醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理實(shí)施方案2課件

1、聊城市精神衛(wèi)生中心聊城市第四人民醫(yī)院聊城市精神衛(wèi)生中心 2016年醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，確保醫(yī)療安全，合理醫(yī)療收費(fèi)，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的持續(xù)改進(jìn)；滿足醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵管理、深化內(nèi)部改革、提高管理效益的需要，在2015年“強(qiáng)基創(chuàng)優(yōu)年”活動(dòng)的基礎(chǔ)上 ，現(xiàn)制定我院2016年度全面質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。 一、 指導(dǎo)思想 貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳山東省三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則要求，與醫(yī)院“突出一個(gè)主題、深化兩項(xiàng)改革”活動(dòng)相結(jié)合，結(jié)合醫(yī)院今年六項(xiàng)重點(diǎn)工作，淡化經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)

2、量管理和服務(wù)質(zhì)量管理，強(qiáng)化科主任、護(hù)士長(zhǎng)的管理職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)行為，強(qiáng)化日常管理和考核，引導(dǎo)醫(yī)院和科室管理向精細(xì)化管理發(fā)展，為早日實(shí)現(xiàn)“冀魯豫三省交界疑難精神病診療中心”的目標(biāo)而努力。 二、 組織體系 1、規(guī)范設(shè)立了獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門(mén)，體現(xiàn)了決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（決策層）負(fù)責(zé)確定組織的目標(biāo)、綱領(lǐng)和實(shí)施方案，進(jìn)行宏觀控制；各個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)（控制層），把決策層制定的方針、政策貫徹到各個(gè)職能部門(mén)的工作中去，對(duì)日常工作進(jìn)行組織、管理和協(xié)調(diào)；科室質(zhì)量與安全管理小組和各委員會(huì)下設(shè)辦公室（執(zhí)行層），在決策層的領(lǐng)導(dǎo)和管理層的協(xié)調(diào)下，把組織目標(biāo)轉(zhuǎn)化為具體行動(dòng)。 2、

3、建立健全了醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作；職能部門(mén)負(fù)責(zé)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能；科主任為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作。 3、為更好的落實(shí)質(zhì)量管理，設(shè)立院級(jí)質(zhì)控員隊(duì)伍，選取工作能力強(qiáng)、管理能力強(qiáng)，責(zé)任心強(qiáng)的人員，進(jìn)行系統(tǒng)的管理知識(shí)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，每月按計(jì)劃對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，檢查結(jié)果與績(jī)效掛鉤。三、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。 1、分級(jí)管理及考核： （1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出

4、改進(jìn)意見(jiàn)及措施。 （2）職能部門(mén)定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。 （3）分管院長(zhǎng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 （4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。 （5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。 2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。 3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向

5、反饋機(jī)制。 科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，結(jié)合每月質(zhì)控指標(biāo)形成科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。 （2）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)量控制科、藥學(xué)部、醫(yī)院感染科等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。 （3）質(zhì)量控制科每月將匯總各職能科室的考核結(jié)果，形成醫(yī)院質(zhì)控通報(bào)，為醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。 （4）各質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。 四、實(shí)施內(nèi)容 20

6、16年我院工作思路是：突出“一個(gè)主題”、“深化兩項(xiàng)改革”、做好“六項(xiàng)重點(diǎn)工作”。今年我院提出的主題是“精益管理年”，這就要求我們?cè)诓辉黾佑布ㄔO(shè)的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照三級(jí)甲等精神專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)加強(qiáng)科室管理、床位周轉(zhuǎn)、流程再造、通過(guò)創(chuàng)新、改進(jìn)技術(shù)、降低成本，提高質(zhì)量，減少誤差，增加收入。在醫(yī)院科學(xué)化、精益化、智能化、預(yù)算化管理方面做出進(jìn)一步的探索及嘗試，實(shí)現(xiàn)我院安全生產(chǎn)、農(nóng)合醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、藥事工作、感染管理、設(shè)備管理等各項(xiàng)工作的創(chuàng)優(yōu)。 （一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的

7、管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 1.制度建設(shè) 嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 2.依法執(zhí)業(yè) 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章制度，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。 3.人力資源管理 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。按照三級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。加強(qiáng)人才培養(yǎng)及引進(jìn),

8、建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)體系，落實(shí)醫(yī)師考核辦法，建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案。 4.員工成長(zhǎng) 把員工成長(zhǎng)作為今年工作的重點(diǎn)，走出去，請(qǐng)進(jìn)來(lái)。通過(guò)“四個(gè)工程”：強(qiáng)基工程、科研工程、導(dǎo)師制培養(yǎng)工程、創(chuàng)新工程。定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平，為實(shí)現(xiàn)“冀魯豫三省交界疑難精神病診療中心”奠定基礎(chǔ)。 5.醫(yī)院服務(wù)水平 改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，門(mén)診設(shè)立導(dǎo)醫(yī)臺(tái)，便

9、民服務(wù)臺(tái)、便民服務(wù)輪椅，一人一患一診室，保護(hù)患者隱私、診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜舒適的診療環(huán)境。 6.學(xué)科建設(shè) 在抓好精神科和康復(fù)科省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)及國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)的同時(shí)，根據(jù)社會(huì)的需求，逐步完善精神科二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室的設(shè)置，在成立心理康復(fù)病房、老年精神科病房、兒少精神科病房、物質(zhì)依賴(lài)病房的基礎(chǔ)上，新增抑郁癥病房、心身疾病病房，逐步促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)工作水平的提高。加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 7. 服務(wù)臨床一線醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等相關(guān)職能科室經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線。8.公共衛(wèi)生工作做好精神疾病三級(jí)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，全面開(kāi)展“

10、686項(xiàng)目”，加大精神衛(wèi)生法和重性精神疾病規(guī)范管理力度，加大貧困重性精神病人的救助力度，做好精神疾病的流行病調(diào)查研究工作。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 醫(yī)院質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量。 1、職工必須自覺(jué)履行崗位職責(zé)。全院各崗位人員，必須嚴(yán)格履行自己的崗位職責(zé)，履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科兩級(jí)要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。 2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)

11、。 3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 抓好三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度、會(huì)診、病例討論、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。 抓好查對(duì)制度的落實(shí)。 做好危重病人、MECT病人和特殊病人的管理。 抓好臨床輸血管理，確保用血安全。 抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。 抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。 抓好病歷書(shū)寫(xiě)制度，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記

12、錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作中互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。 持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。 在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。(三) 終末質(zhì)量管理 1臨床路徑管理 確定臨床路徑病種：精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥、偏執(zhí)型精神障礙、分裂情感性精神障礙。規(guī)范診療方案，制定治愈好轉(zhuǎn)率

13、、平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)用等質(zhì)量控制指標(biāo)。分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。 2質(zhì)量指標(biāo)管理 醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是通過(guò)月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“甲級(jí)病案率”、“七日歸檔率”等作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。 3.病人滿意度管理 （1）召開(kāi)醫(yī)患座談會(huì),征求患方對(duì)于住院病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水

14、平、醫(yī)生護(hù)士醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院后勤服務(wù)管理5個(gè)方面的建議。 （2）患方辦理出院手續(xù)時(shí),在結(jié)算處領(lǐng)取滿意度調(diào)查表,對(duì)住院期間醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理工作質(zhì)量、患方知情同意權(quán)維護(hù)、醫(yī)技科室工作人員服務(wù)態(tài)度以及醫(yī)療收費(fèi)是否合理等進(jìn)行書(shū)面調(diào)查,并針對(duì)患方提出的問(wèn)題及時(shí)核實(shí)與答復(fù)。 （3）定期對(duì)出院患者進(jìn)行電話隨訪,內(nèi)容包括住院期間醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況及業(yè)務(wù)水平評(píng)價(jià);對(duì)于患方提出的合理化意見(jiàn)和建議,及時(shí)上報(bào)醫(yī)院決策層并付諸實(shí)施等。四、醫(yī)院質(zhì)量安全管理控制指標(biāo)（一） 臨床醫(yī)療1.床位使用率2.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)3.出院患者平均住院日75天，（其中急性住院45天）；綜合科15天4.入院三日確診率95%5.入出院診斷

15、符合率95%6.急危重癥搶救急診成功率80% 7.住院治愈好轉(zhuǎn)率80%8.不良事件知曉率100%9.甲級(jí)病歷率90% 無(wú)丙級(jí)病歷10.無(wú)重大醫(yī)療事故，無(wú)發(fā)生定性為一、二級(jí)負(fù)主要和完全責(zé)任的醫(yī)療事故11.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘12.院內(nèi)普通會(huì)診到位時(shí)間24小時(shí)13.麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%14.各種知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%15.各種檢查申請(qǐng)單合格率95%16.法定傳染病報(bào)告率、報(bào)告及時(shí)率100%17.完成政府指令性任務(wù)比例100%（包括支邊、扶貧等）18.輸血適應(yīng)癥合格率90%，受血前按相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查100%，輸血治療病程記錄符合要

16、求100%19.三基三嚴(yán)培訓(xùn)覆蓋率100% 三基三嚴(yán)培訓(xùn)合格率100%20.病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%21.主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，出院記錄100%規(guī)范22.出院病歷7日內(nèi)歸檔率 100%23.醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%24.醫(yī)務(wù)人員與患者或家屬溝通及時(shí)率100%25.出院病人隨訪率70%26.護(hù)理級(jí)別與患者病情符合率100% 27.出院患者 藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重10%（精神科）；30%（綜合科）（二） 精神科執(zhí)行:1.非自愿住院病情評(píng)估率100%2.自愿住院病情評(píng)估率100%3.住院超過(guò)120天病人比例4.出院時(shí)多種（3種）抗精神病或抗抑郁藥聯(lián)合使用率5

17、.聯(lián)合用藥評(píng)估率100%6.入院時(shí)完成攻擊、自傷和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)濫用、不良生活事件等評(píng)估率100%7.5種重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用8.MECT安全核查率100%，麻醉師參加MECT安全核查并簽字100%9.界定的MECT術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%10.住院期間約束和隔離措施使用率11.出院前社會(huì)功能評(píng)估的完成率12.出院后持續(xù)性服務(wù)計(jì)劃制定率、實(shí)施率（三）急診1.急救、生命支持裝備（器械、儀器）完好率100%2.急診留觀平均時(shí)間 精神病人72小時(shí)、其它病人48小時(shí) 3.急救藥品、物品完好率100%4.急診高?；颊咴凇熬G色通道”平均停留時(shí)間60分鐘

18、5.進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)6.接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)7.急診分診與急診就診患者例數(shù)之比8.急診高?；颊呤兆≡罕壤?）（四）門(mén)診1.門(mén)診處方合格率99%2.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率90%3.門(mén)診病歷與出院診斷符合率80%4.普通門(mén)診（主治）醫(yī)師以上醫(yī)師比例60%5.掛號(hào)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間10分鐘6.不斷提高預(yù)約就診比例，門(mén)診預(yù)約率達(dá)到門(mén)診量50%以上7.門(mén)診各診室按時(shí)出勤和在崗率100%（五）護(hù)理1.急救藥品合格率100%，急救物品完好率100%2.技術(shù)操作合格率（85分合格）90%3.理論考試合格率（80分合格）90%4.患者身份識(shí)別正確率100% 5.重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接落實(shí)率

19、100%6.住院患者腕帶佩戴率100%7.約束患者護(hù)理合格率90%8.查對(duì)流程規(guī)范落實(shí)率100%9.住院患者滿意度95%10.危重患者入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（入院、高風(fēng)險(xiǎn)）100%12.給藥錯(cuò)誤例數(shù)13.住院患者壓瘡、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床、燙傷、噎食、自殺/自傷、傷人/毀物、擅自離院的發(fā)生率；(六)醫(yī)院感染1.醫(yī)院感染發(fā)病率10%2.醫(yī)院感染現(xiàn)患率（每年一次）10%3.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率100%4.醫(yī)院感染漏報(bào)率10% 5.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%6.醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存時(shí)間48小時(shí)7.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性95%，醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%8.接受限制使用級(jí)抗菌藥物

20、治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率50% 9.接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率80% （七）醫(yī)技共性質(zhì)量指標(biāo)1.醫(yī)技科室檢查報(bào)告正確率95% 2.所有醫(yī)技檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限符合性90%3.檢查報(bào)告審核率100%4.危急值報(bào)告10分鐘內(nèi)報(bào)告率100%1.檢驗(yàn)科：所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。POCT項(xiàng)目比對(duì)達(dá)100%臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS120）尿沉渣鏡檢率100%，尿沉渣異常復(fù)檢率100% 試劑符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)100%標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范、標(biāo)本合格率95% 儀器、設(shè)備規(guī)范操作合格率100%儲(chǔ)血冰箱溫度檢測(cè)4次/日血液的出入庫(kù)記錄

21、完整率100%，受血者血型復(fù)查率100% 急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間30分鐘；急診生化等血清項(xiàng)目報(bào)告2小時(shí) 血尿便常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘；生化凝血免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間24小時(shí)；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間4個(gè)工作日，時(shí)限符合率90% 計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志（100%有效期內(nèi)）張貼率100%相關(guān)人員對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)品制度預(yù)案知曉率100%檢驗(yàn)報(bào)告合格率100% 2.放射科：X光攝片甲級(jí)片率50%大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率50%CT、MRI檢查陽(yáng)性率60%醫(yī)學(xué)影像疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室人員80%門(mén)診常規(guī)普通檢查出報(bào)告時(shí)限2小時(shí)；急診檢查出報(bào)告時(shí)限30分鐘；特殊檢

22、查（如CT三維重建、造影等）24小時(shí)設(shè)備運(yùn)行完好率95%心、腦電圖室：心電圖、腦電圖常規(guī)檢查自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘 急診床邊心電圖檢查10分鐘之內(nèi)執(zhí)行率100%記錄圖形規(guī)范率95%儀器設(shè)備維護(hù)及時(shí)率100%設(shè)備運(yùn)行完好率95%報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范率95%4. 超聲科：超聲自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘執(zhí)行醫(yī)師簽字率100%儀器設(shè)備維護(hù)及時(shí)率100%設(shè)備運(yùn)行完好率95%（8） 藥學(xué)部： 1.處方復(fù)核率95% 2.處方藥品通用名使用率100%3.調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率0.01%4.無(wú)假冒偽劣藥品；定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率99.8%；庫(kù)房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%5.門(mén)診處方合格率

23、99%6.臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間85%7.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%8.85%以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于10-15日9每年增減調(diào)整藥品率5% 10.住院患者抗菌藥物使用率5% 、二級(jí)綜合60%11.抗菌藥物使用強(qiáng)度5DDDs/每百人天 、二級(jí)綜合40DDDs每百人天12.門(mén)診患者抗菌藥物處方比例5%、二級(jí)綜合10%13.急診患者抗菌藥物處方比例10% 14.急診有24小時(shí)的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)15.醫(yī)院抗菌藥物品種10種16.抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重（九）醫(yī)學(xué)物理科1.治療前訪視、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情同意簽署執(zhí)行率100%2.治療前準(zhǔn)備制度落實(shí)執(zhí)行率100%；治療前準(zhǔn)備的核對(duì)執(zhí)行率100%3.電休克治療操作流程執(zhí)行正確率100%4.麻醉副反應(yīng)率3%5.科室專(zhuān)業(yè)人員工作制度知曉率100%6.治療核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率