最新中國高血壓指南幻燈

1、 高血壓的定義、分類和危險(xiǎn)分層高血壓的定義、分類和危險(xiǎn)分層 高血壓的治療原則高血壓的治療原則類別類別 收縮壓（收縮壓（mmHg） 舒張壓（舒張壓（mmHg） 正常血壓正常血壓 120 80正常高值正常高值 120139 8089高血壓高血壓 140 90 1級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度） 140159 9099 2級(jí)高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度） 160179 100109 3級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 5555歲歲 心電圖心電圖 ( 126( 126mg/dLmg/dL） 缺血性卒中缺血性卒中女性女性6565歲歲超聲心動(dòng)圖：超聲

2、心動(dòng)圖：LVMILVMI餐后血糖餐后血糖11.111.1mmol mmol /L/L腦出血腦出血吸煙吸煙或或X X線線 ( 200( 200mg/dLmg/dL） 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作血脂異常血脂異常動(dòng)脈壁增厚動(dòng)脈壁增厚 心臟疾病心臟疾病TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L頸動(dòng)脈超聲頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mmIMT0.9mm 心肌梗死史心肌梗死史 （220220mg/dLmg/dL）或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊 心絞痛心絞痛或或LDL-C3.6mmol/LLDL-C3.6mmol/L的超聲表現(xiàn)的超聲表現(xiàn) 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 （140140mg/dL

3、mg/dL）血清肌酐輕度升高血清肌酐輕度升高 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 或或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L男性男性115133115133 mol/Lmol/L 腎臟疾病腎臟疾?。?040mg/dLmg/dL）（1.31.51.31.5md/dLmd/dL） 糖尿病腎病糖尿病腎病早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史女性女性107124107124 mol/Lmol/L 腎功能受損（血清肌酐）腎功能受損（血清肌酐）一級(jí)親屬，發(fā)病年齡一級(jí)親屬，發(fā)病年齡50133133 mol/Lmol/L腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖微量白蛋白尿微量白蛋白尿 (1.5(1.5mg/dL

4、)mg/dL)腹型肥胖腹型肥胖 * *WCWC男性男性8585cmcm尿白蛋白尿白蛋白3030030300mg/24hmg/24h 女性女性124124 mol/Lmol/L女性女性8080cmcm白蛋白白蛋白/ /肌酐比肌酐比： (1.4(1.4mg/dL)mg/dL)肥胖肥胖BMI28kg/m2BMI28kg/m2男性男性2222mg/gmg/g 蛋白尿（蛋白尿（300300mg/24hmg/24h）缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng) （2.52.5mg/mmolmg/mmol） 外周血管疾病外周血管疾病 女性女性3131mg/gmg/g 高敏高敏C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白33mg/Lmg/L 或或C

5、C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白1010mg/Lmg/L（3.53.5mg/mmolmg/mmol） 視網(wǎng)膜病變：出血或視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫滲出，視乳頭水腫 我國高血壓指南中危險(xiǎn)分層的概念我國高血壓指南中危險(xiǎn)分層的概念 血壓控制的目標(biāo)值血壓控制的目標(biāo)值 普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至50%，此類藥物還可增加治療的依從性。 單一藥物療效不佳時(shí)不宜過多增加單種藥物的劑量，而應(yīng)及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療 判斷某一種或幾種降壓藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮該藥物達(dá)到最大療效所需的時(shí)間 高血壓是一種終身性疾病，應(yīng)堅(jiān)持終身治療 v臨床上

6、常用降壓藥物主要有六大類，降壓藥物的臨床上常用降壓藥物主要有六大類，降壓藥物的療效和不良反應(yīng)情況個(gè)體間差異很大療效和不良反應(yīng)情況個(gè)體間差異很大 利尿劑利尿劑 -受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑 -受體阻滯劑受體阻滯劑v利尿劑利尿劑：作用機(jī)制 利尿劑的基本作用為排鈉利尿，減少細(xì)胞外液容量與心排血量，從而降低血壓。服藥后由于血容量下降，患者的腎血流量與腎小球?yàn)V過率降低，所以腎素活性相應(yīng)增高。如果患者腎素活性本來就高，則利尿劑可能加重病情，而低腎素活性的高血壓患者應(yīng)用則療效較好。v 利尿劑利尿劑：臨床應(yīng)用

7、常用做高血壓的基礎(chǔ)治療。主要用于輕、中度高血壓、鹽敏感性高血壓、老年人單純收縮高血壓，以及高血壓合并心力衰竭的患者（IIA類）。 利尿劑的劑量宜小，其降壓效果與副作用與劑量呈明顯依賴關(guān)系（IIA類） 。 這類藥物可以影響電解質(zhì)代謝，應(yīng)注意。噻嗪類藥物還可以干擾糖、脂和尿酸代謝，故應(yīng)慎用于糖尿病和血脂代謝失調(diào)者，禁用于痛風(fēng)患者。 雙氫克尿噻雙氫克尿噻 12小時(shí)后出現(xiàn)利尿作用，于612小時(shí)達(dá)到高峰。血漿清除半衰期為2.5小時(shí)。（血肌酐2.0mg/dl,GFR1520ml/mil時(shí)噻嗪類作用明顯降低） 。 吲噠帕胺吲噠帕胺 利尿劑與鈣通道阻滯劑雙重作用，對(duì)血脂的影響比噻嗪類小，但更易引起低血鉀。12

8、小時(shí)后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期1418小時(shí)。在肝臟內(nèi)代謝，服藥后4周達(dá)到最大降壓效果。 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 螺內(nèi)酯口服25-100g，1日左右起效，23天后達(dá)到高峰，停藥后作用仍可維持23天。半衰期為916小時(shí)。適用于2型糖尿病及痛風(fēng)患者伴有的高血壓和激素引起的高血壓。 阿米洛利阿米洛利 阿米洛利影響腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收，阿米洛利2.510mg，口服2小時(shí)內(nèi)起效，34小時(shí)達(dá)血藥峰濃度，作用持續(xù)610小時(shí),半衰期69小時(shí)。 作用機(jī)制 1受體阻滯劑與非選擇性受體阻滯劑都具有降壓作用。其降壓機(jī)制可能與抑制腎素釋放、阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對(duì)血壓的影響，使血管緊張素II水平下降，減少神經(jīng)元釋放去甲腎

9、上腺素等有關(guān)。從而使心肌收縮力減低，心輸出量下降，外周血管收縮減弱，使血壓得以降低。臨床應(yīng)用 適用于血漿腎素水平升高，交感活性增強(qiáng)的輕、中度血壓升高的中青年患者，以及合并心絞痛、心率增快與快速型心律失常者。合并心力衰竭的高血壓患者也可酌情選用。 心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。 受體阻滯劑可引起血脂升高，并可增加胰島素抵抗，延長和掩蓋低血糖反應(yīng)的癥狀，所以糖尿病患者和高脂血癥患者慎用。非選擇性非選擇性受體阻斷劑受體阻斷劑普萘洛爾：普萘洛爾：呈脂溶性，服用后12小時(shí)達(dá)峰濃度，作用維持37小時(shí)。選擇性選擇性受體阻斷劑受體阻斷劑阿替洛爾：阿替洛爾：呈水溶性，于2

10、4小時(shí)達(dá)峰濃度，作用持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)24小時(shí),半衰期可達(dá)67小時(shí)，主要以原形自尿中排出。美托洛爾：美托洛爾：呈脂溶性，口服1.5小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，最大作用時(shí)間為12小時(shí)，半衰期為35小時(shí)，在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎臟排出。比索洛爾：比索洛爾：達(dá)峰值時(shí)間1.73.0小時(shí)，血漿半衰期約1012小時(shí)。肝腎雙通道排泄（各50%）。有擴(kuò)張血管特性的有擴(kuò)張血管特性的受體阻斷劑受體阻斷劑卡維地洛：卡維地洛：在1小時(shí)達(dá)到最大血漿濃度，半衰期約610小時(shí)。膽汁排泄，如無效，在兩周后加用其他藥物。 作用機(jī)制 CCBs的共同特點(diǎn)為阻止鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌鈣離子內(nèi)流，從而松弛血管平滑肌，降低心肌收縮能力，使血壓下

11、降。 二氫吡啶類擴(kuò)張外周血管和冠狀動(dòng)脈的作用最強(qiáng)，降壓與解除心絞痛的作用也最明顯。 非二氫吡啶類抑制心肌收縮，減慢心率和房室傳導(dǎo)的作用強(qiáng)于二氫吡啶類。臨床應(yīng)用 降壓起效快，幅度大，安全有效，不影響血糖和血脂的代謝，具有明顯的靶器官保護(hù)作用。可用于各種程度的高血壓，特別是老年人高血壓或合并冠心病心絞痛與外周血管疾病者。 二氫吡啶類鈣拮抗劑可導(dǎo)致反射性心動(dòng)過速，以短效制劑更為明顯，所以心力衰竭和急性心肌梗死時(shí)不宜應(yīng)用。 非二氫吡啶類藥物可能減慢心率，抑制房室傳導(dǎo)，禁用于心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭時(shí)。 氨氯地平氨氯地平 612小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，清除半衰期為3550小時(shí)，連續(xù)給藥78天后，血藥濃度穩(wěn)定。

12、于服藥4周調(diào)整劑量。 硝苯地平硝苯地平 達(dá)峰時(shí)0.51.4小時(shí)。緩釋及控釋硝苯地平，血藥達(dá)峰時(shí)間1.6-4小時(shí)。 非洛地平非洛地平 口服35小時(shí)達(dá)峰值濃度在肝臟代謝半衰為1116小時(shí)。大部分在肝臟代謝，半衰期為11-16小時(shí)。 尼群地平尼群地平 口服后30分鐘血藥濃度達(dá)高峰，半衰期為24小時(shí)。 拉西地平拉西地平 半衰期為8小時(shí)，降壓作用持續(xù)24小時(shí)。 作用機(jī)制 ACEI的降壓機(jī)制包括抑制循環(huán)與組織的腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，減少AngII的生成，增加緩激肽與血管前列環(huán)素的生成；減少醛固酮分泌和鈉潴留，減少神經(jīng)末梢腎上腺素的釋放。 ARB通過選擇性的阻斷AngII與其I型受體（AT1）的結(jié)

13、合，使AngII的作用受到抑制，達(dá)到降壓的目的。血管緊張素原血管緊張素原Ang I Ang IIACE IACE無活性肽緩激肽血管擴(kuò)張tPANO前列環(huán)素ATII受體受體血管舒張生長抑制細(xì)胞凋亡NO釋放抗增生鈉離子重吸收醛固酮釋放交感激活血管收縮靶器官重塑血壓上升AT I受體受體ARB非經(jīng)典途徑乳糜酶組織蛋白酶vACEI和和ARB的作用機(jī)制的作用機(jī)制 適用于各種類型高血壓，尤可用于下列情況：高血壓合并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、非糖尿病腎病 、1型糖尿病腎病、高血壓伴周圍血管病等。 妊娠、高血鉀和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐）265umol/L或3mg/dl）患者禁用。 第

14、一類第一類：本身是活性形式，但需進(jìn)一步代謝轉(zhuǎn)換，卡托普利卡托普利1小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，消除半衰期為46小時(shí)，一般口服治療劑量后6090分鐘產(chǎn)生最大降壓作用。用藥后12周血壓下降不明顯，可加量或加用其他藥物。 第二類：本身為藥物前體，必須經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问狡鹱饔?，由腎臟排泄。依那普利依那普利：血藥濃度達(dá)峰值時(shí)間為1小時(shí)，半衰期為11小時(shí)。依那普利達(dá)峰值時(shí)間34小時(shí)。半衰期為11小時(shí)。苯那普利苯那普利：口服30分鐘起效，達(dá)峰值時(shí)間為1小時(shí)，半衰期為11小時(shí)，可于24周后調(diào)整用藥。福辛普利福辛普利：達(dá)峰值時(shí)間為3小時(shí)，給藥后36小時(shí)抑制作用達(dá)高峰。T1/2為11.5小時(shí)，服用藥物4周后，根據(jù)血壓

15、反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量或加藥。西拉普利西拉普利：劑量應(yīng)每24周調(diào)整一次。培哚普利培哚普利：用藥后4周根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。雷米普利雷米普利：用藥后23周根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。 第三類：原形通過腎臟排泄，如賴諾普利賴諾普利。水溶性，達(dá)峰值時(shí)間為6小時(shí)。半衰期為12小時(shí)。 臨床應(yīng)用 適用于2型糖尿病腎病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚，臨床作用與ACEI相同，禁忌癥與ACEI相同。但不引起咳嗽等不良反應(yīng)。 現(xiàn)有的ARB都是AT1受體拮抗劑，氯沙坦需要依賴肝臟代謝成有活性的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮作用。后二者不是前體藥，可用于肝功能正常的病人。 氯沙坦氯沙坦 34小時(shí)達(dá)峰值，治療36周達(dá)到最大降壓效果。 纈沙

16、坦纈沙坦 服藥后2小時(shí)出現(xiàn)降壓效果，46小時(shí)達(dá)到降壓高峰。降壓作用于2周內(nèi)出現(xiàn)，在服藥后4周時(shí)達(dá)到最大療效。 依貝沙坦依貝沙坦 服藥后24小時(shí)起效，維持24小時(shí)。46小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值。 作用機(jī)制 本類藥物選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜1受體，使小動(dòng)脈與靜脈舒張，降低外周血管阻力，對(duì)心輸出量影響不大，從而達(dá)到降壓效果。作用機(jī)制 目前尚無以此藥為基礎(chǔ)治療的大型臨床試驗(yàn)報(bào)告。 臨床應(yīng)用 該類藥物降壓效果肯定，起效較快，作用甚強(qiáng)，改善胰島素抵抗，并能降低TC、TG、LDL-C，對(duì)血脂異常的患者有利。此外尚可減輕前列腺增生老年高血壓患者并有前列腺肥大者多選用。 副作用主要為體位性低血壓，老年人尤易發(fā)生。

17、一般主張與受體阻滯劑或利尿劑等一線降壓藥合用，聯(lián)合用藥對(duì)于重度或頑固性高血壓效果良好 有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。后二者與1-受體親和力較哌唑嗪弱，血壓下降緩和，而體位性低血壓發(fā)生率較低。 哌唑嗪哌唑嗪 派唑嗪口服后，1-3小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，清除半衰期2-3小時(shí)。一次口服后降壓時(shí)間持續(xù)約4-6小時(shí)。 特拉唑嗪特拉唑嗪 特拉唑嗪半衰期較長，約12小時(shí)，給藥后約1-2小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值。 多沙唑嗪多沙唑嗪 多沙唑嗪起效緩慢，約2-3小時(shí)，達(dá)血藥濃度峰值。血漿半衰期9-12小時(shí)。 v 聯(lián)合用藥理論上有下述優(yōu)點(diǎn)： 1、作用可能累加、協(xié)同或互補(bǔ) 2、減少單一用藥時(shí)劑量更大導(dǎo)致的不良作用 3、鈍化反

18、調(diào)節(jié)，互相限制另一藥物誘導(dǎo)的不良代償 4、有利于兼顧患者存在的多種危險(xiǎn)因素與并存疾病 5、改善患者依從性和生活質(zhì)量 v聯(lián)合用藥有兩種方法： 1、采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可 以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 2、采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性 利尿劑與ACEI或ARB 近年來的研究提示極小劑量利尿劑即可明顯增強(qiáng)其他藥物的作用。利尿劑尤其適用于容量增加型高血壓和多數(shù)用擴(kuò)血管藥物發(fā)生耐受的患者，ACEI或ARB的保鉀作用補(bǔ)償了利尿劑排鉀的副作用。 利尿劑與受體阻滯劑 小劑量利尿劑與受體阻滯劑可為降壓治療的首選藥物，受體阻滯劑能抵消利尿劑造成的交感神經(jīng)興奮性增加及RAS

19、激活作用。 利尿劑與鈣離子拮抗劑 聯(lián)用是否有效取決于CCB的種類。 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑與ACEI或ARB CCB、ACEI或ARB均無代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。ARB與CCB連用可抑制后者對(duì)RAS的激活作用，又顯著降低外周血管阻力，給腎臟帶來額外的益處，因此，兩藥聯(lián)用能更好的減輕高血壓伴早期腎臟損害患者的蛋白尿。 噻嗪類利尿劑+醛固酮拮抗劑 對(duì)電解質(zhì)的影響相抵消。醛固酮拮抗劑可抵消噻嗪類利尿劑繼發(fā)性增加醛固酮分泌的副作用，小劑量利尿劑還可避免其對(duì)尿酸、血糖、血脂、血鉀的不良影響。 ACEI與阻滯劑 理論上獲益不大，現(xiàn)已認(rèn)識(shí)ACEI對(duì)非經(jīng)典途徑之AT阻斷不全，而阻

20、滯劑可減少這一途徑的底物。 經(jīng)典三聯(lián) 肼苯達(dá)嗪+氫氯噻嗪+普奈洛爾。 ACEI+噻嗪類利尿劑+水溶性阻滯劑，但與脂溶性阻滯劑無協(xié)同。 鈣拮抗劑+ACEI+利尿劑。 鈣拮抗劑+ACEI+利尿劑+受體阻滯劑。 利尿劑b-阻滯劑AT1-受體阻滯劑 a-阻滯劑鈣通道拮抗劑ACE抑制劑最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示 加框者為藥物干預(yù)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有效的抗高血壓藥物種類加框者為藥物干預(yù)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有效的抗高血壓藥物種類不同抗高血壓藥物的聯(lián)合方案不同抗高血壓藥物的聯(lián)合方案 上世紀(jì)五十年代末以來，我國研制了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)等，以當(dāng)時(shí)常用的利血平、血壓達(dá)靜、雙氫氯噻嗪為主

21、要成分，因其有一定降壓效果，服藥方便且價(jià)格低廉而廣泛使用。 近年來多類新降壓藥問世，按上述組合的復(fù)方制劑涌現(xiàn)，不同類別、不同品種、不同劑量配比造成許多復(fù)方制劑如海捷亞、安博諾、 復(fù)代文等。 降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力。 不同類別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用，正是藥物的不同作用為針對(duì)不同臨床情況的病人的選用提供了依據(jù)。 五類主要降壓藥，即利尿劑、b阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑，都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。 v根據(jù)治療對(duì)象的個(gè)體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作根據(jù)治療對(duì)象的個(gè)體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以下各點(diǎn)作出決定：用，參考以下各點(diǎn)作出決定： 治療對(duì)象是否存在其他心血管危險(xiǎn)因素； 治療對(duì)象是否已有靶器官損害和心血管疾?。ㄓ绕涔谛牟。?、腎病、糖尿病的表現(xiàn)； 治療對(duì)象是否有受降壓藥物影響的其他疾??； 與治療合并疾病的藥物之間有無相互作用； 選用的藥物是否有減少心血管