白血病病人的護(hù)理(PPT-57)

1、白血病病人的護(hù)理白血病病人的護(hù)理 全科內(nèi)分泌全科內(nèi)分泌 孫俊孫俊一、疾病概述一、疾病概述u是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病u其特點是在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞廣泛而無控其特點是在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞廣泛而無控制地增生，并侵潤、破壞全身各組織器官。制地增生，并侵潤、破壞全身各組織器官。u產(chǎn)生各種癥狀和體征，而正常造血功能受抑制，外周血出產(chǎn)生各種癥狀和體征，而正常造血功能受抑制，外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。現(xiàn)幼稚細(xì)胞。u臨床上常有臨床上常有貧血、發(fā)熱、出血和肝脾淋巴結(jié)不同程度腫大貧血、發(fā)熱、出血和肝脾淋巴結(jié)不同程度腫大等表現(xiàn)等表現(xiàn)二、流行病學(xué)情況二、流行病學(xué)

2、情況u發(fā)病率發(fā)病率( (我國我國) ) ：2.76/102.76/10萬萬u惡性腫瘤死亡率：男為第惡性腫瘤死亡率：男為第6 6位位, ,女為第女為第8 8位位, ,兒童和兒童和3535歲以下成人中為第歲以下成人中為第1 1位。位。u急性急性慢性慢性(5.5:1)(5.5:1)u男性發(fā)病率高于女性（男性發(fā)病率高于女性（1.811.81：1 1）三、分類三、分類1 1根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程分為：根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程分為： 急性和慢性白血病急性和慢性白血病2 2根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列：根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列：u急性白血病分為：急性淋巴細(xì)胞白血病急性白血病分為：急性淋巴細(xì)胞白

3、血病 急性非淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病u慢性白血病分為：慢性粒細(xì)胞白血病慢性白血病分為：慢性粒細(xì)胞白血病 慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病 毛細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病 幼淋巴細(xì)胞白血病幼淋巴細(xì)胞白血病四、病因及發(fā)病機(jī)制四、病因及發(fā)病機(jī)制u病毒因素：病毒因素：C C型型RNARNA逆轉(zhuǎn)錄病毒逆轉(zhuǎn)錄病毒 、人類、人類T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 病毒病毒-I-I（HTLV-1HTLV-1） u電離輻射電離輻射u化學(xué)因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等化學(xué)因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等u遺傳因素遺傳因素（一）臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1 1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2 2、

4、與白血病浸潤有關(guān)、與白血病浸潤有關(guān)急性白血病急性白血病1 1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)u 貧血貧血u 發(fā)熱發(fā)熱u 出血出血貧血貧血發(fā)熱發(fā)熱 主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染 而引起而引起 其特點為：其特點為：半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；熱度：可為低熱、亦可高達(dá)熱度：可為低熱、亦可高達(dá)39394040以上；以上；感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎 最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；最常見，肺部感染、肛周炎和肛周

5、膿腫亦常見；病原菌：最常見的致病菌為病原菌：最常見的致病菌為G G- -桿菌，疾病后期常伴真桿菌，疾病后期常伴真 菌感染菌感染 感染（急白）感染（急白）返回返回u 貧血往往是貧血往往是首發(fā)首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，癥狀，且呈進(jìn)行性，u 主要是由于正常紅細(xì)胞生成減少。主要是由于正常紅細(xì)胞生成減少。u 其特點為：其特點為： 約半數(shù)病人就診時已有重度貧血；約半數(shù)病人就診時已有重度貧血； 呈正細(xì)胞正色素性貧血呈正細(xì)胞正色素性貧血 返回返回出血出血 主要為血小板減少引起，其次為凝血機(jī)制障礙主要為血小板減少引起，其次為凝血機(jī)制障礙 其特點為：其特點為：近近40%40%患者以出血為早期表現(xiàn)；患者以出血為早期表現(xiàn)

6、；部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血 急早粒易并發(fā)急早粒易并發(fā)DICDIC返回返回急性白血病急性白血病1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤有關(guān)與白血病浸潤有關(guān)的表現(xiàn)的表現(xiàn)1.1.肝肝. .脾脾. .淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度，巨脾罕見。多為輕至中度，巨脾罕見。淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)（急白）頸部淋巴結(jié)（急白）2.2.骨骼和關(guān)節(jié)：骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛胸骨下端局部壓痛 也可出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)的疼痛也可出現(xiàn)其

7、他骨關(guān)節(jié)的疼痛 3.3.眼部：眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色 瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明 4.4.口腔和皮膚：口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹齒齦浸潤，增生、腫脹 皮膚真皮結(jié)節(jié)皮膚真皮結(jié)節(jié)5.5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):(CNS-L): 頭痛、頭暈，嘔吐、頭痛、頭暈，嘔吐、 頸項強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，常頸項強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋發(fā)生于緩解期的兒童急淋6.6.睪丸浸潤：睪丸浸潤：一側(cè)無痛性腫大一側(cè)無痛性腫大, ,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩 解期，易致髓外

8、復(fù)發(fā)。解期，易致髓外復(fù)發(fā)。7.7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。現(xiàn)。（二）輔助檢查（二）輔助檢查1. 1. 血象血象 u白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正 常或減低。原始和（或）幼稚細(xì)胞常或減低。原始和（或）幼稚細(xì)胞30%90%30%90%。u正細(xì)胞貧血正細(xì)胞貧血u不同程度的血小板減少不同程度的血小板減少2. 2. 骨髓象骨髓象u是診斷白血病的重要依據(jù)是診斷白血病的重要依據(jù)u有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主u白血病裂孔現(xiàn)象白血病裂孔現(xiàn)象 u

9、正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少u急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見AuerAuer小體小體3. 3. 血尿酸：血尿酸： 化療期間增加，乃因大量白血病細(xì)胞化療破化療期間增加，乃因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致壞所致 （三）處理要點（三）處理要點1. 1. 對癥支持治療對癥支持治療（1 1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理）高白細(xì)胞血癥的緊急處理u白細(xì)胞淤滯癥白細(xì)胞淤滯癥u血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞u化療藥物和水化化療藥物和水化u預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥常等并發(fā)

10、癥（2 2）防治感染）防治感染u保證病人爭取有效化療或進(jìn)行骨髓移植、降低死保證病人爭取有效化療或進(jìn)行骨髓移植、降低死 亡率的關(guān)鍵之一亡率的關(guān)鍵之一u有效抗生素使用有效抗生素使用（3 3）改善貧血）改善貧血u吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb Hb 80g/L 80g/Lu白細(xì)胞淤積時不宜立即輸紅細(xì)胞白細(xì)胞淤積時不宜立即輸紅細(xì)胞（4 4）防治出血）防治出血u濃縮血小板懸液，血小板濃縮血小板懸液，血小板202010109 9/L/L（5 5）防治尿酸性腎?。┓乐文蛩嵝阅I病u多飲水或給予靜脈補(bǔ)液多飲水或給予靜脈補(bǔ)液u堿化尿液和口服別嘌呤醇堿化尿液和口服別嘌呤醇（6 6）糾正水、電解

11、質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)2. 2. 化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療 分兩個階段即分兩個階段即誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解和緩解后治療和緩解后治療誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解u治療的起始階段治療的起始階段u聯(lián)合化療，在較短時間內(nèi)獲得完全緩解聯(lián)合化療，在較短時間內(nèi)獲得完全緩解u方案：方案：uVPVP：長春新堿潑尼松（：長春新堿潑尼松（2-32-3周）周）uDVLPDVLP：長春新堿柔紅霉素門冬酰胺酶潑尼松：長春新堿柔紅霉素門冬酰胺酶潑尼松（共（共4 4周）周）uDADA：阿糖胞苷柔紅霉素：阿糖胞苷柔紅霉素（7 7天）天）緩解后治療緩解后治療 u目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長目的是繼續(xù)消

12、滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。緩解期，爭取治愈。u方法是：方法是：u用原誘導(dǎo)方案鞏固用原誘導(dǎo)方案鞏固2 24 4個療程，以后每月強(qiáng)化治療一個療程，以后每月強(qiáng)化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療次。急淋和急非淋分別共計治療3 34 4年和年和1 12 2年年u 急淋間歇期維持治療：急淋間歇期維持治療：6-6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服期口服 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷 可加用地塞米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎可加用地塞米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎

13、 顱部放射線照射和脊髓照射顱部放射線照射和脊髓照射主要體征主要體征1. 脾大：最顯著體征脾大：最顯著體征u巨脾，質(zhì)地堅實，平滑，無壓痛巨脾，質(zhì)地堅實，平滑，無壓痛u脾梗死：壓痛明顯，有摩擦音脾梗死：壓痛明顯，有摩擦音2. 肝大肝大3. 胸骨壓痛胸骨壓痛4. 眼底出血眼底出血5. 白細(xì)胞淤滯癥白細(xì)胞淤滯癥慢性白血病慢性白血病u我國慢粒多于慢淋我國慢粒多于慢淋u中年最多見，男性多于女性中年最多見，男性多于女性（一）概述（一）概述（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 慢性期（穩(wěn)定期）：慢性期（穩(wěn)定期）：1-41-4年年 起病緩慢起病緩慢 早期：無明顯自覺癥狀早期：無明顯自覺癥狀 發(fā)展：乏力、低熱、多汗、消瘦

14、等代謝亢進(jìn)發(fā)展：乏力、低熱、多汗、消瘦等代謝亢進(jìn) 加速期（增殖期）：數(shù)月加速期（增殖期）：數(shù)月- -數(shù)年數(shù)年 發(fā)熱，骨、關(guān)節(jié)痛、貧血、出血加重，脾臟迅速腫大發(fā)熱，骨、關(guān)節(jié)痛、貧血、出血加重，脾臟迅速腫大 急性變期：數(shù)月急性變期：數(shù)月 加速期后幾個月或加速期后幾個月或1 12 2年進(jìn)入急變期，其表現(xiàn)與急性年進(jìn)入急變期，其表現(xiàn)與急性白血病相似白血病相似（三）輔助檢查（三）輔助檢查u血象血象u骨髓象骨髓象u如果血小板明顯下降，應(yīng)該考慮慢性粒細(xì)胞白血如果血小板明顯下降，應(yīng)該考慮慢性粒細(xì)胞白血病加速期或急性變期病加速期或急性變期（四）處理要點（四）處理要點u化療：化療：u羥基脲羥基脲u干擾素干擾素u適應(yīng)

15、于慢性期患者，療程適應(yīng)于慢性期患者，療程66個月，可與化療合用或在個月，可與化療合用或在控制白細(xì)胞數(shù)后單用控制白細(xì)胞數(shù)后單用u骨髓移植骨髓移植u在慢性期緩解后盡早進(jìn)行在慢性期緩解后盡早進(jìn)行u4545歲以下歲以下（五）白血病的護(hù)理診斷（五）白血病的護(hù)理診斷u有感染的危險有感染的危險 與機(jī)體免疫功能低下、中性粒細(xì)胞減少有關(guān)與機(jī)體免疫功能低下、中性粒細(xì)胞減少有關(guān)u活動無耐力活動無耐力 與貧血引起全身組織缺氧、白血病代謝增高及與貧血引起全身組織缺氧、白血病代謝增高及 化療藥副作用有關(guān)化療藥副作用有關(guān)u自我形象紊亂自我形象紊亂 與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)u有損傷的危險：出血有損傷的危險：出

16、血 與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)u預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀 與患急性白血病和感受到死亡威脅有關(guān)與患急性白血病和感受到死亡威脅有關(guān)u體溫過高體溫過高 與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)u口腔粘膜改變口腔粘膜改變 與白血病細(xì)胞浸潤、化療反應(yīng)及繼發(fā)真與白血病細(xì)胞浸潤、化療反應(yīng)及繼發(fā)真 菌感染等有關(guān)菌感染等有關(guān)u疼痛疼痛 與白血病細(xì)胞浸潤骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)與白血病細(xì)胞浸潤骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)（六）護(hù)理措施（六）護(hù)理措施 一般護(hù)理一般護(hù)理 飲食：飲食： 增強(qiáng)食欲、增加營養(yǎng)、多飲水增強(qiáng)食欲、增加營養(yǎng)、多飲水 選擇合適的進(jìn)餐時間：選

17、擇胃腸道癥狀最輕的時間進(jìn)食，避免治療前選擇合適的進(jìn)餐時間：選擇胃腸道癥狀最輕的時間進(jìn)食，避免治療前后后2 2小時內(nèi)進(jìn)食小時內(nèi)進(jìn)食 出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進(jìn)食，及時清除嘔吐物出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進(jìn)食，及時清除嘔吐物 必要時，遵醫(yī)囑治療前必要時，遵醫(yī)囑治療前1-21-2小時給予止吐藥小時給予止吐藥層流室層流室 休息活動：代謝率高，適當(dāng)限制活動休息活動：代謝率高，適當(dāng)限制活動 體位：左側(cè)臥位體位：左側(cè)臥位 預(yù)防感染：保護(hù)性隔離預(yù)防感染：保護(hù)性隔離-層流室層流室 消毒隔離環(huán)境、消毒隔離環(huán)境、口腔護(hù)理口腔護(hù)理、皮膚粘膜清潔衛(wèi)生、肛周及、皮膚粘膜清潔衛(wèi)生、肛周及會陰部清潔衛(wèi)生會陰部清潔衛(wèi)生漱口液的選

18、擇與含漱的方法漱口液的選擇與含漱的方法u一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口u厭氧菌感染選用厭氧菌感染選用1%-3%1%-3%過氧化氫溶液過氧化氫溶液u真菌感染用真菌感染用1%-4%1%-4%碳酸氫鈉溶液、碳酸氫鈉溶液、2.5%2.5%制霉菌素溶液、制霉菌素溶液、1 1：20002000洗必泰溶液洗必泰溶液u潰瘍疼痛嚴(yán)重者可在漱口藥內(nèi)加潰瘍疼痛嚴(yán)重者可在漱口藥內(nèi)加2%2%利多卡因利多卡因u每次含漱時間每次含漱時間15-20min15-20min，至少每天，至少每天3 3次次u促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、錫類散、新霉素甘促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、錫類散、新霉素甘油等油等 病情觀察病情觀察 生命體征、白細(xì)胞計數(shù)生命體征、白細(xì)胞計數(shù) 感染征象、出血征象感染征象、出血征象 脾臟大小、質(zhì)地脾臟