弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范治療

1、2015弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)和弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范治療規(guī)范治療 主講人馬國飛前言前言弱視是較為常見的兒童眼病，患病率約為1%1%5%5%弱視僅發(fā)生在視覺尚未發(fā)育成熟的幼兒期弱視的治療與年齡密切相關(guān)，年齡越小治愈率越高弱視影響立體視覺前言前言弱視是危害兒童視覺健康的重要眼病，是造成單眼和/ /或雙眼視功能減退的主要原因遠(yuǎn)視力多少可以診斷為弱視，目前仍困擾著小兒眼病的醫(yī)生。我們習(xí)慣于將1.01.0作為正常視力的標(biāo)準(zhǔn)6 68 8歲的兒童視力還在發(fā)育中（Wright KWWright KW），按1.01.0的標(biāo)準(zhǔn)衡量幼兒，當(dāng)成弱視去診治，對弱視的診斷有擴(kuò)大化的趨勢國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)高于國外標(biāo)準(zhǔn)；雖考慮年齡因素，無具體數(shù)值

2、；缺乏指導(dǎo)性和可操作性什么是弱視？什么是弱視？視力不好？就是近視？就是遠(yuǎn)視？不是病患病率患病率根據(jù)以人群為基礎(chǔ)的研究和應(yīng)用目前的疾病定義，估計(jì)弱視的患病率在1%5%左右目前尚無發(fā)病率的數(shù)據(jù)，根據(jù)美國和其他國家的學(xué)齡兒童和選擇性成人（新兵征募）的調(diào)查，保守的估計(jì)發(fā)病率在2%2.5%近年來，與年齡相關(guān)的發(fā)育遲滯性因素越來越多的被考慮進(jìn)兒童弱視的診斷與篩查中患病率患病率瑞典從4歲開始篩查兒童視力（參與率達(dá)99%）。92年前弱視轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)是0.80，97年改為4歲低于0.50，5歲低于0.65，5.5歲低于0.80，或雙眼視力相差2行以上。這樣一來，弱視患病率從2%降到0.2%（Hard，2002）。天

3、津眼科醫(yī)院以人群為基礎(chǔ)的政群隨機(jī)抽樣315歲兒童9248名的普查結(jié)果，通過計(jì)算正態(tài)分布法矯正視力5%參考值下線：36歲視力下線均低于0.70，78歲低于0.80。百分位數(shù)法：37歲視力下限均低于0.70。由此可見，低齡兒童矯正視力5%的下限與國內(nèi)現(xiàn)行弱視視力診斷標(biāo)準(zhǔn)（0.90）相差甚遠(yuǎn)。兒童視力發(fā)育兒童視力發(fā)育兒童的視力發(fā)育不是由異常到正常，而是由低常到正常。2-32-3個(gè)月：0.01-0.020.01-0.024-54-5個(gè)月：0.02-0.050.02-0.056-86-8個(gè)月：0.06-0.10.06-0.19-129-12個(gè)月：0.1-0.150.1-0.151 1歲：0.2-0.25

4、0.2-0.252 2歲：0.50.53 3歲：0.70.74 4歲：0.80.85 5歲以上：1.01.0兒童視力發(fā)育兒童視力發(fā)育視覺發(fā)育關(guān)鍵期：2 2歲以前視覺發(fā)育敏感期：8 8歲以前 在這個(gè)階段，視覺環(huán)境影響視覺系統(tǒng)的發(fā)育，視覺系統(tǒng)對異常刺激表現(xiàn)出超常的敏感。惡劣的視環(huán)境易導(dǎo)致弱視，特別是視覺發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)，同時(shí)這也是治療弱視的最佳年齡。兒童視覺發(fā)育標(biāo)志兒童視覺發(fā)育標(biāo)志定義定義1 Von Noorden MD (1985)1 Von Noorden MD (1985)： 由于形覺剝奪或雙眼相互作用異常導(dǎo)致單眼或雙眼視力下降，眼科檢查無器質(zhì)性病變，經(jīng)恰當(dāng)治療后視力提高者。定義定義2 2 美國

5、眼科學(xué)會(huì)PPPPPP（20032003）： 由于視覺中樞異常導(dǎo)致最好矯正視力下降, ,兒童早期由于光學(xué)性、物理性或眼位異常引起視覺發(fā)育異常。定義定義3 3 美 國 視 光 學(xué) 會(huì) 臨 床 指 南（CPGCPG）： 單眼或雙眼最佳矯正視力低于1.01.0，眼部無明顯器質(zhì)性病變；發(fā)病年齡上限是6 68 8 歲（20042004）。定義定義4 4 美國眼科學(xué)會(huì)眼科基礎(chǔ)與臨床教程斜視與小兒眼科分冊： 不能直接歸因于眼部或視路的任何結(jié)構(gòu)異常所引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，是由生命早期異常的視覺經(jīng)驗(yàn)引起的，常發(fā)生于眼位偏斜、未矯正的屈光不正和各種造成視覺圖像質(zhì)量下降的疾病。定義定義5 5 趙家良和何明

6、光教授 參照多國兒童屈光不正流調(diào)弱視標(biāo)準(zhǔn)：視力低于0.630.63，眼部無器質(zhì)性病變 ， 同 時(shí) 伴 有 斜 視 、 屈 光 參 差（ 2 . 0 0 D2 . 0 0 D ） 、 或 雙 眼 屈 光 不 正（+6.00D+6.00D）。定義定義6 中華眼科學(xué)會(huì)斜視弱視學(xué)組： 眼部無明顯器質(zhì)性病變，以功能因素為主引起遠(yuǎn)矯正視力低于0.90.9，且不能矯正者。診斷時(shí)注意患者年齡因素。20052005年的中華眼科學(xué)及國內(nèi)眼科學(xué)教材均使用以上定義。 (2010,2011(2010,2011專家共識) )視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差和高度屈光不正以及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于

7、相應(yīng)年齡的視力，或雙眼視力相差2 2行以上。 病因病因 弱視的根本原因是視覺發(fā)育的敏感期：視覺剝奪和雙眼相互作用異常。病因病因視覺剝奪視覺剝奪由于先天性或在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期進(jìn)入眼內(nèi)的光刺激不夠充分，剝奪了黃斑形成清晰物像的機(jī)會(huì)。病因病因雙眼相互作用雙眼相互作用兩眼視覺輸入不等引起清晰物像與模糊物像之間發(fā)生競爭（兩眼相互作用異常）所造成的單眼或雙眼視力減退分類分類按病因按病因1 1、斜視性弱視2 2、屈光參差性弱視3 3、屈光不正性弱視4 4、形覺剝奪性弱視 由于斜視引起的復(fù)視和視混淆，使病人感到極度不適，大腦視皮質(zhì)中樞主動(dòng)抑制由斜視眼傳入的視覺沖動(dòng)，使黃斑功能長期被抑制而形成弱視。 單眼性斜視

8、形成弱視。 多發(fā)生于未戴過屈光矯正眼鏡的高度屈光不正患者。主要見于雙眼高度遠(yuǎn)視或散光，雙眼的最佳矯正視力相等或相近。 一般認(rèn)為遠(yuǎn)視5.00DS5.00DS，散光 2.00DC,(2.00DC,(近視- -10.00D10.00D）會(huì)增加產(chǎn)生弱視的危險(xiǎn)性。 未經(jīng)配鏡矯正，雖經(jīng)調(diào)節(jié)，仍無法獲得清晰的視網(wǎng)膜影像，引起雙側(cè)弱視，佩戴合適的矯正眼鏡后，視力可以逐漸提高。 兩眼遠(yuǎn)視球鏡相差1.5DS1.5DS，柱鏡相差 1.0DC,1.0DC, （近視6.0D6.0D）致使兩眼視網(wǎng)膜成像大小不等，融合困難，視皮質(zhì)中樞只能抑制屈光不正度數(shù)較高的一眼，日久形成弱視。 在嬰幼兒期，尤其在生后頭3 3個(gè)月，由于角

9、膜混濁、先天性或外傷性白內(nèi)障、完全性上瞼下垂或遮蓋一眼過久，妨礙外界物體對視覺的刺激，視功能發(fā)育受到抑制，形覺剝奪可形成嚴(yán)重弱視，其視力預(yù)后較斜視性或屈光參差性弱視更為嚴(yán)重。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童視力篩查中異常視力轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)兒童視力篩查中異常視力轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)視力檢查、屈光檢查屈光不正性弱視 屈光參差性弱視眼位檢查斜視性弱視外眼、屈光間質(zhì)檢查形覺剝奪性弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童視力篩查中異常視力轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)兒童視力篩查中異常視力轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不一，0.31.0標(biāo)準(zhǔn)高，0.81.0，假陽性率高標(biāo)準(zhǔn)過低，0.30.4，漏掉部分弱視兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童視力篩查中異常視力轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)兒童視力篩查中異常視力轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)美

10、國兒科學(xué)會(huì)、眼科學(xué)會(huì)、小兒眼科與斜視學(xué)會(huì)推薦35歲兒童視力0.50或雙眼視力相差2行以上；6歲以上兒童為0.67明尼蘇達(dá)州： 34歲兒童視力0.50或雙眼視力相差2行以上；5歲以上兒童為0.67俄亥俄州轉(zhuǎn)診視力較高均為0.67診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童視力篩查中異常視力轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)兒童視力篩查中異常視力轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)我國1 1 弱視篩查年齡： 建議篩查開始年齡為1歲。13歲兒童采用眼底瞳孔反射照相法檢查，發(fā)現(xiàn)高度屈光不正、屈光參差、斜視或屈光間質(zhì)混濁等弱視危險(xiǎn)因素。大于3歲兒童開始視力篩查。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童視力篩查中異常視力轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)兒童視力篩查中異常視力轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)2 2 弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)： (2010) (20

11、10)對不同年齡兒童采用不同視力參考值的下限： 3 3歲為0.50.5，4-54-5歲為0.60.6，6-76-7歲為0.70.7（20112011）3-53-5歲為0.50.5，6 6歲及以上為0.70.7 如果幼兒視力低于同齡兒童正常視力下限，雙眼視力相差不足兩行，但臨床未發(fā)現(xiàn)形成弱視相關(guān)的危險(xiǎn)因素，諸如：單眼斜視、屈光參差、上瞼下垂、屈光間質(zhì)混濁，以及雙眼高度屈光不正等因素，不宜診斷為弱視，可隨訪觀察。規(guī)范治療規(guī)范治療l早期治療先天性白內(nèi)障和先天性完全性上瞼下垂等視覺剝奪因素l正確的屈光檢查及合理地配戴眼鏡規(guī)范治療規(guī)范治療以往的臨床工作中，基本的配鏡原則：遠(yuǎn)視眼佩戴視力最好的最高度數(shù)；近

12、視眼佩戴視力最好的最低度數(shù)對于不會(huì)查視力的嬰幼兒應(yīng)該如何處方配鏡呢？規(guī)范治療規(guī)范治療 嬰幼兒屈光狀態(tài)發(fā)育曲線規(guī)范治療規(guī)范治療兒童眼鏡處方 以專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和臨床印象為依據(jù)規(guī)范治療規(guī)范治療先天性白內(nèi)障術(shù)后規(guī)范治療規(guī)范治療l改變視環(huán)境，促進(jìn)弱視眼使用、發(fā)育l單眼弱視，遮蓋健眼l雙眼弱視，雙眼視力相差2 2行以上，交替遮蓋規(guī)范治療規(guī)范治療l壓抑健眼看近：健眼上阿托品并全部矯正，弱視眼過矯以利看近l壓抑健眼看遠(yuǎn)：健眼上阿托品并過矯以便看近，弱視眼戴矯正鏡片以便看遠(yuǎn)規(guī)范治療規(guī)范治療矯正屈光不正和遮蓋是弱視治療的兩大支柱在此基礎(chǔ)上可以輔助其他方法，但是絕不能僅僅進(jìn)行輔助治療，忽視主要治療方法屈光矯正屈光矯正遮蓋

13、遮蓋影響弱視療效的因素影響弱視療效的因素在過去幾年，小兒眼病協(xié)作小組（PEDIG）和其他研究小組一些具有里程碑式的研究結(jié)果有助于解除人們治療弱視的困惑影響弱視療效的因素影響弱視療效的因素藥物和遮蓋治療： 阿托品滴眼和遮蓋同樣有效， 日一次或周一次1%阿托品同樣效果， 較大患兒7-12歲聯(lián)合治療優(yōu)于單一治療家庭相對更接受阿托品壓抑治療兒童遮蓋健眼近距離訓(xùn)練：在早期試驗(yàn)中，遮蓋后聯(lián)合近距離訓(xùn)練較遮蓋后不做任何訓(xùn)練的好影響弱視療效的因素影響弱視療效的因素弱視的藥物治療：左旋多巴/卡比多巴對弱視的改善優(yōu)于安慰劑 對健眼行阿托品聯(lián)合光學(xué)壓抑較單用阿托品更有效中度弱視兒童遮蓋2小時(shí)和遮蓋6小時(shí)的比較：4月后的結(jié)果顯示兩組無差異； 對于重度弱視，6小時(shí)遮蓋與全遮蓋結(jié)果類似影響弱視療效的因素影響弱視療效的因素低于4歲患兒治療效果優(yōu)于6歲以上患兒治療終止后弱視復(fù)發(fā)約為25%無論年齡大小，所有弱視兒童均應(yīng)試行弱視治療。對7-12歲患兒，2