癌痛治療的病例分析及體會(huì)

1、癌痛治療的病例分析及體會(huì)癌痛治療的病例分析及體會(huì)病史介紹v.患者，董某某，女，37歲。v2009年5月確診為直腸癌，并行手術(shù)治療，術(shù)后病理分期IIIB期。術(shù)后予FOLFOX方案化療一程。v2009年7月患者出現(xiàn)左下腹包塊，未予重視，后包塊漸增大，2009年12月份在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部包塊切除，術(shù)后病理不詳。2010年1月患者腹部又出現(xiàn)兩個(gè)包塊，漸增大，考慮轉(zhuǎn)移，2010年5月份在外院予FOLFOX化療六程，末次化療為2010.9.19，化療后腹部包塊消失。 病史介紹v2011年2月份患者無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左下腹一包塊，有輕微壓痛，后漸增大，伴大便難解及便血，給予多程化療，包塊無(wú)明顯縮小。2011年7月份出

2、現(xiàn)腸梗阻，7月29日在外院行剖腹探查+結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后排便通暢。 v2012年3月出現(xiàn)左臀部疼痛伴左下肢外側(cè)放射痛，后漸加重，先后予布洛芬緩釋膠囊及曲馬多緩釋片、奧施康定治療，疼痛進(jìn)行性加重。病史介紹v2013年2月份在外院行介入治療一程，疼痛無(wú)緩解。患者于2013年3月1日入住我科。v入院時(shí)左臀部疼痛明顯，左下肢呈被動(dòng)體位，體檢左下腹可捫及一3*4cm質(zhì)硬無(wú)明顯壓痛的包塊，入院前自服奧施康定40mg q12h止痛治療,入院時(shí)生命體征穩(wěn)定，肝腎功能正常，KPS60分，NRS:7分。病史介紹v入院診斷：1.直腸癌術(shù)后伴盆腔轉(zhuǎn)移v 2.癌性疼痛（傷害感受型：NRS:7分）部位：左臀部部位：左臀部性

3、質(zhì)：性質(zhì)：脹痛脹痛，活動(dòng)時(shí)加重活動(dòng)時(shí)加重程度：程度：NRS：7分分 持續(xù)性持續(xù)性緩解方式：無(wú)緩解方式：無(wú)放射痛：有放射痛：有癌痛特點(diǎn)癌痛特點(diǎn)癌痛合理評(píng)估阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片藥物總量換算成OXY，給1/2量疼痛評(píng)估60分評(píng)估，4分給 1/3-1/41-3分4-6分7-10分原量給藥增量30-50%增量50-100%再評(píng)估治療經(jīng)過(guò)v患者左臀部疼痛及活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，疼痛考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)所致，入院后同時(shí)予以中藥抗腫瘤及營(yíng)養(yǎng)支持治療。v患者入院前已服用奧施康定一段時(shí)間，屬于阿片耐受型，入科時(shí)NRS：7分。v止痛藥物選擇：奧施康定奧施康定（萌蒂公司）萌蒂公司）v止痛藥物起

4、始劑量：奧施康定奧施康定40mg口服 Q12h（3.1起）v爆發(fā)痛解救：?jiǎn)岱葐岱柔槃┽槃┲雇唇?jīng)過(guò)止痛經(jīng)過(guò)v2013.3.1入科時(shí)NRS：7分，屬于重度疼痛，入科后予以嗎啡針劑解救。v2013.3.2，根據(jù)劑量滴定結(jié)果，調(diào)整止痛藥劑量，給予奧施康定80mg q12h。v2013.3.2-2013.3.10患者疼痛控制良好，NRS3分。v2013.3.11晨起因體位不當(dāng)出現(xiàn)爆發(fā)痛（爆發(fā)性疼痛發(fā)作次數(shù)3次/天），NRS：8分，予以嗎啡針劑解救。v2013.3.12 奧施康定奧施康定用量改為120mg口服Q12h。v2013.3.12-2013.3.25患者疼痛控制良好，NRS3分。v2013.3.2

5、6晚夜間出現(xiàn)疼痛加重，當(dāng)時(shí)NRS：7分，予以劑量換算后，給予嗎啡針劑解救。v2013.3.27奧施康定奧施康定用量改為160mg口服Q12h。v2013.3.27-4.6患者疼痛控制良好，NRS3分。止痛經(jīng)過(guò)v2013.4.7患者出現(xiàn)疼痛加重，再次予嗎啡滴定后，換算劑量，于4月8日予奧施康定240mg q12h后疼痛控制良好。v2013.4.9-2013.6.10患者疼痛控制良好，NRS3分。v患者6月11日始晚夜間仍有疼痛，無(wú)明顯爆發(fā)痛，NRS：4分，予以加用塞來(lái)昔布0.2Bid輔助止痛。止痛經(jīng)過(guò)v2013.6.11-現(xiàn)在，無(wú)明顯爆發(fā)痛，NRS：2-3分。止痛經(jīng)過(guò)v治療期間由于患者體位原因，

6、未曾行盆腔MRI等影像學(xué)檢查，曾行床邊X線片，但未曾發(fā)現(xiàn)異常。建議患者行化療，但家屬拒絕，只要求減輕患者痛苦。治療期間不良反應(yīng)治療期間不良反應(yīng)v患者患者3.5出現(xiàn)大便干結(jié)。出現(xiàn)大便干結(jié)。v患者符合患者符合“三仁通便合劑預(yù)防及治療奧施康定便秘三仁通便合劑預(yù)防及治療奧施康定便秘反應(yīng)反應(yīng)”的研究，隨機(jī)入治療組。的研究，隨機(jī)入治療組。v3.5起口服我科成劑三仁通便合劑起口服我科成劑三仁通便合劑30ml 3次次/日。日。v患者患者3.6起大便未出現(xiàn)干結(jié)便秘，大便通暢起大便未出現(xiàn)干結(jié)便秘，大便通暢。阿片藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用

7、避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握劑型疼痛的解救量全程掌握劑型疼痛的解救量何時(shí)需要滴定v未用過(guò)阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療未用過(guò)阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療v對(duì)弱阿片類藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治對(duì)弱阿片類藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者療的患者v已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量v由于之前長(zhǎng)期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)由于之前長(zhǎng)期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者的患者17阿片類藥物滴定

8、的常用方法名稱方法優(yōu)勢(shì)不足NCCN短效阿片類藥物滴定方法510mg嗎啡起始，即釋嗎啡滴定簡(jiǎn)單，方便起效快藥物代謝快，血藥濃度有波動(dòng)頻繁給藥，降低患者依從性給藥次數(shù)多，增加醫(yī)務(wù)人員工作量以?shī)W施康定(羥考酮緩釋片)為背景的滴定方法10mg奧施康定起始，即釋嗎啡滴定奧施康定快速起效，持續(xù)強(qiáng)效簡(jiǎn)化治療，提高療效不同阿片類藥物劑量需轉(zhuǎn)換利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)p奧施康定作為奧施康定作為口服制劑，口服制劑，符合符合WHOWHO三階梯的口服首三階梯的口服首選選p奧施康定奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更間與速釋嗎啡相

9、似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速p首次使用奧施康定首次使用奧施康定1010mgmg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡即釋嗎啡5.77.65.77.6mgmg，符合國(guó)際指南規(guī)定的即釋嗎，符合國(guó)際指南規(guī)定的即釋嗎啡啡515515mgmg起始劑量要求起始劑量要求利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)p奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛痛1212小時(shí)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，小時(shí)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成有助于加速滴定的完成p用奧施康定滴定，步驟簡(jiǎn)單，容易掌握，用奧施

10、康定滴定，步驟簡(jiǎn)單，容易掌握，便于普及便于普及 如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評(píng)分4（見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至46疼痛評(píng)分降至13增加50%100%的速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果23個(gè)劑量周期后療效不佳

11、，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定的方法（第二步）疼痛評(píng)分控制至13奧施康定劑量滴定的方法奧施康定劑量滴定的方法（第三步）（第三步）v次日總結(jié)前次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量總量，調(diào)整為奧施康定日劑量v之后以日劑量的之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛處理爆發(fā)痛滴定效果v國(guó)內(nèi)滴定研究表明：國(guó)內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需的患者僅需1-2輪滴定至輪滴定至完全無(wú)痛，沒(méi)有患者滴定超過(guò)完全無(wú)痛，沒(méi)有患者滴定超過(guò)4輪（輪（4小時(shí)）小時(shí)）幾點(diǎn)體會(huì)一、治療前全面評(píng)估：一、治療前全面評(píng)估：v疼痛的類型和性質(zhì)、疼痛病史（例如發(fā)生、持續(xù)時(shí)間、過(guò)程等）、疼痛的類型和性質(zhì)、疼痛病史（例如發(fā)

12、生、持續(xù)時(shí)間、過(guò)程等）、疼痛強(qiáng)度（即靜息時(shí)；運(yùn)動(dòng)時(shí)；活動(dòng)對(duì)疼痛強(qiáng)度的影響）；疼痛強(qiáng)度（即靜息時(shí)；運(yùn)動(dòng)時(shí)；活動(dòng)對(duì)疼痛強(qiáng)度的影響）；v疼痛定位、治療方式、放射性；疼痛定位、治療方式、放射性；v加重或緩解疼痛的相關(guān)因素；加重或緩解疼痛的相關(guān)因素；v目前的止痛治療計(jì)劃；目前的止痛治療計(jì)劃；v患者對(duì)目前治療的反應(yīng)；患者對(duì)目前治療的反應(yīng)；v以往的疼痛治療；以往的疼痛治療；v重要的社會(huì)心理因素（例如患者抑郁、家庭和其他支持，精神病史、重要的社會(huì)心理因素（例如患者抑郁、家庭和其他支持，精神病史、鎮(zhèn)痛藥物濫用的危險(xiǎn)因素、鎮(zhèn)痛不充分的危險(xiǎn)因素等）；鎮(zhèn)痛藥物濫用的危險(xiǎn)因素、鎮(zhèn)痛不充分的危險(xiǎn)因素等）；v其他與疼痛相關(guān)

13、的特殊問(wèn)題（例如疼痛對(duì)于患者及其家庭的意義、其他與疼痛相關(guān)的特殊問(wèn)題（例如疼痛對(duì)于患者及其家庭的意義、對(duì)疼痛的文化信仰、精神或宗教問(wèn)題）；對(duì)疼痛的文化信仰、精神或宗教問(wèn)題）；v應(yīng)當(dāng)明確患者對(duì)于疼痛處理的目標(biāo)和期望，包括舒適度和功能需求。應(yīng)當(dāng)明確患者對(duì)于疼痛處理的目標(biāo)和期望，包括舒適度和功能需求。v全面疼痛評(píng)估的終點(diǎn)是明確疼痛的病因和病全面疼痛評(píng)估的終點(diǎn)是明確疼痛的病因和病理生理學(xué)特點(diǎn)（軀體、內(nèi)臟或是神經(jīng)病理性理生理學(xué)特點(diǎn)（軀體、內(nèi)臟或是神經(jīng)病理性疼痛），并依據(jù)期望目標(biāo)及臨床條件使疼痛疼痛），并依據(jù)期望目標(biāo)及臨床條件使疼痛治療方案?jìng)€(gè)體化，目標(biāo)是最大程度保留功能治療方案?jìng)€(gè)體化，目標(biāo)是最大程度保留功

14、能和生命質(zhì)量。和生命質(zhì)量。 幾點(diǎn)體會(huì)二、劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)v口服：非口服方式給藥=3:1v美施康定：奧施康定=1.52:1v芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h幾點(diǎn)體會(huì)v解救量（全天總量10%20%）v芬太尼貼劑18h殘留量 50%v靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估v皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估v口服60分鐘時(shí)評(píng)估v嗎啡的半衰期是3.54小時(shí)幾點(diǎn)體會(huì)三、重視動(dòng)態(tài)評(píng)估：v7-10分的重度疼痛要分的重度疼痛要24小時(shí)內(nèi)評(píng)估；小時(shí)內(nèi)評(píng)估；v4-6分的中度疼痛要分的中度疼痛要24-48小時(shí)內(nèi)評(píng)估；小時(shí)內(nèi)評(píng)估；v1-3分的輕度疼痛要分的輕度疼痛要24-72小時(shí)評(píng)估；小時(shí)評(píng)估；v用藥前后都要及時(shí)評(píng)估；用藥前后都要及時(shí)評(píng)估；v疼痛評(píng)估貫穿整個(gè)疼痛治療的全過(guò)程疼痛評(píng)估貫穿整個(gè)疼痛治療的全過(guò)程。幾點(diǎn)體會(huì)四、重視藥物副作用的處理：四、重視藥物副作用的處理：v便秘便秘v惡心惡心v瘙癢瘙癢v譫妄譫妄v運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知損傷運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知損傷v呼吸抑制呼吸