高脂血癥12345

1、血脂異常和脂蛋白異常血癥 定義血癥異常：指血漿中脂質(zhì) 量和質(zhì)的異常，由于脂質(zhì)不溶于或微溶于水，在血漿中必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在，因此，血癥異常實際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥。多數(shù)為遺傳缺陷與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果（原發(fā)性）。是代謝綜合征的組分之一。血脂、脂蛋白、載脂蛋白血脂：血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、類固醇）的總稱血漿脂蛋白是由蛋白質(zhì)（載脂蛋白） 和甘油三酯、膽固醇、磷脂等組成的球形大分子復(fù)合物為什么要補充胰島素？血漿脂蛋白分類1 乳糜微粒（CM）2 極低密度脂蛋白（VLDL）3 中間密度脂蛋白（IDL）4 低密度脂蛋白（LDL）5 高密度脂蛋白（HDL）密

2、度依次增加，顆粒依次減小1與脂質(zhì)結(jié)合形成水溶性物質(zhì) 成為轉(zhuǎn)運脂類的載體2參與酶活動的調(diào)節(jié)3參與脂蛋白與細胞膜受體的識別和結(jié)合反應(yīng) Apo作用脂蛋白的主要特性脂蛋白代謝條代謝途徑：外源性代謝途徑（飲食攝入）內(nèi)源性代謝途徑（肝臟合成）膽固醇逆轉(zhuǎn)運（代謝）乳糜微粒特點：顆粒最大，密度最小富含TG Apo比例最小作用：外源性TG運送到體內(nèi)肝外組織意義：顆粒大，不能進入動脈壁內(nèi)，不導(dǎo)致動脈 硬化，易于誘發(fā)急性胰腺炎 ，CM殘?？赡芘c動脈粥樣硬化有關(guān) 極低密度脂蛋白特點：密度為1，富含TG，CHOL 磷脂 Apo 含量增大作用：內(nèi)源性TG運送到體內(nèi)肝外 組織 ，也向外周組織間接或直接提供膽固醇意義：VLD

3、L水平升高是冠心病的危險因素低密度脂蛋白特點：比VLDL顆粒要小 ，密度要高膽固醇比例特別大作用：將膽固醇轉(zhuǎn)運到肝外組織意義：導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要脂蛋白（經(jīng)氧化或其它化學(xué)修飾后形成小而密LDL具有極強的致動脈粥樣硬化作用）高密度脂蛋白特點：顆粒最小密度最高蛋白質(zhì)和脂肪含量各占一半作用：將外周組織包括動脈壁在內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟進行代謝（膽固醇逆轉(zhuǎn)運）意義：抗動脈粥樣硬化作用血脂及其代謝1：膽固醇 外源性（食物）游離膽固醇（L DS）合成（加長鏈脂肪酸）膽固醇脂 ，形成CM （少量組成VLDL） ，經(jīng)淋巴系統(tǒng)進入體循環(huán)2內(nèi)源性膽固醇在肝和小腸由乙酸合成，乙酰輔酶A是合成膽固醇的基質(zhì) ，合成過程

4、受3羥基3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶催化3構(gòu)成細胞膜類固醇激素膽酸鹽 存于組織排入腸腔的膽固醇和膽酸可吸收到肝臟再利用（腸肝循環(huán)）甘油三酯外源性甘油三酯（食物） 乳糜微粒的主要成分內(nèi)源性甘油三酯（小腸和肝合成）構(gòu)成VLDL進入血漿作用：供能 LPL分解為FFA 甘油 分類 （一） 表型分類 （二）按是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病分類 原發(fā)或繼發(fā) （三）基因分類（家族性脂蛋白異常血癥） （臨床分型） 1.高膽固醇血癥 2.高甘油三酯血癥 3.混合型高脂血癥 4.低高密度脂蛋白膽固醇血癥 病因和發(fā)病機制一 原發(fā)性血脂異常（大多數(shù)原因不明 散發(fā)） 與代謝綜合癥有關(guān) 家族性二 繼發(fā)性血脂異常

5、1.全身系統(tǒng)性疾?。篋M 甲減 Cushing 綜合癥 肝腎疾病 SLE 骨髓瘤等 2.藥物：噻嗪類利尿劑 B受體阻斷劑（血糖膽固醇升高）糖皮質(zhì)激素 臨床表現(xiàn)（一）黃色瘤（扁平 掌 結(jié)節(jié) 腱 結(jié)節(jié)發(fā)疹性 發(fā)疹性 ）、早發(fā)性角膜環(huán)、脂血癥眼 底改變（眼底血管“番茄醬樣”改變） （二）動脈粥樣硬化 急性胰腺炎(乳糜栓塞血管病變高凝)實驗室檢查血脂異常是通過實驗室檢查而發(fā)現(xiàn)、診斷及分型 （一）生化檢查 TG Tchol LDL-C HDL-C （二）超速離心技術(shù) （三）脂蛋白電泳診斷與鑒別診斷（一）診斷（注意高危人群 ）見后（二）診斷標準 中國成人血脂異常防治指南（2007年） TC 5.18mmo

6、l/L(正常) 5.186.19mmol/L(邊緣升高) 6.22mmol/L(升高) LDL-C 3.37mmol/L(正常) 3.37-4.12mmol/L（邊緣升高） 4.14mmol/L（升高）高危人群 1 有外周血管動脈粥樣硬化（冠心病 腦血管病 周圍動脈） 2有高血壓 糖尿病 肥胖 吸煙 3動脈粥樣硬化家族史 4有家族性高脂血癥者 20（5） 40和絕經(jīng)后（每年） 高危（半年）HDL-C 1.04mmol/L（正常） 1.55mmol/L（升高） 1.04mmol/L（降低） TG 1.70mmol/L（正常） 1.70-2.25mmol/L（邊緣升高） 2.26mmol/L（升高

7、）治療一 治療原則二 治療性生活方式改變 三 藥物治療四 其他治療措施治療原則1.繼發(fā)性血癥異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主2.治療措施應(yīng)是綜合性的 治療性生活方式改變?yōu)槭滓幕镜闹委煷胧?藥物治療要嚴格掌握指證3防治目標水平 最主要目的在于防治缺血性心血管疾病 （1）血脂異常危險分層血脂異常危險分層 危險因素 危險分層血脂 TC 5.186.19 TC 6.22 或LDL-C 3.37-4.12 或LDL-C 4.14無高血壓且其他危險因素小于3 低危 低危高血壓或其他危險因素大于等于3 低危 中危高血壓且其他危險因素大于等于1 中危 高危冠心病及其等危癥 高危 高危血脂異常危險分層冠心病冠心病等危

8、癥（外周動脈粥樣硬化 DM 多種危險因素相當(dāng)于已確立的冠心病）血癥異常以外的心血管病主要危險因素 高血壓 吸煙 低HLD-C血癥 肥胖 早發(fā)缺血性心血管病家族史 年齡（HDL-C1.55為負性危險因素）血癥異常危險分層意義：危險性越高調(diào)脂越積極 低?；颊撸?） 中危患者（5-10） 高?；颊撸?0-15） 極高危患者（急性冠脈綜合癥 缺血性心 血管病合并糖尿?。╅_始治療的TC和LDL-C值及目標值 TG 1.70 HDL-C 1.04治療性生活方式改變1.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（內(nèi) 外）2.運動治療（控制體重）3.其他（戒煙 限鹽 限制飲酒 禁烈性酒）藥物治療1.常用調(diào)脂藥 （1）羥基3甲基戊二酰輔酶A

9、（HMG-CoA）還原酶抑制劑 （2）苯氧芳酸類（貝特類） （3）煙酸類 （4）膽酸螯合類（樹脂類） （5）依折麥布 （6）普羅布考 （7）n-3脂肪酸制劑羥基3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑機理：竟爭性抑制體內(nèi)膽固醇合成過程中限速酶活性，阻斷膽固醇的生成。主要降低膽固醇和LDL-C適應(yīng)癥：高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥 。應(yīng)用最廣，最重要的降脂藥代表藥：洛伐他汀 20mg QN 辛伐他汀 5-40mg 每天 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他?。稍谌魏螘r間服用） 瑞舒伐他汀 均晚上一次口服他汀類副作用 1 胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉疼痛 、血清CPK升高 、極少

10、數(shù)橫紋肌溶解導(dǎo)致急性腎功能衰竭2 與其他調(diào)脂藥合用應(yīng)特別小心（橫紋肌溶解）3 不宜與環(huán)孢霉素、雷公藤、環(huán)磷酰胺 、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 、酮康唑合用4 兒童 孕婦 哺乳期婦女準備生育婦女不用貝特類機理：激活過氧化物酶體增殖物激活受體,刺激LPL(脂蛋白脂酶)、ApoA1和ApoA2基因表達，抑制ApoC3基因表達，增強LPL的脂解活性，促進VLDL和TG分解以及膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運。 主要降低血清TG、VLDL-C，升高HDL-C貝特類適應(yīng)證：高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥代表藥物：非諾貝特 0.1 TID 苯扎貝特副作用: 胃腸道反應(yīng)， 一過性肝ALT和CPK升高，皮疹， WBC

11、減少 ，增強抗凝藥物作用禁用：肝腎功能不良患者、兒童哺乳期婦女煙酸類B族維生素 超過維生素劑量時有調(diào)脂作用可能與抑制脂肪組織脂解和減少肝臟中VLDL合成 和分泌有關(guān)適應(yīng)證：高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥代表：煙酸（0.2tid）阿西莫司 煙酸緩釋片能顯著改善藥物的安全性和耐受性煙酸副作用：面部潮紅、瘙癢、胃腸道反應(yīng) 偶爾肝功能損害 有可能消化性潰瘍 惡化 糖尿病患者不用煙酸 （大劑量可影響血糖） 膽酸螯合劑堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與膽酸不可逆結(jié)合，阻礙膽酸的腸肝循環(huán)適應(yīng)證：高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥 代表：考來烯胺（消膽胺）副作用：胃腸道反應(yīng) 干擾其

12、他藥物吸收（4h后服其他藥物）依折麥布腸道膽固醇吸收抑制劑用于高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥普羅布考 通過滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝而產(chǎn)生調(diào)脂作用 適應(yīng)證：高膽固醇血癥n-3脂肪酸制劑 長鏈不飽和脂肪酸 高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥調(diào)脂藥物的選擇 原則：血癥異常的分型、藥物調(diào)脂作用機理、藥物的其他作用特點 1 高膽固醇血癥:首選他汀類，若不達標可加用依折麥布 2 高甘油三酯血癥：首選貝特類和煙酸類 也可選用n-3脂肪酸制劑 3 混合型高脂血癥：可聯(lián)合用藥調(diào)脂藥物的選擇 TC和LDL-C升高 他汀類 TG 貝特類 LDL-C均升高聯(lián)合用藥他汀類加依折麥

13、布：強化降脂不增加副作用他汀類加貝特類或煙酸類可明顯改善血脂但增加肌病和肝臟毒性（注意）其他治療措施 血漿凈化治療 手術(shù)治療 基因治療關(guān)于治療時間療程調(diào)脂治療一般是長期的，甚至是終身的監(jiān)測血脂水平指導(dǎo)治療防止副作用，定期檢查肝腎功能肌酶血常規(guī)血漿脂蛋白分類1 乳糜微粒（CM）2 極低密度脂蛋白（VLDL）3 中間密度脂蛋白（IDL）4 低密度脂蛋白（LDL）5 高密度脂蛋白（HDL）密度依次增加，顆粒依次減小高密度脂蛋白特點：顆粒最小密度最高蛋白質(zhì)和脂肪含量各占一半作用：將外周組織包括動脈壁在內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟進行代謝（膽固醇逆轉(zhuǎn)運）意義：抗動脈粥樣硬化作用實驗室檢查血脂異常是通過實驗室檢查

14、而發(fā)現(xiàn)、診斷及分型 （一）生化檢查 TG Tchol LDL-C HDL-C （二）超速離心技術(shù) （三）脂蛋白電泳診斷與鑒別診斷（一）診斷（注意高危人群 ）見后（二）診斷標準 中國成人血脂異常防治指南（2007年） TC 5.18mmol/L(正常) 5.186.19mmol/L(邊緣升高) 6.22mmol/L(升高) LDL-C 3.37mmol/L(正常) 3.37-4.12mmol/L（邊緣升高） 4.14mmol/L（升高）治療原則1.繼發(fā)性血癥異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主2.治療措施應(yīng)是綜合性的 治療性生活方式改變?yōu)槭滓幕镜闹委煷胧?藥物治療要嚴格掌握指證3防治目標水平 最主要目的在于防治缺血性心血管疾病 （1）血脂異常危險分層羥基3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑機理：竟爭性抑制體內(nèi)膽固醇合成過程中限速酶活