優(yōu)選給藥錯(cuò)誤及防范演示ppt課件

1、（優(yōu)選）給藥錯(cuò)誤及防范 內(nèi) 容 給藥錯(cuò)誤及影響給藥錯(cuò)誤及影響3 給藥錯(cuò)誤案例分析給藥錯(cuò)誤案例分析 給藥錯(cuò)誤的防范給藥錯(cuò)誤的防范3小結(jié)小結(jié)觸目驚心、慘痛案例n 將將“氯化鉀氯化鉀”當(dāng)作當(dāng)作“氯化鈣氯化鈣”給病人靜脈推注致患者死亡給病人靜脈推注致患者死亡n 錯(cuò)將酒精當(dāng)成麻醉藥，做包皮手術(shù)時(shí)注進(jìn)男孩的陰莖錯(cuò)將酒精當(dāng)成麻醉藥，做包皮手術(shù)時(shí)注進(jìn)男孩的陰莖n 將硫酸阿托品當(dāng)作地塞米松給病人靜脈推注，造成嚴(yán)重后果將硫酸阿托品當(dāng)作地塞米松給病人靜脈推注，造成嚴(yán)重后果n 錯(cuò)將錯(cuò)將 “杜冷丁杜冷丁10100 0毫克毫克” 看成看成1010毫克，給嬰兒肌肉注射，結(jié)果嬰兒因用毫克，給嬰兒肌肉注射，結(jié)果嬰兒因用藥過(guò)量中

2、毒死亡藥過(guò)量中毒死亡n 將去甲腎上腺素加將去甲腎上腺素加NSNS注入胃管的錯(cuò)注入靜脈輸液，致患者出現(xiàn)高血壓危象注入胃管的錯(cuò)注入靜脈輸液，致患者出現(xiàn)高血壓危象n 將石蠟油注入胃管的錯(cuò)誤注入靜脈輸液管將石蠟油注入胃管的錯(cuò)誤注入靜脈輸液管n 將腦室引流管錯(cuò)當(dāng)輸血管輸入血液將腦室引流管錯(cuò)當(dāng)輸血管輸入血液n 將床頭柜上已使用過(guò)的葡萄糖瓶灌裝的自來(lái)水靜脈輸液給患者將床頭柜上已使用過(guò)的葡萄糖瓶灌裝的自來(lái)水靜脈輸液給患者 未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度！未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度！序 號(hào)事 件例 數(shù)1 1病人自殺病人自殺2 2手術(shù)部位錯(cuò)誤手術(shù)部位錯(cuò)誤3 3手術(shù)或手術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)或手術(shù)后并發(fā)癥4 4給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤5 5由于治療延

3、誤導(dǎo)致死亡由于治療延誤導(dǎo)致死亡6 6病人跌倒致傷病人跌倒致傷7 7病人約束中發(fā)生死亡病人約束中發(fā)生死亡8 8病人被強(qiáng)暴病人被強(qiáng)暴9 9輸血問(wèn)題輸血問(wèn)題1010失火失火1111麻醉問(wèn)題麻醉問(wèn)題美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）對(duì)1995年1月至2005年12月3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：原因件數(shù)百分比點(diǎn)滴注射349631.4 跌倒175415.7口服藥143812.9檢查2602.3手術(shù)2412.1醫(yī)療儀器2412.1其他371833合計(jì)11148100調(diào)查對(duì)象：調(diào)查對(duì)象：300床以上，床以上，218家醫(yī)院，家醫(yī)院，11000位護(hù)士位護(hù)士日本醫(yī)療幾近錯(cuò)失（near misses)統(tǒng)計(jì)

4、 20082008年ISMPISMP公布的前1313位高危藥物1 1秋水仙堿注射劑* *： 血象改變,甚至再障,致命性危險(xiǎn),現(xiàn)已少用2 2前列腺素I I2 2 IV IV： 頭痛,血壓下降,心率減慢,昏厥3 3胰島素, SC and IV, SC and IV：震顫,昏迷,驚厥,低血糖休克4 4硫酸鎂注射液：呼吸機(jī)麻痹,呼吸停止5 5甲氨蝶呤 口服及非腫瘤用藥：骨髓抑制,肝腎功能損傷6 6阿片酊：成癮,急性中毒昏迷7 7縮宮素：子宮強(qiáng)直收縮,胎兒窒息或子宮破裂8 8硝普鈉注射劑：硫氰化物貯蓄引起的甲減,低血壓9 9濃氯化鉀注射液：呼吸困難,心率減慢,心肌傳導(dǎo)阻滯,心跳停止1010磷酸鉀注射液:

5、 : 高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣 1111異丙嗪 IV: IV: 中樞抑制1212氯化鈉注射液 ( (濃度大于 0.9%)0.9%)：水鈉潴留, 血壓升高,心率加快,胸悶、呼吸困難,甚至出現(xiàn)急性左心衰竭 1313滅菌注射用水, ,吸入劑, ,沖洗劑（100ml以上）ISMPs List of High-alert Medications. ISMPs List of High-alert Medications. /Tools/highalertmedications.pdf/Tools/highalertmedi

6、cations.pdf 管理者從政策上營(yíng)造積極主動(dòng)報(bào)告ME的專業(yè)文化氛圍。對(duì)于發(fā)生的給藥錯(cuò)誤，要弄清發(fā)生的原因，從源頭上杜絕錯(cuò)誤，從系統(tǒng)的角度制定防范措施 完善護(hù)理程序與標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，通過(guò)環(huán)節(jié)上的設(shè)置來(lái)減少錯(cuò)誤的發(fā)生，并通過(guò)對(duì)流程不斷改進(jìn)來(lái)增加護(hù)理安全性來(lái)預(yù)防和減少護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生 靜脈藥物配置中心（PIVAS）建立，電腦化處方、EDA的使用、包藥機(jī)分餐包藥等，從系統(tǒng)上來(lái)防止給藥錯(cuò)誤，減輕了護(hù)士的壓力 落實(shí)患者安全目標(biāo)uCHA患者安全目標(biāo)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出） 目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 目標(biāo)二：提高用藥安全 目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通

7、的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 目標(biāo)四：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 目標(biāo)五：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生 目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全患者安全目標(biāo)提高用藥安全 診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查應(yīng)診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范有相應(yīng)的規(guī)范 存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記記目標(biāo)：用藥安全- - 有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/ /規(guī)范規(guī)范 高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品高危藥品，必須單，必須單獨(dú)存放，且有獨(dú)存放，且有醒目標(biāo)志醒目標(biāo)志 臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥名、劑型或外觀等相似或相近的藥品具有臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥名、劑型或外觀等相似或相近的藥品具有識(shí)別識(shí)別技能技能 藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識(shí)別技能的培訓(xùn)與藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識(shí)別技能的培訓(xùn)與警示信息警示信息，規(guī)范藥品名稱，規(guī)范藥品名稱和縮寫標(biāo)準(zhǔn)和縮寫標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：用藥安全 病區(qū)藥柜內(nèi)的病區(qū)藥柜內(nèi)的注射藥、注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分