出血性腦血管病PPT課件

1、 出血性腦血管病匯報人：某某某 腦出血 腦出血(intracerebral hemorrhage, ICH)是指原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的、非創(chuàng)傷性出血。主要發(fā)生于高血壓伴腦動脈硬化的患者，常因血壓驟升引起動脈破裂而出血，是病死率和致殘率極高的一種常見病。 病因和發(fā)病機制 1.大約半數(shù)ICH病例是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈高血壓合并小動脈硬化硬化最常見； 2.其他病因包括腦動脈粥樣硬化，血液病，腦淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形、Moyamoya病、腦動脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動脈瘤、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、梗死后腦出血、抗凝或溶栓治療等。病因和發(fā)病機制正常的腦動脈可承受600 mrnHg以下的壓

2、力而不致破裂。 但與人體其他部位的動脈相比，腦動脈的特點是管壁較薄，中層肌細胞較少，外膜結(jié)締組織不發(fā)達，且沒有明顯的外彈力層。 病因和發(fā)病機制長期高血壓可導致小動脈硬化、管壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性，在一些經(jīng)常承受高壓的部位，特別是供應深部腦組織的穿通支（豆紋動脈、旁正中動脈）與主干呈直角分出，承受較大的壓力沖灌，可形成微動脈瘤，易破裂造成腦出血。 病因和發(fā)病機制動脈粥樣硬化也可波及小動脈，使管壁變性，動脈周圍組織缺血、壞死，在血壓升高時可破裂出血。高血壓與腦動脈硬化往往同時存在，相互促進，構(gòu)成腦出血最主要的病因，稱為高血壓性動脈硬化性腦出血。 病理 80%的腦出血發(fā)生于大腦半球，形成28

3、cm直徑的腦內(nèi)血腫。極大多數(shù)發(fā)生在基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。 20%的腦出血原發(fā)于腦干和小腦，前者多位于腦橋，后者多位于小腦半球。 病理血腫因病期而呈不同狀態(tài)，如呈凝固、液化或囊腔形成。形成囊腔的血腫稱為卒中囊，其囊壁有大量吞噬細胞，吞有含鐵血黃素。 病理急性期血腫周圍腦水腫明顯，顱內(nèi)壓增高，大腦半球體積增大，向?qū)?cè)或向下移位形成腦疝，出現(xiàn)小腦幕裂孔疝。小腦大量出血或小腦半球出血的繼續(xù)發(fā)展，?？捎捎谀X干受壓和移位，而發(fā)生枕骨大孔疝，常為腦出血致死的直接原因。 臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：高血壓性腦出血常發(fā)生在5070歲，通常在活動和情緒激動時發(fā)生，50%的病人出現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐，出血后血壓明顯升高。常有不同

4、程度的意識障礙。臨床癥狀常在數(shù)分鐘數(shù)分鐘至數(shù)小時數(shù)小時內(nèi)達到高峰。臨床表現(xiàn)定位表現(xiàn)：不同的出血部位有不同的局灶表現(xiàn)?；坠?jié)區(qū)出血：殼核5060%；丘腦1015%；尾狀核頭部少許 腦葉出血：約10% 腦干出血：約10% 小腦出血： 約10% 原發(fā)性腦室出血：約35%臨床表現(xiàn)殼核出血 豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。三偏綜合征：突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向偏盲，雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能，主側(cè)半球出血可有失語，出血量大（擴延型）可有意識障礙，出血量較小（局限型）可僅表現(xiàn)為純運動、純感覺障礙，不伴頭痛、嘔吐。臨床表現(xiàn)尾狀核頭部出血 多因高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致頭痛、嘔吐及腦膜剌激

5、征陽性：因血液經(jīng)側(cè)腦室前角流入腦室所致。精神癥狀：血腫擴延引起額葉癥狀臨床表現(xiàn)丘腦出血出血破入三腦室，刺激下丘腦的第三腦室旁核，可引起應激性潰瘍，預后極差。出血影響到下丘腦可出現(xiàn)中樞性高熱優(yōu)勢側(cè)丘腦出血可出現(xiàn)丘腦性失語臨床表現(xiàn)丘腦出血出血部位偏后者可出現(xiàn)兩眼上視不能或凝視鼻尖、偏斜或分離性斜視、眼球聚合障礙和無反應性小瞳孔等，而且意識障礙較重。擴延型壓迫動眼神經(jīng)累及中腦：病灶側(cè)瞳孔散大，腦疝形成，血壓波動，呼吸不規(guī)則或暫停，生命體征紊亂。有的患者長期昏迷或呈去皮質(zhì)狀態(tài)，最終因并發(fā)肺炎、褥瘡感染等并發(fā)癥和慢性消耗而終。臨床表現(xiàn)丘腦出血由丘腦膝狀動脈和丘腦穿通動脈破裂所致。三偏綜合征：突發(fā)對側(cè)偏癱

6、、偏身感覺障礙，可有偏盲。 偏癱特征：上、下肢癱瘓均等或基本均等，深、淺感覺均有障礙，感覺障礙重于運動（丘腦是感覺中繼站），而深感覺障礙更突出。臨床表現(xiàn)腦葉出血 常由腦動靜脈畸形、Moyamoya病、血管淀粉樣病變、腫瘤等所致。出血以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也可有多發(fā)腦葉出血。臨床表現(xiàn)腦葉出血頭痛、嘔吐、腦膜刺激征出血腦葉的局灶定位癥狀： 額葉出血可有偏癱、運動性失語等； 顳葉可有感覺性失語、精神癥狀； 枕葉可有視野缺損； 頂葉可有偏身感覺障礙、空間構(gòu)象障礙。抽搐較其他部位出血常見，昏迷較少見；部分病例缺乏定位癥狀。臨床表現(xiàn)腦橋出血基底動脈腦橋支破裂所致交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性偏癱兩

7、眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹出血累及腦橋雙側(cè)者病情危重，除深度昏迷外，還呈現(xiàn)中樞性高熱、雙瞳針尖樣縮小和四肢癱瘓三種特征性體征。預后多不良，常在12d內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)中腦出血 較少見。輕癥表現(xiàn)為病灶對側(cè)偏癱、一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。臨床表現(xiàn)延髓出血更少見突發(fā)意識障礙生命體征不穩(wěn)定：血壓、呼吸、心率變化繼而死亡枕骨大孔疝：雙側(cè)瞳孔散大，去腦強直，迅速死亡臨床表現(xiàn)腦室出血 由腦室內(nèi)脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂出血，血液直接流入腦室內(nèi)所致。少量腦室出血，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，酷似蛛網(wǎng)

8、膜下腔出血，可完全恢復，預后良好大量腦室出血：常為繼發(fā)性，由內(nèi)囊大量出血破人腦室所致，起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去大腦強直發(fā)作等，病情危重，預后不良。臨床表現(xiàn)腦室出血臨床表現(xiàn)小腦出血多為小腦齒狀核動脈破裂所致輕者常訴突起枕部頭痛、眩暈，有頻繁嘔吐，而無癱瘓。如意識尚清，還可查出眼球震顫、共濟失調(diào)等小腦體征。重癥小腦出血除在起病早期可見上述癥狀和體征外，常因血腫增大或破人第四腦室而引起急性枕骨大孔疝，患者很快昏迷，呼吸不規(guī)則或突然停止，最終導致死亡。小腦出血的發(fā)病率很低而病死率極高，但如能及時明確診斷，適當選用手術(shù)清除血腫，常能轉(zhuǎn)危為安。輔

9、助檢查CT：是臨床疑診腦出血的首選檢查是臨床疑診腦出血的首選檢查。 MRI：超急性期(02h)：血腫為T1低信號、T2高信號；急性期(248h)：血腫為T1等信號、T2低信號；亞急性期(3d3w)：T1、T2均高信號；慢性期(3w)：T1低信號、T2高信號。 輔助檢查DSA：懷疑腦動脈瘤、腦血管畸形Moyamoya病、血管炎等可行DSA檢查。 CSF：腦壓增高，多呈洗肉水樣。診 斷50歲以上中老年高血壓患者在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，以及嚴重頭痛、嘔吐及意識障礙等，應首先想到腦出血的可能。頭顱CT檢查可以確診。鑒別診斷 其他類型的卒中 輕型腦出血與腦血栓

10、或栓塞腦出血與大的腦梗死腦出血與伴有局灶體征的蛛網(wǎng)膜下腔出血 鑒別診斷 腦出血 腦梗死TIA史 多無 較多起病情況 活動起病 安靜起病意識障礙 常見 較少顱高壓表現(xiàn) 多見 較少腦膜剌激征 常見 較少應激性潰瘍 多見 少血壓增高 明顯 不明顯鑒別診斷 中毒在偏癱等局部腦癥狀不明顯時，要慎重除外一氧化碳、乙醇、化學藥品等急性中毒。應詳細追問起病時的環(huán)境因素。鑒別診斷 閉合性顱腦挫傷和外傷性顱內(nèi)血腫即使有頭部外傷的體征和病史，也要查明顱腦外傷和腦出血的發(fā)病先后和因果關(guān)系。鑒別診斷 顱內(nèi)腫瘤出血又稱瘤性卒中。常在卒中前已有進行性加重的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等慢性顱內(nèi)壓增高征，以及肢體無力、麻木、局限性

11、癲痼等局部腦癥狀或病史。鑒別診斷 病毒性腦炎 患者常較年輕，有感染、精神癥狀等前驅(qū)癥狀，多無高血壓病史。治 療 急性期治療原則防止進一步出血，減輕并控制腦水腫，維持生命功能，預防并發(fā)癥。 治 療1.內(nèi)科治療 2.外科治療 3.康復治療 內(nèi)科治療 1.應保持安靜，臥床休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。重癥須嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征。 內(nèi)科治療 2.血壓緊急處理：收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于105mmHg宜降壓；收縮壓180mmHg以內(nèi)或舒張壓105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。舒張壓降至約100mmHg水平。腦出血早期降壓治療新進展2015年6月，天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心楊

12、中華教授在中國卒中會學第一屆學術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議做了精彩報告。數(shù)據(jù)顯示，腦出血患者收縮壓每升高10 mmHg，早期神經(jīng)功能惡化的危險性增加17%（OR 1.17，95% CI 1.021.32，P=0.03）。與缺血性卒中不同，ICH患者收縮壓水平和死亡/殘疾風險呈正相關(guān)。腦出血早期降壓治療新進展INTERACT 1INTERACT 1(2008年)：入選了400余例患者（90%以上為中國患者），隨機接受早期強化降壓（n=203）與指南標準降壓治療（n=201）。結(jié)果顯示，早期強化降壓組平均血腫增長比例為13.7%，標準治療組為36.3%。研究者發(fā)現(xiàn)早期強化降壓不僅能夠防止血腫擴大，

13、而且具有良好的安全性，即腦出血患者早期降壓超過15%或20%并不增加神經(jīng)功能惡化或死亡等不良預后。腦出血早期降壓治療新進展INTERACT 2INTERACT 2：是一項前瞻性的國際多中心隨機對照開放研究，此研究在21個國家的144家醫(yī)院進行，中國患者比例68%，研究方案與INTERACT 1相似，患者隨機接受早期強化降壓（SBP140 mmHg）與標準降壓（SBP180 mmHg）治療，主要終點是90天時mRS評分?；颊呋€特征是NIHSS評分11，GCS評分14，平均ICH體積為11 ml，最大出血體積20 ml，因此研究結(jié)論只針對少量出血患者。結(jié)果顯示，1小時兩組患者血壓均發(fā)生明顯下降，

14、達到治療要求，雖然兩組P值無明顯差異，但如果納入更多受試者的話，應該會得到陽性結(jié)果。mRS評分（06）的序列回歸分析顯示，強化降壓組患者的預后良好比例明顯增加（P=0.04）。健康相關(guān)生活質(zhì)量評分顯示，強化降壓組活動能力、自理能力、疼痛/不適感與焦慮/抑郁情況都有所改善。對不同年齡、種族、入選時間、基線血壓、有無高血壓病史亞組的分析發(fā)現(xiàn)，強化降壓都能帶來獲益。因此，研究者認為早期強化降壓安全有效，且有利于患者軀體功能的恢復和健康相關(guān)生活質(zhì)量的改善。內(nèi)科治療 3.控制血管源性腦水腫：甘露醇：20%甘露醇125250ml，ivgtt，q68h；利尿劑：速尿40mg，iv，q612h，常與甘露醇合用

15、；甘油：20%甘油果糖250ml，ivgtt，q612h；白蛋白：20%白蛋白50ml，ivgtt，qd或q12h。 內(nèi)科治療 4.保證營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡：每日入量可按尿量+500ml計算。如有高熱、多汗、嘔吐或腹瀉者，可適當增加輸液量。如神志不清、不能進食者，應鼻飼以保證營養(yǎng)。內(nèi)科治療 5.并發(fā)癥的防治： 感染 應激性潰瘍 稀釋性低鈉血癥 癇性發(fā)作 中樞性高熱 下肢深靜脈血栓形成外科治療手術(shù)適應癥手術(shù)適應癥 逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征 小腦半球血腫量10ml、蚓部6ml，血腫破入四腦室，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象 重癥腦室出血致梗阻性腦積水 腦葉出血，特別是動靜脈畸形

16、所致和占位效應明顯者外科治療 常用的手術(shù)方法 小腦減壓術(shù) 開顱血腫清除術(shù) 鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù) 鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù) 腦室引流術(shù)康復治療腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，康復治療宜盡早進行。如患者出現(xiàn)抑郁情緒，可及時給予抗抑郁藥物（如百優(yōu)解）治療和心理治療。腦出血重點掌握：臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則 外科治療適應癥思考題三偏征腦疝腦出血的治療原則蛛網(wǎng)膜下腔出血定義蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH) 顱內(nèi)（通常為腦底部）動脈瘤或動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。病 因粟粒樣動脈瘤：最多見，約占粟粒樣動脈瘤：最

17、多見，約占75%75%； 動靜脈畸形：約占10%，多見于青年人； 梭形動脈瘤：高血壓、動脈粥樣硬化所致； 腦底異常血管網(wǎng)(Moyamoya?。赫純和疭AH的20%； 其他：如霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織病、垂體卒中、腦血管炎、血液病及凝血障礙及抗凝治療并發(fā)癥等。病理 先天性動脈瘤：85%為單發(fā)，大小不一，直徑為數(shù)毫米至數(shù)厘米，大多位于腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）附近，其中80%發(fā)生于頸內(nèi)動脈分支的分叉處，尤以頸內(nèi)動脈與后交通動脈、大腦前動脈與前交通動脈分叉處最為常見。動靜脈畸形：多位于腦凸面淺表部；粥樣硬化性動脈瘤：多位于頸內(nèi)動脈虹吸部或在大腦中動脈起始部。病理蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝

18、塊：顱內(nèi)容物增加，腦脊液循環(huán)障礙及吸收障礙顱壓增高。病理腦血管痙攣（cerebrovascular spasm）：早發(fā)型：出血后數(shù)十分鐘至數(shù)小時遲發(fā)型：出血后415d，7-10d為高峰期，24周后逐漸緩解。血液直接流人蛛網(wǎng)膜下腔后刺激腦膜和血管；血細胞破壞后釋出各種血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白、去甲腎上腺素、5-羥色胺等，均可誘發(fā)動脈痙攣， 嚴重時可繼發(fā)腦梗死或腦干缺血，成為加重病情甚至導致死亡的重要因素。 臨床表現(xiàn)1、突然發(fā)病2、劇烈頭痛、惡心嘔吐.不同程度的意識障礙或精神癥狀，也可表現(xiàn)為癇性發(fā)作。3、少數(shù)患者可伴有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，短暫或持久的單癱、輕偏癱或偏癱，以及失語和感覺障礙等。60歲

19、以上老年SAH表現(xiàn)不典型，起病較緩慢，頭痛、腦膜刺激征不明顯，而意識障礙和腦實質(zhì)損害癥狀較重。 臨床表現(xiàn)4、腦膜刺激征：頸項強直、克氏征陽性。5、眼底檢查：玻璃體膜下片狀出血，10%患者可見視乳頭水腫。 血性腦脊液。常見的伴隨癥狀有短暫意識障礙、項背部或下肢疼痛；臨床表現(xiàn)6、發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運動、過勞、激動、用力、排便、咳嗽、飲酒等。 7、粟粒性動脈瘤破裂好發(fā)于4060歲間，動靜脈畸形常在1040歲發(fā)病。常見并發(fā)癥再出血； 腦血管痙攣； 擴展至腦實質(zhì)內(nèi)的出血； 腦積水； 其他：癲癇、低鈉血癥。輔助檢查1.顱腦CT：是確診是確診SAHSAH的首選診斷方法的首選診斷方法 2.腰穿：常見均

20、勻一致的血性腦脊液，是診斷SAH的重要依據(jù)輔助檢查3.DSA：為SAH的病因診斷提供可靠的證據(jù)； 4.MRI和MRA：可檢出動脈瘤和血管畸形；輔助檢查5.TCD：可監(jiān)測腦血管痙攣； 6.實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學等檢查有助于尋找出血的其他原因。診 斷臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生的劇烈頭痛、嘔吐和腦膜刺激征； 多無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識障礙；CT ：腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象；腰穿：壓力增高，均勻一致血性CSF；眼底檢查可見玻璃體下片塊狀出血。動脈瘤性SAH的Hunt和Hess臨床分級 級別 意識 臨床表現(xiàn) 0級 清 未破裂動脈瘤 級 清 無癥狀或輕微頭痛 級 清 中重度頭

21、痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹 級 嗜睡 可有局灶神經(jīng)體征 級 昏睡 可有局灶神經(jīng)體征級 昏迷 可出現(xiàn)去大腦強直、瀕死狀態(tài) 世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級WFNS分級法（1988年） 級別 GCS 運動障礙 級 15 無 級 1413 無 級 1413 有局灶癥狀 級 127 有或無 級 63 有或無 鑒別診斷腦出血（原發(fā)性腦室出血、小腦出血、尾狀核頭出血及腦葉出血等）繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 急性腦膜炎（結(jié)核性、真菌性、細菌性和病毒性）治 療 治療原則控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復發(fā)。治 療 1、一般治療：保持安靜 盡量減少搬動，應絕對臥床休息24周；避免情緒激動和突然用力，保持大便通暢；發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)應進行心電監(jiān)護，注意心律失常等；昏迷患者應密切觀察病