傳染病學(xué)-敗血癥

1、 敗血癥敗血癥 Septicemia Invasion of the bloodstream by virulent bacteria that multiply and discharge their toxic products. The disorder, which is serious and sometimes fatal, is commonly known as blood poisoning. 四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院 雷學(xué)忠雷學(xué)忠 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）lSystemic Inflammatory Response Syndrome

2、l 是指由感染、創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎等是指由感染、創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎等強(qiáng)烈應(yīng)激因素引起的全身性反應(yīng)。強(qiáng)烈應(yīng)激因素引起的全身性反應(yīng)。敗血癥Sepsis 細(xì)菌 真菌 繁殖 螺旋體 血 毒素 血行 支原體 酶類 全身性感染 臨床特點(diǎn)：【定義】 SepticemiaSepticemia【血行感染及其分期】血行感染（血行感染（Bloodstream Infection， BSI） 分期：分期： 菌血癥期菌血癥期 血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性 bacteremia敗血癥期敗血癥期 全身感染中毒癥狀和體征全身感染中毒癥狀和體征 septicemia敗血癥綜合征期敗血癥綜合征期 - 全身感染中毒癥、征全身感染中

3、毒癥、征+臟器損害臟器損害 sepsis敗血癥休克期敗血癥休克期 - 休克休克+上述表現(xiàn)上述表現(xiàn) septic shock分期與預(yù)后分期與預(yù)后01020304050607080第一期第二期第三期第四期 不同期不同期BSI病死率病死率【病原學(xué)】一、一、臨床常見(jiàn)需氧菌臨床常見(jiàn)需氧菌 革蘭陽(yáng)性菌革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陰性菌革蘭陰性菌l 葡萄球菌屬 腸桿菌科l 鏈球菌屬 非發(fā)酵桿菌l 腸球菌屬 臨床常見(jiàn)厭氧菌 脆弱擬桿菌 臨床常見(jiàn)真菌 白色念珠菌 【病原學(xué)】二、致病菌變遷： 年份年份 G + 菌菌 G 菌菌l 1935年年 85 % (SA. Strep.) 15 %l 1972年年 50 % 50 %l

4、1980s 增高增高 (CNS. SA Ent) 稍降稍降l 91-95 稍降稍降 (SA CNS Ent Can.a) 稍升稍升l 96-01 稍升稍升 (CNS SA Ent Can.a) 稍降稍降【病原學(xué)】三、感染來(lái)源三、感染來(lái)源：l 1社區(qū)獲得：社區(qū)獲得：l 2院內(nèi)獲得院內(nèi)獲得：住院后住院后48小時(shí)發(fā)生，入院時(shí)小時(shí)發(fā)生，入院時(shí) 不存在，也不處于潛伏期。不存在，也不處于潛伏期。 發(fā)病率占菌血癥的發(fā)病率占菌血癥的50%以上以上 死亡率死亡率30%。 預(yù)后差的原因預(yù)后差的原因 高齡高齡、 基礎(chǔ)疾病重、基礎(chǔ)疾病重、 有休克、困難菌感染、有休克、困難菌感染、 抗菌藥物使用不當(dāng)抗菌藥物使用不當(dāng) 社

5、區(qū)獲得 醫(yī)院獲得 金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌 化膿鏈球菌 表皮葡萄球菌屬 肺炎鏈球菌 大腸埃希菌 大腸埃希菌 腸球菌 腸球菌 其他腸桿菌科菌 肺炎克雷伯菌 銅綠假單胞菌 沙門菌屬 不動(dòng)桿菌 變形桿菌 脆弱類桿菌 流感嗜血桿菌 真菌 【發(fā)病機(jī)制】 免疫力：局部與全身 人體 病原體 致病力：毒力+數(shù)量【發(fā)病機(jī)制】一一、人體、人體易感因素易感因素：l侵入性診療手段：侵入性診療手段： 留置導(dǎo)管留置導(dǎo)管 手術(shù)手術(shù)l創(chuàng)傷創(chuàng)傷：l藥物藥物： 激素、廣譜抗菌素、抗癌藥物、免疫抑制劑激素、廣譜抗菌素、抗癌藥物、免疫抑制劑l嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。簂 年幼年老年幼年老：l 局限性感染基礎(chǔ)：局限性感染基礎(chǔ)：二

6、、細(xì)菌致病力二、細(xì)菌致病力l數(shù)量數(shù)量 微生態(tài)失調(diào)微生態(tài)失調(diào) l粘附能力粘附能力 條件致病菌條件致病菌l毒素毒素 耐藥性菌株耐藥性菌株l生物酶生物酶【發(fā)病機(jī)制】【病理改變】決定因素： l 病原菌種類 l 病程長(zhǎng)短 l 有無(wú)原發(fā)灶l 有無(wú)遷徙灶 l 基礎(chǔ)疾病情況一例因金黃色葡萄球菌敗血癥死亡的兒童心包積膿肝膿腫【臨床表現(xiàn)】l潛伏期：潛伏期：l基本表現(xiàn)：基本表現(xiàn)： 原發(fā)感染灶原發(fā)感染灶 毒血癥癥狀毒血癥癥狀+體征體征 遷徙病灶遷徙病灶【臨床表現(xiàn)- Symptoms 】 fever, chills , shaking toxic looking (looks acutely ill) changes

7、in mental state irritable； comatose shock - cold , clammy, pale , cyanotic skin signs - petechiae, ecchymosis gangrene urine output : decreased or no【臨床表現(xiàn)- Symptoms 】 【臨床表現(xiàn)-Signs 】Physical examination may show: low blood pressure (hypotension) low body temperature (hypothermia) signs of associated d

8、isease-(meningitis, epiglottitis, pneumonia, cellulitis, or others) l 傳播常見(jiàn)的幾種敗血癥一一、以病原菌為基礎(chǔ)：以病原菌為基礎(chǔ)：1.G+菌菌 與與G-菌敗血癥菌敗血癥 患者基本情況 原發(fā)病灶 既往史及發(fā)病前手術(shù)史 癥狀 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC 、 鱟實(shí)驗(yàn)、 培養(yǎng) 常見(jiàn)者 治療治療!常見(jiàn)的幾種敗血癥2.厭氧菌敗血癥：有基礎(chǔ)病、復(fù)數(shù)菌感染、 黃疸多見(jiàn)、可遷徙 3.真菌敗血癥： 有免疫低下、屬院內(nèi)感染、 多與需氧菌并存l 二、以敗血癥發(fā)生背景為基礎(chǔ)二、以敗血癥發(fā)生背景為基礎(chǔ)1新生兒敗血癥2老年人敗血癥3醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥 4.

9、醫(yī)源性敗血癥常見(jiàn)的幾種敗血癥【實(shí)驗(yàn)室檢查】l 一、功能性檢查一、功能性檢查 常規(guī)：血、尿、大便 血生化：肝功能、腎功能、電解質(zhì)等 影象學(xué)： 免疫學(xué)： CBC , platelet count , clotting studies , PT , PTT , fibrinogen levels , blood gasses l 二、病原學(xué)檢查二、病原學(xué)檢查 培養(yǎng)：標(biāo)本、時(shí)機(jī)用藥前、血、骨髓 Tests that confirm infection include: blood culture , urine culture , CSF culture culture of any suspect

10、cutaneous lesion 藥敏： 紙片法、MIC法 耐藥菌 MRS、VRS、PRP、VRE （G+菌） ESBLs、AmpC、MBLs （G-菌）鱟實(shí)驗(yàn)：【實(shí)驗(yàn)室檢查】藥敏實(shí)驗(yàn)：紙片法藥敏實(shí)驗(yàn)：紙片法 （直徑（直徑mm）定量實(shí)驗(yàn)定量實(shí)驗(yàn)-MIC（最低抑菌濃度）最低抑菌濃度） ：試管稀釋法試管稀釋法 0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64MIC（mg/L） 值愈小值愈小抗菌活性愈強(qiáng)抗菌活性愈強(qiáng) + + + + + + + - - -定量實(shí)驗(yàn)：定量實(shí)驗(yàn)：E-test法法 （MIC mg/L）【診斷與鑒別診斷】 （1 1）無(wú)局限性感染灶）無(wú)局限性感染灶 發(fā)熱、發(fā)熱、W

11、BC 或或 （2）多器官系統(tǒng)感染灶）多器官系統(tǒng)感染灶 （3）中毒癥狀）中毒癥狀 疑診疑診 + 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 病原菌病原菌 確診確診【鑒別診斷】l 1高熱伴寒戰(zhàn)高熱伴寒戰(zhàn) 2. 高熱伴高熱伴WBC 3.高熱伴高熱伴WBC瘧疾瘧疾 流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎 傷寒傷寒急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎 型肺結(jié)核型肺結(jié)核化膿性膽管炎化膿性膽管炎 鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病 惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病大葉性肺炎大葉性肺炎 流行性出血熱流行性出血熱 成人成人Still病病【治療原則】1一般治療：一般治療：2對(duì)癥支持治療：對(duì)癥支持治療：3病灶處理：病灶處理：4. 病原治療病原治療

12、【病原病原治療-耐藥菌研究熱點(diǎn)耐藥菌研究熱點(diǎn)G+co 】耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌( (MRS)MRS) Methicillin resistant Staphylococci aureus MRSA Methicillin resistant Staphylococci aureus MRSA MR Cogulase Negative Staphylococci MRCoNS MR Cogulase Negative Staphylococci MRCoNS耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌( (VRSA)VRSA) Vancomycin Vancomycin res

13、istant S.aureusresistant S.aureus【病原病原治療-耐藥菌研究熱點(diǎn)耐藥菌研究熱點(diǎn)G+co 】耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌( (PRSP)PRSP) Penicillin resistant Streptococcus pneumococci Penicillin resistant Streptococcus pneumococci 耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌( (VRE)VRE) Vancomycin resistant enterococcus Vancomycin resistant enterococcus【病原病原治療-耐藥菌研究熱點(diǎn)耐藥菌

14、研究熱點(diǎn)G -b 】 超廣譜超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶酶酶( (ESBLs)ESBLs) Extended-spectrum -lactamases Extended-spectrum -lactamases 頭孢菌素酶頭孢菌素酶( (AmpC)AmpC) 超超廣超超廣譜譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶酶酶 ( (SSBL)SSBL) Super Spectrum Super Spectrum -lactamases-lactamases 【病原病原治療】l 致病菌致病菌 一線藥物一線藥物 更換藥物更換藥物G+菌菌 SA： 不產(chǎn)酶不產(chǎn)酶10% 青霉素青霉素 1代頭孢、林可、紅霉素代頭孢、林可、紅霉素產(chǎn)酶產(chǎn)酶 9

15、0% 苯唑西林苯唑西林 同上、泰能、萬(wàn)古霉素同上、泰能、萬(wàn)古霉素MRSA 5%20% 萬(wàn)古、丁卡萬(wàn)古、丁卡 FQNS 、利福平利福平SP： S株株 青霉素青霉素 頭孢唑林、頭孢曲松頭孢唑林、頭孢曲松 紅霉素、萬(wàn)古、替考拉林紅霉素、萬(wàn)古、替考拉林PRSP 大劑量大劑量AMP 第三代頭孢，美洛培南、第三代頭孢，美洛培南、 萬(wàn)古霉素或利福平萬(wàn)古霉素或利福平 MDR MDR 鏈陽(yáng)菌素類鏈陽(yáng)菌素類 惡唑烷酮類惡唑烷酮類 【病原病原治療】l 致病菌致病菌 一線藥物一線藥物 更換藥物更換藥物腸球菌 S株株 AMP/CLA +AGs 萬(wàn)古萬(wàn)古+AGs VRE VRE VanA VanA（非非PNC PNC R

16、 R、非非GM GM HRHR） PNC+GM PNC+GM （PNC PNC R R，非非GM GM HRHR） 頭孢曲松頭孢曲松+ +AGsAGs 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星+ +AGs AGs VanB VanB（非非GM GM HRHR） 替考拉寧替考拉寧 + +AGsAGs （GM GM HRHR） 替考拉寧替考拉寧 FQNS+AMKFQNS+AMK MDR MDR 鏈陽(yáng)菌素類鏈陽(yáng)菌素類 惡唑烷酮類惡唑烷酮類【病原病原治療】 l 致病菌致病菌 一線藥物一線藥物 更換藥物更換藥物G-G-菌菌 E EColiColi 非非ESBLsESBLs株株 廣譜廣譜PNCPNC類類 廣譜廣譜PNCPNC類類

17、/ /酶抑制劑酶抑制劑 K.pneumoniaeK.pneumoniae 非非ESBLsESBLs株株 3 3代頭孢代頭孢 FQNsFQNs、泰能泰能 +/- +/- AGsAGs ESBLsESBLs株株 泰能泰能 FQNsFQNs、PIP/SBT +/- AGs PIP/SBT +/- AGs P Paeruginosaaeruginosa S S 株株 PIP+AMK CAZ PIP+AMK CAZ 、CPZ CPZ R R株株 泰能泰能 舒普深舒普深+/- +/- AMK AMK 、環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星厭氧菌厭氧菌 甲硝唑甲硝唑 PIPPIP、 頭孢西丁、克林霉素頭孢西丁、克林霉素真菌真菌

18、 AMB + 5-FCAMB + 5-FC 氟康唑氟康唑【預(yù)后】【預(yù)后】l 與與 致病菌、基礎(chǔ)病等有關(guān)致病菌、基礎(chǔ)病等有關(guān)網(wǎng)上資料：網(wǎng)上資料： 年發(fā)病數(shù)年發(fā)病數(shù)3030萬(wàn)萬(wàn) 50 50萬(wàn)萬(wàn) 死亡數(shù)：死亡數(shù)：4.2 /100,000)4.2 /100,000) G- G-菌敗血癥死亡率菌敗血癥死亡率 G+G+菌者菌者 感染性休克：見(jiàn)于感染性休克：見(jiàn)于 40% 40% 敗血癥患者敗血癥患者 治療敗血癥費(fèi)用：治療敗血癥費(fèi)用：$5-10 billion $5-10 billion 【預(yù)防】【預(yù)防】 1. 1. 有菌概念、無(wú)菌措施有菌概念、無(wú)菌措施 2. 2. 重點(diǎn)保護(hù)重點(diǎn)保護(hù) 3. 3. 加強(qiáng)隔離、防止交叉加強(qiáng)隔離、防止交叉Prevention Prevention 1.Appropriate treatment of localized infections 1.Appropriate treatment of localized infections 2.HIB vaccine schedule 2.HIB vaccine schedule 3. Pneu