急診科醫(yī)師的臨床思維

1、急診科醫(yī)師的臨床思維急診科醫(yī)師的臨床思維 沒(méi)有正確的政治思想就等于沒(méi)沒(méi)有正確的政治思想就等于沒(méi)有靈魂。有靈魂。 思想和路線(xiàn)的正確與否是決定思想和路線(xiàn)的正確與否是決定一切的。一切的。 毛澤東毛澤東跛足而不迷途，能趕上健步如飛q 而誤入歧途的人運(yùn)用之妙，存乎一心授之予魚(yú)，不如授之予漁你賺錢(qián)靠力氣、我爸賺錢(qián)靠腦子 虎妞急診是具有挑戰(zhàn)性的臨床專(zhuān)業(yè)急診是具有挑戰(zhàn)性的臨床專(zhuān)業(yè) 急診工作環(huán)境急診工作環(huán)境 急診病人急診病人 工作性質(zhì)工作性質(zhì)識(shí)別識(shí)別體溫體溫 血壓血壓 呼吸呼吸 脈搏脈搏 意識(shí)意識(shí) A A 危重危重將病人分為將病人分為 B B 重重 C C 普通：潛在危險(xiǎn)性普通：潛在危險(xiǎn)性穩(wěn)定穩(wěn)定原則原則: :

2、 A A類(lèi)病人：先救命后治病類(lèi)病人：先救命后治病 手段和措施簡(jiǎn)單有效：如室顫：胺碘酮手段和措施簡(jiǎn)單有效：如室顫：胺碘酮 如喉頭水腫：環(huán)甲膜穿刺，氣切如喉頭水腫：環(huán)甲膜穿刺，氣切 B B類(lèi)病人：診斷與治療相結(jié)合類(lèi)病人：診斷與治療相結(jié)合 C C類(lèi)病人：尋找危及生命潛在原因類(lèi)病人：尋找危及生命潛在原因急診癥狀鑒別診斷急診癥狀鑒別診斷 威脅生命疾?。和{生命疾?。篈MI AMI 夾層夾層 氣胸氣胸 肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞 食道破裂食道破裂 胸痛：胸痛： 重癥：心包炎重癥：心包炎 肺炎肺炎 一般：肋間神經(jīng)痛一般：肋間神經(jīng)痛 肌肉痛肌肉痛 診斷要模糊診斷要模糊 女性右下腹痛伴壓痛反跳痛女性右下腹痛伴壓痛反跳

3、痛 診斷：診斷： 局限性腹膜炎局限性腹膜炎 不診斷：闌尾炎不診斷：闌尾炎 輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石 卵巢和輸卵管炎卵巢和輸卵管炎考慮器官缺如考慮器官缺如 陰囊腫痛陰囊腫痛首先考慮睪丸蒂扭轉(zhuǎn)：首先考慮睪丸蒂扭轉(zhuǎn)： 切除切除 附睪炎附睪炎然后考慮然后考慮: : 睪丸炎睪丸炎 遵循一元化、常見(jiàn)病、環(huán)境因素原則遵循一元化、常見(jiàn)病、環(huán)境因素原則 40 40歲男性，發(fā)熱寒戰(zhàn)歲男性，發(fā)熱寒戰(zhàn)7 7天，伴抽搐昏迷天，伴抽搐昏迷黃疸，黃疸，T40T40，雙巴氏征陽(yáng)性，肝、腎功能，雙巴氏征陽(yáng)性，肝、腎功能不全，不全，HbHb下降，非洲歸來(lái)。下降，非洲歸來(lái)。 疑難病，先考慮易治病疑難病，先考慮易治病 感染感染 結(jié)締組織

4、病結(jié)締組織病 FUO： 血液病血液病 腫瘤腫瘤 癥候群判斷中毒n1.昏迷，血壓低，呼吸慢，瞳孔小，心率慢，四肢肌力差，抑制藥中毒；n2.昏迷，血壓高，呼吸快，瞳孔大，心率快，四肢肌力高，興奮藥中毒。去除先入為主去除先入為主定向思維定向思維對(duì)其他醫(yī)院或醫(yī)生診斷要認(rèn)真思考對(duì)其他醫(yī)院或醫(yī)生診斷要認(rèn)真思考對(duì)儀器或化驗(yàn)結(jié)果要正確分析對(duì)儀器或化驗(yàn)結(jié)果要正確分析儀器或化驗(yàn)結(jié)果對(duì)疾病診斷強(qiáng)度要正確評(píng)價(jià)儀器或化驗(yàn)結(jié)果對(duì)疾病診斷強(qiáng)度要正確評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)治療反應(yīng)診斷之后進(jìn)行相應(yīng)治療：診斷之后進(jìn)行相應(yīng)治療： 好轉(zhuǎn)：正確好轉(zhuǎn)：正確 無(wú)效：無(wú)效：為什么？為什么？ 診斷問(wèn)題？診斷問(wèn)題？ 藥物問(wèn)題？藥物問(wèn)題？疾病相

5、互交織重疊疾病相互交織重疊COPD急性發(fā)作型呼吸衰竭呼衰控制不易脫機(jī) OSASOSAS肥胖，頸短粗，下頜小高血壓，冠心病，肺心病，心衰輔助檢查輔助檢查原則：針對(duì)性強(qiáng)，簡(jiǎn)單，快速原則：針對(duì)性強(qiáng)，簡(jiǎn)單，快速 4040歲男性上腹痛要做歲男性上腹痛要做ECGECG 生育期婦女下腹痛要做妊娠實(shí)驗(yàn)生育期婦女下腹痛要做妊娠實(shí)驗(yàn) 頭痛嘔吐，第一次頭痛嘔吐，第一次CTCT無(wú)異常，出現(xiàn)意識(shí)障礙無(wú)異常，出現(xiàn)意識(shí)障礙 要復(fù)查要復(fù)查CTCT 外傷病人要反復(fù)評(píng)估外傷病人要反復(fù)評(píng)估救治策略救治策略 及時(shí)，有效！及時(shí)，有效！ 救救 命命 第一第一 保護(hù)器官保護(hù)器官 第二第二 恢復(fù)功能恢復(fù)功能 第三第三 反反 復(fù)復(fù) 評(píng)評(píng) 估！

6、估！急診搶救室工作流程急診搶救室工作流程初次評(píng)估初次評(píng)估A.B.C.DA.B.C.D 目的是判斷病人是否死亡，如評(píng)目的是判斷病人是否死亡，如評(píng)估不正常即給予相應(yīng)救治估不正常即給予相應(yīng)救治再次評(píng)估再次評(píng)估A.B.C.DA.B.C.D 目的是臟器功能支持目的是臟器功能支持O2/IV/RR/PR/FluidBp/RR/PR/T/SaO2Rate/Volume/Pump/ResidenceECG/B超超/血常規(guī)血常規(guī)/血生化血生化/ABG/X/CT抓主要矛盾：抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解一切次要矛盾迎刃而解主要矛盾不突出時(shí)：主要矛盾不突出時(shí)：盡量趨利避害，盡量趨利避害， 獲最大利益獲最大利益將風(fēng)險(xiǎn)

7、降至最低將風(fēng)險(xiǎn)降至最低3R原則Right patient 病人年齡，性別，既往史，病人年齡，性別，既往史， 慢性慢性疾病、免疫疾病史，發(fā)病原因等問(wèn)題。疾病、免疫疾病史，發(fā)病原因等問(wèn)題。Right time* * 及時(shí)診斷，及時(shí)用藥：及時(shí)診斷，及時(shí)用藥：CAPCAP早期用抗生素早期用抗生素* * 休克：早期目標(biāo)治療休克：早期目標(biāo)治療* * Acute Acutestrokestroke：早期溶栓：早期溶栓* * AMI AMI：早期：早期PCIPCIRight drugs* *抗感染藥物：抗菌譜，藥效動(dòng)力學(xué)，藥代動(dòng)抗感染藥物：抗菌譜，藥效動(dòng)力學(xué)，藥代動(dòng) 力學(xué)，耐藥性和藥敏力學(xué)，耐藥性和藥敏* *對(duì)威脅生命時(shí)要考慮藥物的有效性對(duì)威脅生命時(shí)要考慮藥物的有效性* *對(duì)不威脅生命時(shí)要考慮其安全性對(duì)不威脅生命時(shí)要考慮其安全性集中