ICU患者病情觀察課件

1、ICU患者病情觀察 ICU患者的病情(bngqng)觀察聊城市中心醫(yī)院聊城市中心醫(yī)院 ICU-孟麗孟麗 第一頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第二頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第三頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第四頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第五頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第六頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第七頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第八頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第九頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第十頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察ICU的收治(shu zh)范圍 1.急性，已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)(jiqing)治

2、療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。 2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的。 3.在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的危重患者。第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察什么(shn me)是危重患者？ 發(fā)病急驟(jzhu) 病情危重 預(yù)后難料第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第十八頁(yè)

3、，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察不少的病情(bngqng)突變-源于我們的疏忽 極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。 正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。 一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋?zhuān)?dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。 -評(píng)判(pngpn)性思維第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察追本溯源(zhu bn s yun)-可能存在的問(wèn)題 1.觀察不到位 2.輕視病情 3.麻痹 4.麻木 5.熟視無(wú)睹 6.基本理論不牢 7.人員(rnyun)配置不夠，“我很忙”

4、 8.盲目的輕信“傳聲筒，呼叫鈴”第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察觀點(diǎn)(gundin) 危重病人不是ICU的專(zhuān)利，他存在于醫(yī)院(yyun)的各個(gè)科室 我們努力的方向是：提高危重病人的搶救成功率，降低死亡率 實(shí)現(xiàn)上訴目標(biāo)的途徑：把病情觀察放在護(hù)理工作的首位第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察病情(bngqng)觀察 病情觀察是通過(guò)視，聽(tīng)，觸，嗅等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得患者資料的過(guò)程。 病情觀察是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要(zhngyo)內(nèi)容 但目前是臨床上最欠缺和薄弱的環(huán)節(jié)第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察病情觀察(gunch)的方

5、法 1.視覺(jué) 2.聽(tīng)覺(jué) 3.觸覺(jué)(chju) 4.嗅覺(jué) 5.輔助工具第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察病情觀察(gunch)的方法（視覺(jué)） 1.呼吸，面色，反應(yīng) 2.現(xiàn)存(xincn)的，潛在的危險(xiǎn)因素 3.周?chē)h(huán)境及對(duì)患者的影響第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察病情(bngqng)觀察的方法（聽(tīng)覺(jué)） 主訴 心率，呼吸(hx)，咳嗽的不同聲音第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察病情觀察的方法(fngf)（觸覺(jué)） 感知身體局部的結(jié)構(gòu)，功能（如脈搏(mib)，皮溫，皮膚張力等）第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察病情(bngqng)觀察的方法（嗅覺(jué)） 呼吸(hx)氣味

6、分泌物，排泄物的氣味 周?chē)h(huán)靜的氣味第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察病情(bngqng)觀察的輔助工具 醫(yī)療(ylio)儀器設(shè)備（聽(tīng)診器，監(jiān)護(hù)儀，各種檢測(cè)，檢驗(yàn)設(shè)備等）第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察病情(bngqng)觀察的內(nèi)容1.一般情況(qngkung)觀察2.生命體征3.意識(shí)4.瞳孔5.尿液6.心理狀態(tài)第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察1.一般情況的觀察（入院(r yun)評(píng)估） 發(fā)育 飲食與營(yíng)養(yǎng) 表情與面容 體位與姿勢(shì) 睡眠 嘔吐物：時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨(b

7、n su)癥狀。 排泄物：性狀、量、顏色、味、次數(shù)。 引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通暢；引流物的性狀、顏色、量。第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察皮膚與粘膜：顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹等。 皮膚蒼白，四肢濕冷提示(tsh)休克 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌散性血管內(nèi)凝血）第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察2.生命(shngmng)體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要象征，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其

8、內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛，還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征。但對(duì)于(duy)ICU患者也有將CVP，休克指數(shù)加入其中的。第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察體溫(twn)（body temperature） 不正常范圍：體溫低于35攝氏度或突然升高達(dá)40攝氏度以上 如何正確識(shí)別發(fā)熱 （熱程，程度，熱型） 把握合理的尺度-什么(shn me)時(shí)候需要處理第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察脈搏(mib)（pulse） 脈率，脈律（正常(zhngchng)節(jié)律是跳動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等），脈搏的強(qiáng)弱能等 脈搏小于60次/min或大于140次/min第三十八頁(yè)，

9、共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察呼吸(hx)（respiration） 觀察胸廓起伏的情況 注意頻率，深度和節(jié)律(jil) 呼吸困難需要慎重處置第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察1呼吸頻率：過(guò)快多見(jiàn)于通氣或換氣功能障礙的早中期;過(guò)慢多見(jiàn)于呼吸衰竭的晚期。2呼吸幅度：呼吸淺而快見(jiàn)于重癥肺炎，間質(zhì)性肺水腫；呼吸深而大見(jiàn)于代謝性酸中毒及休克早期(zoq)的過(guò)度換氣。3胸廓運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱(chēng)性：一側(cè)塌陷多見(jiàn)于大片肺不張或 肺實(shí)質(zhì)病變。一側(cè)飽滿多見(jiàn)于單側(cè)液氣胸。4患者面部表情有無(wú)紫紺。第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察血壓(xuy)（blood pressure） 血壓指血管內(nèi)的血液(xuy)對(duì)于單

10、位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。 過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。 警惕交感興奮所致的血壓“正常”第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察高血壓原因高血壓原因(yunyn)及處理及處理u麻醉初醒鎮(zhèn)靜u容量負(fù)荷過(guò)重控制液體入量，利尿u低氧血癥，高碳酸血癥提高供氧，增 加通氣u休克前期表現(xiàn)u患者煩躁u早期低溫保溫(bown)擴(kuò)血管藥物治療u藥物影響第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察 低血壓原因低血壓原因(yunyn)及處理及處理u 血容量不足及時(shí)補(bǔ)充血容量u 心肌收縮力下降應(yīng)用正性肌力藥物和血管活 性藥物u 心律失常藥物治療u 鎮(zhèn)靜(zhnjng)藥物應(yīng)用u 心包填塞開(kāi)胸探

11、查u 藥物影響加強(qiáng)藥物監(jiān)測(cè)第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察中心(zhngxn)靜脈壓（CVP） 正常值：5-12CMH2O 意義： 可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭（心率(xn l)血壓）是低血容量性的還是心源性的。判斷少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察 CVP與與BP之間的關(guān)系之間的關(guān)系(gun x)CVP血壓血壓臨床提示臨床提示處理處理血容量不足補(bǔ)充血容量正常血容量過(guò)多或右心衰控制補(bǔ)液量，強(qiáng)心利尿(進(jìn)行性)/(升高)(進(jìn)行性)/(下降)心包填塞，嚴(yán)重心功能不全解除心包填塞或改善心功能正常左心排血量低加強(qiáng)左心功能，用升壓藥循環(huán)血量過(guò)多

12、或外周血管阻力過(guò)高加強(qiáng)利尿、減少輸液量或用舒血管藥物第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察休克(xik)指數(shù) 休克指數(shù)(zhsh)=心率/收縮壓，表示血容量正常 0.5為正常 1為休克 =1為輕度休克，失血20%-30% 大于1.5為嚴(yán)重休克，失血30%-50% 大于2重度休克，失血大于50%第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察脈搏(mib)血氧飽和度的監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)(jin c)的意義：反應(yīng)患者氧合以及心率情況 正常值：90%，一般低于93%就會(huì)有明顯的缺氧表現(xiàn)（呼吸頻率的加快，深度的改變等）第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察3.神志(shnzh) 正常：神志清楚，對(duì)答如流 采

13、用(ciyng)格拉斯哥評(píng)分第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察格拉斯哥評(píng)分(png fn)？第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察1.嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，回答問(wèn)題簡(jiǎn)單緩慢，很快又入睡。2.意識(shí)模糊：定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，有幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、精神錯(cuò)亂等。3.昏睡：持續(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強(qiáng)烈刺激可被喚醒，回答問(wèn)題答非所問(wèn)，且很快入睡。 而神志模糊或嗜睡或昏睡，說(shuō)明(shumng)即將發(fā)生昏迷4.昏迷：各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察4.

14、瞳孔(tngkng) 正常瞳孔直徑3-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏 觀察項(xiàng)目：大小，對(duì)稱(chēng)性，對(duì)光反射 異常瞳孔：散打并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品(dpn)中毒，而一大一小為腦疝形成第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察5.尿液 尿量： 正常1ml（），尿量 0.5ml（）為少尿。原因：血容量不足，低心排。 處理：調(diào)整(tiozhng)血容量，改善心功能，降低后負(fù)荷。 尿色：可判斷是否為血尿、血紅蛋白尿、乳糜尿。 尿比重：正常值1.0121.025。比重高提示有效循環(huán)血量不足；比重低提示稀釋性利尿；尿量少且比重低則提示急腎衰。第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察6

15、.心理(xnl)觀察 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變(zhunbin)及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，心理護(hù)理已占據(jù)護(hù)理工作的重要位置，尤其是ICU病房的，由于疾病構(gòu)成的死亡威脅時(shí)時(shí)存在，加上自身的創(chuàng)傷和痛苦，環(huán)境的特殊等原因?qū)е禄颊弋a(chǎn)生種種異常心理反映。為了使患者積極配合醫(yī)務(wù)人員的搶救治療，提高搶救成功率，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)危為安，因此心理護(hù)理在icu病房尤為重要。第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察ICU患者(hunzh)的心理觀察 ICU患者通常表現(xiàn)的異常心理反應(yīng)有： 焦慮不安，恐懼孤單，憂郁絕望 依賴(lài)心理，自尊心脆弱(curu) 我們根據(jù)不同的心理反應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察

16、 1.焦慮不安心理 由于特殊環(huán)境的不適應(yīng)，各種監(jiān)護(hù)裝置及維持生命裝置的實(shí)施，制約(zhyu)身體活動(dòng)的措施，對(duì)疾病預(yù)后不良以及昂貴醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)憂，患者往往產(chǎn)生焦慮不安的心理反應(yīng)，針對(duì)這種心理反應(yīng)，我們?yōu)榛颊咧鲃?dòng)介紹監(jiān)護(hù)室的環(huán)境及有關(guān)搶救設(shè)備，保持環(huán)境的安靜舒適，安慰患者不要焦急，護(hù)理人員在工作中忙而不亂，操作熟練，與醫(yī)生密切配合，態(tài)度和藹可親，讓患者感到我們正在想盡一切辦法在救護(hù)他，是可信賴(lài)的。第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察2.恐懼孤單心理(xnl)患者目睹醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)肅的表情和緊張的工作，同室病友的搶救或病友的死亡，聯(lián)想到自己身處病危狀態(tài)，身上多種治療管道的制約，病痛的體驗(yàn)，尤其是

17、氣管插管，氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)治療等大腦清醒而不能言語(yǔ)表達(dá)的患者心理特別恐懼，ICU病房限制家人陪伴及親友探視，患者就會(huì)感到孤單無(wú)助。對(duì)于這種心理，我們要時(shí)刻守護(hù)在他們身邊，猶如親人，操作時(shí)盡量在他們的視線內(nèi)，當(dāng)同室病友搶救或死亡時(shí)用屏風(fēng)遮擋，避免讓其親眼目睹，減少不良刺激，主動(dòng)與患者交談，對(duì)患者提出的問(wèn)題及要求耐心聽(tīng)取，盡量幫助解決。對(duì)于不能講話的清醒患者，千萬(wàn)不要忽視他們的感受，可用手勢(shì)等“體語(yǔ)”給予關(guān)心的示意，也可用語(yǔ)言與患者的動(dòng)作（如點(diǎn)頭，搖頭，睜眼，閉眼，握手等）相互交流，可告訴患者其家人十分關(guān)注他的病情，讓患者感到有很多人在為他努力，消除其恐懼孤單的心理。第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU

18、患者病情觀察 3.憂郁絕望的心理 身患絕癥晚期的患者經(jīng)過(guò)幾天搶救病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的危重患者，疾病致殘的患者，心情都很憂郁甚至絕望。表現(xiàn)為表情淡漠，對(duì)一切(yqi)漠不關(guān)心，有的拒絕治療，有的回避家人探視，有的有自傷行為，對(duì)于這種心理反應(yīng)，我們及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，與患者交談時(shí)態(tài)度誠(chéng)懇，給他們講身殘志堅(jiān)的事例，對(duì)患者有積極意義的信息及時(shí)透露給患者，認(rèn)真做好生活護(hù)理，使患者舒適，增進(jìn)護(hù)患感情，從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者以開(kāi)朗的心情面對(duì)人生，珍惜生命。第五十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察 4.依賴(lài)心理(xnl) 由于患者適應(yīng)了監(jiān)護(hù)環(huán)境，認(rèn)為只有留在監(jiān)護(hù)室才有安全感，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的悉心照顧生產(chǎn)了依賴(lài)性，不愿意離開(kāi)監(jiān)護(hù)室。有的對(duì)機(jī)器（如呼吸機(jī)）藥物（如麻醉止痛藥）產(chǎn)生依賴(lài)。對(duì)于依賴(lài)心理，我們?cè)O(shè)法消除患者的種種顧慮，做好心理安慰，精神調(diào)養(yǎng)和生活指導(dǎo)，以調(diào)整心態(tài)。停用所依賴(lài)機(jī)器和藥物前，向患者詳細(xì)解說(shuō)停用的理由，告訴患者依賴(lài)機(jī)器，藥物的危害性，必要時(shí)將一些有關(guān)的檢查結(jié)果告訴患者，使他相信自己病情確已好轉(zhuǎn)，可離開(kāi)監(jiān)護(hù)室。第五十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。ICU患者病情觀察 5，自尊心脆弱心理 急危患者進(jìn)入病房，為了便于各種搶救護(hù)理操作，往往使患者自身裸露，有的患者就會(huì)覺(jué)得自尊心受到傷害，尤其是年輕女性患者這種心理尤為突出。因此