COPD診治指南課件

1、COPD診治指南慢性阻塞性肺疾病診治(zhnzh)指南及進(jìn)展成都軍區(qū)昆明(kn mn)總醫(yī)院呼吸科 劉翱第一頁，共四十五頁。COPD診治指南一前言： 慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要(zhngyo)的公共衛(wèi)生問題。 目前COPD居當(dāng)前死亡原因的第四位。 第二頁，共四十五頁。COPD診治指南 為了促使對(duì)COPD這一疾病的關(guān)注，降低(jingd)COPD的患病率和病死率，繼歐、美等各國(guó)制定COPD指南以后，2001年4月美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所(NHLBI)和世界衛(wèi)生組織(WHO)共同發(fā)表了慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initia

2、tive for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD).第三頁，共四十五頁。COPD診治指南二定義(dngy)： COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 第四頁，共四十五頁。COPD診治指南 肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。 當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且(bngqi)不能完全可逆時(shí)，則能診斷COPD。只有“慢性支氣管炎”和(或)“肺氣腫”，而無無氣流受限，則不能診斷為COPD，可將具有咳嗽、咳痰癥狀的慢性支

3、氣管炎視為COPD的高危期。有關(guān)有關(guān)(yugun)概念概念第五頁，共四十五頁。COPD診治指南 支氣管哮喘也具有氣流(qli)受限。但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流(qli)受限具有可逆性，它不屬于COPD。 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD。 第六頁，共四十五頁。COPD診治指南三發(fā)病機(jī)制：COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。 目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性(mn xng)炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其是CD8+)和中性粒細(xì)胞增加。第七頁，共四十五頁。

4、COPD診治指南炎癥(ynzhng)細(xì)胞LTB4 、IL-8、 TNF-肺的結(jié)構(gòu)破壞和(或)促進(jìn)(cjn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。不良不良(bling)因素因素發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 1第八頁，共四十五頁。COPD診治指南發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)機(jī)制制 2肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡(sh hn)氧化氧化(ynghu)與抗氧化與抗氧化(ynghu)失衡失衡第九頁，共四十五頁。COPD診治指南四病理生理： 呼氣氣流受限，是COPD病理生理改變的標(biāo)志(biozh)，是疾病診斷的關(guān)健，主要是由氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生的氣道阻力增加所致。 第十頁，共四十五頁。COPD診治指南五臨床表現(xiàn)：

5、(1) 慢性咳嗽(2) 咳痰(3) 氣短或呼吸困難(h x kn nn) 標(biāo)志性癥狀(4) 喘息和胸悶(5) 其它癥狀1 癥狀癥狀(zhngzhung)：第十一頁，共四十五頁。COPD診治指南 COPD患病過程應(yīng)有以下特征：(1) 吸煙史，吸煙史，多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。(2) 職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史，職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史，粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。(3) 家族史，家族史，COPD有家族聚集傾向。(4) 發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)，發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)，多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染(gnrn)及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。 慢性肺源性心臟

6、病史，COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。 2. 病史病史(bn sh)：第十二頁，共四十五頁。COPD診治指南 COPD早期體征可不明顯。后期常有以下體征:視診及觸診：胸廓形態(tài)異常胸廓形態(tài)異常叩診：由于肺過度充氣肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低(jingd)，肺叩診可呈過度清音。聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)呼吸音可減低，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性羅音，兩肺底或其它肺野可聞濕羅音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。 3、體征：、體征：第十三頁，共四十五頁。COPD診治指南六實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊(tsh)檢查：肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流

7、受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以FEV和FEV/FVC降低來確定的。 FEV/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)；1. 吸入支氣管舒張劑的FEV80%預(yù)計(jì)值且FEV/FVC70%者，可確定為不能完全要逆的氣流受限。 第十四頁，共四十五頁。COPD診治指南不能完全可逆的氣流不能完全可逆的氣流(qli)受限確定受限確定 吸入支氣管舒張劑后 FEV80%pre且且FEV/FVC70%者，第十五頁，共四十五頁。COPD診治指南 PEF及MEFV也可作為氣

8、流受限的參考指標(biāo)。 氣流受限可導(dǎo)致肺過度充氣，使TLC、FRC和RV增高，VC減低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。 肺泡隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能(gngnng)受損，一氧化碳彌散量(DLCO)降低，DLCO與VA之比(DLCO/VA)比單純DLCO敏感。第十六頁，共四十五頁。COPD診治指南 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在COPD診斷中價(jià)值：診斷中價(jià)值：(1) 有利于鑒別COPD與支氣管哮喘(xiochun)；(2) 可獲知患者能達(dá)到的最佳肺功能狀態(tài)(3) 與預(yù)后的更好的相關(guān)性；(4)可預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑和吸入皮 質(zhì)激素的治療反應(yīng)。第十七頁，共四十五頁。

9、COPD診治指南2.胸部X線檢查： X 線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要(zhngyo)意義。 COPD早期胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣征。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，除右心增大的X線征外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。 第十八頁，共四十五頁。COPD診治指南3.胸部(xin b)CT檢查： CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，但當(dāng)診斷有疑問時(shí)，高分辨率CT(HRCT)有助于鑒別診斷。另外，HRCT對(duì)辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對(duì)預(yù)

10、計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。 第十九頁，共四十五頁。COPD診治指南4. 血?dú)鈾z查：5. 其他化驗(yàn)檢查： 低氧血癥，PaO255%可診斷(zhndun)為紅細(xì)胞增多癥。 第二十頁，共四十五頁。COPD診治指南七臨床嚴(yán)重度分為四級(jí)七臨床嚴(yán)重度分為四級(jí)( (表表1)1)表1 臨床嚴(yán)重度分級(jí) 級(jí)別級(jí)別 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)級(jí)(高危高危(o wi) 具有罹患具有罹患COPD的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 肺功能在正常范圍肺功能在正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀有慢性咳嗽、咳痰癥狀 級(jí)級(jí)(輕度輕度) FEV1/FVC70% FEV180%pre 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

11、級(jí)級(jí)(中度中度) FEV1/FVC70% 30%FEV180%pre AA級(jí)：級(jí)：50%50%FEV180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 BB級(jí)：級(jí)：30%30%FEV150%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀 級(jí)級(jí)(重度重度) FEV1/FVC70% FEV130%pre 或或FEV150%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 伴呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象伴呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象 第二十一頁，共四十五頁。COPD診治指南八COPD穩(wěn)定期治療(zhlio)：(一)治療目的：1 減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2 緩解或阻止肺功能下降。3 改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。4.降低病死率。 第二十

12、二頁，共四十五頁。COPD診治指南(一一)COPD穩(wěn)定期的治療原則穩(wěn)定期的治療原則(yunz)：1 教育與管理：教育與管理：(1) 教育與督促患者戒煙；(2) 使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)；(3) 掌握一般和某些特殊的治療方法；(4) 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮 唇呼吸鍛煉等；(5) 了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)； 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。 第二十三頁，共四十五頁。COPD診治指南2. 2. 控制控制(kngzh)(kngzh)職業(yè)性或環(huán)境污染職業(yè)性或環(huán)境污染第二十四頁，共四十五頁。COPD診治指南3. 藥物治療：藥物治療：(1)支氣管舒張劑：支氣管舒張劑：2 激動(dòng)劑抗膽堿藥甲

13、基黃嘌呤類短效2激動(dòng)劑與抗膽堿藥異丙托溴銨聯(lián)合應(yīng)用與各自單用相比可使FEV1獲得(hud)較大與較持久的改善；2激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況亦可進(jìn)一步改善。第二十五頁，共四十五頁。COPD診治指南(2)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：臨床上可進(jìn)行6周3個(gè)月的激素吸入試試驗(yàn)性治療驗(yàn)性治療(zhlio)，也可行支擴(kuò)試驗(yàn)，也可行支擴(kuò)試驗(yàn)，對(duì)COPD不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素。 第二十六頁，共四十五頁。COPD診治指南(3) 其它藥物：其它藥物：祛痰藥祛痰藥(粘液溶解劑)：抗氧化劑：抗氧化劑：如N-乙酰半胱氨酸免疫免疫(miny)調(diào)節(jié)劑調(diào)節(jié)劑：但尚未得到確證，不推 薦作常規(guī)使用疫苗疫

14、苗中醫(yī)治療中醫(yī)治療 第二十七頁，共四十五頁。COPD診治指南氧療：氧療： 長(zhǎng)期氧療(LTOT)對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)(yndng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。LTOT應(yīng)在級(jí)重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是：具體指征是：PaO215h/d。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和(或)使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能。 第二十八頁，共四十五頁。COPD診治指南5. 康復(fù)治療：康復(fù)治療： 康復(fù)治療可使進(jìn)行性氣流受限、因呼吸困難而活動(dòng)受限的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項(xiàng)重

15、要的治療措施。包括呼吸生理治療，呼吸肌訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持、精神治療與教育多方面措施。6. 外科治療：外科治療： 肺大皰切除術(shù)；肺減容術(shù)肺移植術(shù)。 第二十九頁，共四十五頁。COPD診治指南表表2 COPD2 COPD的分級(jí)治療的分級(jí)治療( (供參考供參考) ) 分級(jí)分級(jí) 特征特征 治療治療 0 0級(jí)級(jí)( (高危高危) ) 慢性癥狀(咳嗽、咳痰) 避免危險(xiǎn)因素， 流感疫苗 接觸(jich)危險(xiǎn)因素 肺功能正常 級(jí)級(jí)(輕度輕度) FEV1/FVC70% 按需短效支氣管舒張劑 FEV180%預(yù)計(jì)值 有或無癥狀 級(jí)級(jí)(中度中度)AA：FEV1/FVC70% 規(guī)則應(yīng)用一種 如應(yīng)用后癥 50%F

16、EV180%預(yù)計(jì)值 或多種支氣管 狀與肺功能 有或無癥狀 擴(kuò)張劑 明顯改善可 考慮用吸入 康復(fù)治療 糖皮質(zhì)激素 九九COPD加重加重(jizhng)期的治期的治療：療：第三十頁，共四十五頁。COPD診治指南級(jí)級(jí)(中度中度)BB： 規(guī)則應(yīng)用一種 如就用后癥 FEV1/FVC70%或多種支氣管狀與肺功能 30%FEV150%pre 舒張劑明顯改善可 有或無癥狀 考慮用吸入 康復(fù)治療 糖皮質(zhì)激素 級(jí)(重度) FEV1/FVC70% 規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管 FEV130%pre 舒張劑 或FEV150%pre 如就用后癥狀與肺功能明顯 伴呼吸衰竭或右心衰竭改善或 反復(fù)加重(jizhng)可吸入糖皮質(zhì)

17、激素 并發(fā)癥治療 康復(fù)治療 如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療 可考慮外科治療第三十一頁，共四十五頁。COPD診治指南1 確定COPD加重的原因：引起COPD加重的最常見原因是氣管支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌感染。部分病例加重的原因尚難以確定。 肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥、心律失常等可以(ky)引起與COPD加重類似的癥狀，需加以鑒別。 第三十二頁，共四十五頁。COPD診治指南2. 診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)： COPD加重的主要癥狀(zhngzhung)是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥

18、狀(zhngzhung)。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部X線影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆。與加重前的病史、癥狀、體格檢查、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)和其它實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)判斷COPD加重的嚴(yán)重性甚為重要。 第三十三頁，共四十五頁。COPD診治指南(1)肺功能測(cè)定(cdng)：加重期患者，常難以滿 意地進(jìn)行肺功能檢查。FEV11L可可 提提示嚴(yán)重發(fā)作。示嚴(yán)重發(fā)作。(2)動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫婧粑諝鈼l 下，PaO260mmHg和（或） SaO290%，提示呼吸衰竭。如PaO270mmHg，PH7.30，提示病情，提示病情危重，需加嚴(yán)密危重，需加嚴(yán)密 監(jiān)護(hù)或住監(jiān)護(hù)或住ICU

19、治療。治療。 第三十四頁，共四十五頁。COPD診治指南(3)血漿血漿D-二聚體檢測(cè)二聚體檢測(cè)是診斷COPD合并肺栓塞的主要手段，但核素通氣-血流灌注掃描在此診斷價(jià)值不大。低血壓和(或)高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果高度懷疑(huiy)全并肺栓塞，臨床上需要同時(shí)處理COPD加重和肺栓塞。 第三十五頁，共四十五頁。COPD診治指南3. 院外治療： 全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重(jizhng)期治療有益，可能加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。如果患者的基礎(chǔ)FEV125次/分 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)(符合下例條件之一符合下例條件之一)l 呼吸抑制或停止l 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)l 嗜睡、神志障礙及不合作者l 易誤吸者(吞噬反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)l 痰粘稠或有大量氣道分泌物l 近期曾行面部或胃食道手術(shù)l 頭面部外傷，固有的鼻咽部異常l 極度肥胖l 嚴(yán)重的胃腸脹氣第四十一頁，共四十五頁。COPD