(jī)磷中毒有機(jī)磷中毒& &嗎啡類中毒嗎啡類中毒 一側(cè)瞳孔縮小一側(cè)瞳孔縮小-Horner-Horner征征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大眼底眼底 有否視乳頭水腫、出血有否視乳頭水腫、出血眼球位置眼球位置 可推測腦神經(jīng)受損可推測腦神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收眼球內(nèi)收& &外展障礙外展障礙 指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)& &外展神經(jīng)癱瘓外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離說明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損雙眼球分離說明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血瞳孔監(jiān)護(hù)瞳孔監(jiān)

7、護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)生理反射監(jiān)護(hù)生理反射監(jiān)護(hù)淺反射反應(yīng)腦組織損害程度與神經(jīng)淺反射反應(yīng)腦組織損害程度與神經(jīng)功能恢復(fù)情況功能恢復(fù)情況深昏迷時(shí)各種腱反射均消失，意識深昏迷時(shí)各種腱反射均消失，意識障礙較輕時(shí)深反射可引出障礙較輕時(shí)深反射可引出神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)病理反射監(jiān)護(hù)病理反射監(jiān)護(hù)單側(cè)提示一側(cè)錐體束損傷，雙側(cè)提單側(cè)提示一側(cè)錐體束損傷，雙側(cè)提示大腦廣泛受損或腦干損傷示大腦廣泛受損或腦干損傷腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血腦干反射腦干反射腦干反射腦干反射方法方法表現(xiàn)表現(xiàn)損害水平損害水平預(yù)后預(yù)后眼輪匝肌反眼輪匝肌反射射外上方牽開眉梢外上方牽開眉梢外側(cè)皮膚，

8、并用外側(cè)皮膚，并用叩診錘輕叩拇指叩診錘輕叩拇指同側(cè)眼輪匝肌收縮同側(cè)眼輪匝肌收縮間腦間腦垂直眼腦反垂直眼腦反射射頭俯仰頭俯仰雙眼球與頭的動(dòng)作呈反雙眼球與頭的動(dòng)作呈反方向上下垂直移動(dòng)方向上下垂直移動(dòng)間腦間腦瞳孔反射瞳孔反射光刺激光刺激瞳孔縮小瞳孔縮小中腦中腦死亡率極高死亡率極高水平眼腦反水平眼腦反射射頭左右移動(dòng)頭左右移動(dòng)雙眼球向相反方向水平雙眼球向相反方向水平移動(dòng)移動(dòng)腦橋腦橋眼心反射眼心反射壓迫眼球壓迫眼球心率減慢心率減慢延髓延髓失去搶救價(jià)值失去搶救價(jià)值 腦干五個(gè)生理反射是病情判斷和腦死亡診斷判斷中重要的指標(biāo)腦干五個(gè)生理反射是病情判斷和腦死亡診斷判斷中重要的指標(biāo)心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)致心率增快的因素導(dǎo)

9、致心率增快的因素失血失血脫水熱脫水熱腦挫裂傷腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血心功能不全心功能不全高熱高熱缺氧缺氧疼痛刺激疼痛刺激心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)致心率減慢的因素導(dǎo)致心率減慢的因素顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)血壓過高的常見原因血壓過高的常見原因顱內(nèi)壓過高顱內(nèi)壓過高創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙攣。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙攣。既往存在原發(fā)性高血壓。既往存在原發(fā)性高血壓。動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)血壓過低的常見原因血壓過低的常見原因有效循環(huán)血量不足。有效循環(huán)血量不足。原發(fā)性腦干損傷，腦干功能嚴(yán)重?fù)p害。原發(fā)性腦干損傷，腦干功能嚴(yán)重?fù)p害。

10、顱內(nèi)病變累及腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞。顱內(nèi)病變累及腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞。合并身體其他部位嚴(yán)重傷。合并身體其他部位嚴(yán)重傷。1. 1.病人原有心臟病，代償不全。病人原有心臟病，代償不全。中心靜脈壓監(jiān)護(hù)中心靜脈壓監(jiān)護(hù)正常人中心靜脈壓為正常人中心靜脈壓為512cmHcmH2 2O O。如偏低或呈下降趨勢，常表示血容量不足，應(yīng)增加如偏低或呈下降趨勢，常表示血容量不足，應(yīng)增加輸液量和加快輸液速度。輸液量和加快輸液速度。如中心靜脈壓上升并超過正常水平，則表示輸液速如中心靜脈壓上升并超過正常水平，則表示輸液速度過快或超量，應(yīng)停止或減緩補(bǔ)液，以免心臟超負(fù)度過快或超量，應(yīng)停止或減緩補(bǔ)液，以免心臟超負(fù)荷發(fā)生心衰。荷發(fā)生心衰。當(dāng)

11、右心衰時(shí)，也可造成中心靜脈壓升高。當(dāng)右心衰時(shí)，也可造成中心靜脈壓升高。呼吸功能監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)包括呼吸監(jiān)測和呼吸機(jī)的使用。呼吸功能監(jiān)護(hù)包括呼吸監(jiān)測和呼吸機(jī)的使用。呼吸監(jiān)測主要是對呼吸頻率，幅度，呼吸狀態(tài)，血呼吸監(jiān)測主要是對呼吸頻率，幅度，呼吸狀態(tài)，血氧飽和度與血?dú)夥治龅谋O(jiān)測。氧飽和度與血?dú)夥治龅谋O(jiān)測。1. 1.呼吸機(jī)的使用，行機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)，要在使用呼吸機(jī)的使用，行機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)，要在使用前調(diào)整潮氣量，氣道壓力，吸入氣氧分壓等，確認(rèn)前調(diào)整潮氣量，氣道壓力，吸入氣氧分壓等，確認(rèn)呼吸機(jī)的工作狀態(tài)正常時(shí)，才能用于病人。臨床定呼吸機(jī)的工作狀態(tài)正常時(shí)，才能用于病人。臨床定時(shí)觀察病人的

12、呼吸頻率，呼吸深度，缺氧體征（鼻時(shí)觀察病人的呼吸頻率，呼吸深度，缺氧體征（鼻翼扇動(dòng)，紫紺）等及肺部聽診是估計(jì)呼吸功能的簡翼扇動(dòng)，紫紺）等及肺部聽診是估計(jì)呼吸功能的簡單有效的敏感指標(biāo)之一，但它不能真正反映其呼吸單有效的敏感指標(biāo)之一，但它不能真正反映其呼吸功能；而呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)可以準(zhǔn)確反映呼吸功能。功能；而呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)可以準(zhǔn)確反映呼吸功能。呼吸功能監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，在呼吸監(jiān)測中有十分重要的價(jià)值。用于動(dòng)脈血?dú)夥治觯诤粑O(jiān)測中有十分重要的價(jià)值。用于直接測定氧和二氧化碳分壓。直接測定氧和二氧化碳分壓。PaCO2PaCO2直接反映肺泡通氣狀態(tài)，正常參考值直接反映肺泡通氣狀態(tài)，正常參考值4.7kPa

13、6.0kPa,4.7kPa6.0kPa,低于低于4kPa4kPa為過度換氣；而高于為過度換氣；而高于6kPa6kPa為為CO2CO2為潴留，說明肺通氣功能不良，應(yīng)及時(shí)處理。為潴留，說明肺通氣功能不良，應(yīng)及時(shí)處理。PaO2PaO2指示動(dòng)脈血?dú)庋醯姆謮海⒖贾抵甘緞?dòng)脈血?dú)庋醯姆謮?，正常參考?8kPa13.3kPa8kPa13.3kPa。重型顱腦損傷病人，要求維持氧分壓在。重型顱腦損傷病人，要求維持氧分壓在10.7kPa10.7kPa以上。低于以上。低于10.7kPa10.7kPa為低氧血癥，應(yīng)及時(shí)處理。為低氧血癥，應(yīng)及時(shí)處理。低于低于8kPa8kPa為嚴(yán)重低氧血癥，屬呼吸衰竭，應(yīng)予支持呼吸為

14、嚴(yán)重低氧血癥，屬呼吸衰竭，應(yīng)予支持呼吸等處理。等處理。血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測方法血氧飽和度監(jiān)測方法間歇性血?dú)夥治龇?。間歇性血?dú)夥治龇?。測定動(dòng)脈血氧飽和度（測定動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2)SaO2)法。法。持續(xù)性脈搏血氧飽和度（持續(xù)性脈搏血氧飽和度（Sp02)Sp02)監(jiān)測法。監(jiān)測法。1. 1.Sp02Sp02是通過脈搏血氧飽和度儀來持續(xù)監(jiān)測的，它可是通過脈搏血氧飽和度儀來持續(xù)監(jiān)測的，它可以較敏感地反映，并可同時(shí)計(jì)數(shù)脈搏。脈搏血氧飽以較敏感地反映，并可同時(shí)計(jì)數(shù)脈搏。脈搏血氧飽和度和度Sp02Sp02已普遍應(yīng)用于為重癥監(jiān)護(hù)及手術(shù)麻醉過程已普遍應(yīng)用于為重癥監(jiān)護(hù)及手術(shù)麻醉過程中。當(dāng)中

15、。當(dāng)SaO2SaO2小于小于70%70%時(shí)，其時(shí)，其95%95%可信限的精度為可信限的精度為4%4%，可見，可見Sp02Sp02是準(zhǔn)確反映動(dòng)脈血氧和狀態(tài)的指標(biāo)。是準(zhǔn)確反映動(dòng)脈血氧和狀態(tài)的指標(biāo)。血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測在脈搏血氧飽和度（在脈搏血氧飽和度（Sp02Sp02）監(jiān)測過程中，一旦發(fā)現(xiàn)病情）監(jiān)測過程中，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)考慮解除引起傷情加重的原因，另一方面調(diào)整變化，應(yīng)考慮解除引起傷情加重的原因，另一方面調(diào)整體位，改善呼吸，適時(shí)地應(yīng)用機(jī)械通氣輔助呼吸，以糾體位，改善呼吸，適時(shí)地應(yīng)用機(jī)械通氣輔助呼吸，以糾正缺氧狀態(tài)。正缺氧狀態(tài)。應(yīng)用光纖導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測頸靜脈樣飽和度應(yīng)用光纖導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測頸靜脈

16、樣飽和度(SjvO2)(SjvO2)可以早期可以早期發(fā)現(xiàn)大腦半球的缺血缺氧。發(fā)現(xiàn)大腦半球的缺血缺氧。50%75%75%提示過度灌注。提示過度灌注。體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測包括體溫監(jiān)測包括持續(xù)腦溫持續(xù)腦溫肺動(dòng)脈內(nèi)溫度（中心溫度）肺動(dòng)脈內(nèi)溫度（中心溫度）肛溫肛溫食道溫度食道溫度體表溫度監(jiān)測法體表溫度監(jiān)測法1. 1.間歇性腋下溫度測量法間歇性腋下溫度測量法體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測神經(jīng)重癥神經(jīng)重癥24482448小時(shí)內(nèi)，一持續(xù)監(jiān)測體溫或沒小時(shí)內(nèi)，一持續(xù)監(jiān)測體溫或沒2424小時(shí)測小時(shí)測溫一次。此后每溫一次。此后每6 6小時(shí)測溫一次，直至體溫正常連續(xù)小時(shí)測溫一次，直至體溫正常連續(xù)一周，改為每天一周，改為每天2 2

17、次。次。對神經(jīng)重癥病人的腦溫、肛溫進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測研究，發(fā)現(xiàn)對神經(jīng)重癥病人的腦溫、肛溫進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測研究，發(fā)現(xiàn)這類病人在傷后均明顯升高，肛溫比腦溫低這類病人在傷后均明顯升高，肛溫比腦溫低0.31.20.31.2。持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺。持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。采取亞低溫療法，效果良好氧，并可能引起驚厥。采取亞低溫療法，效果良好。腦血流監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦血流監(jiān)測可應(yīng)用經(jīng)顱超聲多普勒腦血流監(jiān)測可應(yīng)用經(jīng)顱超聲多普勒(TCD)(TCD)作為床邊的無作為床邊的無創(chuàng)性監(jiān)護(hù)手段，一般選用大腦中動(dòng)脈，根據(jù)其血流速度創(chuàng)性監(jiān)護(hù)手段，一般選用大腦中動(dòng)脈，根據(jù)其血流速度、指標(biāo)及波形，

18、可以判斷顱內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化。正常人、指標(biāo)及波形，可以判斷顱內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化。正常人大腦中動(dòng)脈血流速度為大腦中動(dòng)脈血流速度為656517cm/s17cm/s。腦血流監(jiān)測也可采用激光多普勒，通過有創(chuàng)性顱內(nèi)探頭腦血流監(jiān)測也可采用激光多普勒，通過有創(chuàng)性顱內(nèi)探頭，持續(xù)監(jiān)測局部腦血流（，持續(xù)監(jiān)測局部腦血流（rCBF)rCBF)變化情況，正常成人的變化情況，正常成人的平均腦血流量約為：平均腦血流量約為：50505ml/100g5ml/100g腦組織腦組織.min.min。腦血流監(jiān)測腦血流監(jiān)測一般認(rèn)為，靜息狀態(tài)下腦灰質(zhì)的平均一般認(rèn)為，靜息狀態(tài)下腦灰質(zhì)的平均CBFCBF為為767610ml/100mg10ml/100mg腦組織腦組織min,min,而腦白質(zhì)僅為而腦白質(zhì)僅為20204 4 ml/100mgml/100mg腦組織腦組織min min 。目前把腦外傷后腦血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律分為三期：目前把腦外傷后腦血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律分為三期：傷后傷后2424小時(shí)內(nèi)的低灌注期。小時(shí)內(nèi)的低灌注期。傷后傷后1313天的腦充血期。天的腦充血期。傷后傷后414414天的腦血管痙攣期。天的腦血管痙攣期。腦組織氧合與代謝的監(jiān)測腦組織氧合與代謝的監(jiān)測近年來，檢測技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)可以使用直接插入腦組織中的多參近年來，檢測技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)可以使用直接插入腦組織中的多參數(shù)傳感器