肺部磨玻璃影結(jié)節(jié)的處理與策略講課教案

1、肺部磨玻璃影結(jié)節(jié)的處理與策略影像表現(xiàn)：肺內(nèi)淡薄的稍高密度影，不掩蓋血管和支氣管。 非特異性征象，CT層厚對病灶顯示影響明顯，應(yīng)作HRCT。病理基礎(chǔ)：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含氣量減少，出現(xiàn)細(xì)胞、滲出液及組織碎片。 以GGO為主要特點(diǎn)的肺部結(jié)節(jié)。成分（是否含實(shí)性成分）：單純性/完全性GGN（pure GGNs, pGGN）混合性/部分實(shí)性GGN（mixed or part-solid GGNs, mGGN）分布： 局限性、彌漫性（嚴(yán)格意義上非“結(jié)節(jié)”） 時(shí)間： 一過性、持續(xù)性pGGN：無實(shí)性成分mGGN：灶性實(shí)性成分四川大學(xué)華西醫(yī)院5彌漫性 主要見于：肺炎：過敏性、病毒性、放射性肺水腫肺出

2、血肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等四川大學(xué)華西醫(yī)院7局限性GGN：單發(fā)多發(fā)四川大學(xué)華西醫(yī)院8 一過性GGN ：GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%70%為一過性。一過性GGN主要見于：炎性疾病灶性出血灶性水腫Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6.Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51.一過性GGN：四川大學(xué)華西醫(yī)院10持續(xù)性GGN： 主要見于良性：局灶性肺纖維化惡性：肺腺癌 （2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類）持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化9 例局灶性肺纖維化：性

3、質(zhì)：8例（88.9%）為pGGN；大?。?1.5 mm（4.8 mm 25.5 mm）；形狀： 55.6%（5例）圓形，僅1例(11.1%)為多邊形；邊緣： 55.6%（5例） 光滑，僅1例(11.1%)有毛刺；復(fù)查：無變化。Park CM, et al. Eur Radiol2007;17:2325-31.持續(xù)性GGN：肺腺癌GGN的惡性概率較實(shí)性結(jié)節(jié)更高肺癌篩查中34% GGN為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅7%實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性；GGN提示惡性的征象：直徑 8 mm空泡征分葉征 Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60.Henschke

4、 CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178:1053-7.Kim HY, et al. Radiology 2007;245:267-75.研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關(guān)性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類： 浸潤前病變浸潤前病變不典型腺瘤樣增生（AAH）原位腺癌（AIS） 微浸潤性腺癌（微浸潤性腺癌（MIA） 貼壁生長為主，直徑3 cm，浸潤5 mm 浸潤性腺癌浸潤性腺癌 貼壁生長為主腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實(shí)性為主 變異型浸潤性腺癌變異型浸潤性腺癌Travis WD, et al. J Thorac Onc

5、ol 2011;6:244-85.AAH的典型HRCT表現(xiàn)：pGGN；直徑一般5 mm（少數(shù)可達(dá)10 mm20 mm）；形態(tài)規(guī)則。AAH的預(yù)后：AAH進(jìn)展緩慢，預(yù)后很好，5年生存率100%，甚至有報(bào)道認(rèn)為可不臨床干預(yù)。Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6. AAH：pGGN；10 mm； 但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。 注意：該病例GGN中間高密度影為血管，非實(shí)性病灶。原位腺癌（AIS）多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN，密度較AAH略高；直徑

6、一般 5 mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的預(yù)后：很好，手術(shù)切除后5年生存率達(dá)100%。Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.Yang ZG, et al. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.原位癌相對少見表現(xiàn)：mGGN。微浸潤性腺癌（MIA）：直徑3 cm，浸潤5 mm，亦多為非粘液性，HRCT

7、上表現(xiàn)為：pGGN或以磨玻璃影為主的mGGN，實(shí)性成分位于病變中央，5 mm；直徑一般 10 mm。MIA的預(yù)后：與原位癌類似，手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)100%。Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.以上三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA）病理上均無明顯浸潤，HRCT表現(xiàn)以pGGN為主，直徑逐漸增大，密度逐漸增高（見下例）；因腫瘤無明顯浸潤，故預(yù)后均較好，5年生存率幾乎都可達(dá)100%。以上三種病變存在于同一61歲

8、女性患者：均表現(xiàn)為pGGN；直徑、密度逐漸增大。四川大學(xué)華西醫(yī)院27pGGN, 5 mmpGGN, 11 mmpGGN, 14/18 mm貼壁生長為主的浸潤性腺癌：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，但至少一個(gè)浸潤灶5 mm，HRCT表現(xiàn)為：部分實(shí)性（mGGN）或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，很少為pGGN。預(yù)后：結(jié)節(jié)中pGGO部分為貼壁生長的腫瘤細(xì)胞，實(shí)性部分為浸潤的腫瘤細(xì)胞，因此，實(shí)性病灶的比例越小，患者預(yù)后越好。Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K,

9、et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.四川大學(xué)華西醫(yī)院29貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN。HRCT表現(xiàn)： 實(shí)性或以實(shí)性為主的結(jié)節(jié)/腫塊。預(yù)后：較以貼壁生長為主的浸潤 性腺癌差。 腺泡狀為主 乳頭狀為主 微乳頭狀為主 實(shí)性為主實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)與處理肺外腫瘤伴肺GGN的特點(diǎn)與處理PET/CT對GGN的價(jià)值GGN的隨訪原則與方案GGN的外科手術(shù)治療多發(fā)性GGN的特點(diǎn)：一般為非浸潤性病變；多為多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤性病變且多中心起源而非轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)切除局部病灶可達(dá)到治療目的，無需過度化

10、療。多發(fā)性GGN的特點(diǎn)1：非浸潤性病變。 前述病例，雙肺多發(fā)pGGN，均為浸潤前病變。四川大學(xué)華西醫(yī)院36多發(fā)性GGN的特點(diǎn)2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 -病理證據(jù)四川大學(xué)華西醫(yī)院37多發(fā)性GGN的特點(diǎn)2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 -基因證據(jù)檢測24例多發(fā)性GGN患者結(jié)節(jié)中的EGFR或KRAS基因突變位點(diǎn)：結(jié)果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突變位點(diǎn)各異；提示：病灶間彼此獨(dú)立，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.特點(diǎn)： GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移。59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術(shù)后病理證實(shí)：67%（4

11、0例）為惡性，但無一例是肺外轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)避免原發(fā)腫瘤過度化療等。Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9.PET/CT對GGN的價(jià)值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT診斷敏感性低；GGN（尤其是pGGN）轉(zhuǎn)移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性6%，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性4%。PET/CT主要用于實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)（mGGN，且實(shí)性部分10 mm）的診斷和分期。Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:

12、240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.PET/CT對pGGN敏感性差。四川大學(xué)華西醫(yī)院42PET/CT主要用于實(shí)性部分的診斷。四川大學(xué)華西醫(yī)院43PET/CT對GGN，尤其是pGGN的價(jià)值有限，因此規(guī)范的隨訪對GGN患者具有重要意義。 GGN隨訪方案應(yīng)基于GGN的生物學(xué)特性而制定：GGN的體積倍增時(shí)間（volume doubling time, VDT）GGN的形態(tài)與惡性程度的關(guān)系四川大學(xué)華西醫(yī)院44肺腺癌的VDT與其組織病理類型明顯相關(guān)，從浸潤前病變到浸潤性腺癌，VDT明顯縮短：不典型腺瘤樣增生AAH（988470）d 原位

13、癌AIS（567168）d浸潤性腺癌（384212）d結(jié)合不同肺腺癌相對特征的HRCT表現(xiàn)，不難推斷：GGN（AAH/AIS）的生長速度明顯慢于實(shí)性結(jié)節(jié)（浸潤性），尤其是pGGN。Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Takashima S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:1255-63.GGN生長緩慢四川大學(xué)華西醫(yī)院46GGN惡性概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)如前所述，肺癌篩查中34% GGN為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅7%實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性。mGGN的惡性程度高于pGGNHRCT分別表現(xiàn)為pGG

14、N和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤或VDT400 d作為肺癌“侵襲”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足“侵襲”標(biāo)準(zhǔn)的比例（%）：pGGN 67%、mGGN 90%。Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Henschke CI, et al. Clin Imaging 2006;30:11-5.GGN惡性能力增加的影像學(xué)改變：直徑增大出現(xiàn)新的實(shí)性成分pGGN直徑增加四川大學(xué)華西醫(yī)院49GGN出現(xiàn)新的實(shí)性部分四川大學(xué)華西醫(yī)院50GGN體積增大，同時(shí)出現(xiàn)新的實(shí)性部分四川大學(xué)華西醫(yī)院51 GGN生物學(xué)特性小結(jié)：GGN生長緩慢；GGN惡性概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)，以m

15、GGN為甚；GGN有惡性演進(jìn)的傾向。GGN需要長期、規(guī)范的隨訪 重要(Crucial)：GGN有惡性演進(jìn)的可能；持續(xù)(Continuous)：GGN生長緩慢，隨訪應(yīng)至少35年或70歲后；仔細(xì)(Careful)：注意觀察結(jié)節(jié)直徑、密度的變化。四川大學(xué)華西醫(yī)院54外科手術(shù)在GGN的治療和診斷中具有重要作用，原因：GGN（尤其是pGGN）發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性??；多發(fā)性GGN一般為多中心起源，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；肺外腫瘤患者的肺內(nèi)GGN一般也非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移；小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本難以判斷是否存在腫瘤浸潤，也不能反映整個(gè)腫瘤的組織學(xué)亞型。GGN的外科手術(shù)治療由于缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究（美國和日本的III期臨床實(shí)驗(yàn)尚未結(jié)束），目前尚無公認(rèn)的GGN外科手術(shù)方案。病灶邊緣切除肺段切除肺葉切除淋巴結(jié)清掃Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Kohno T, et al. Ann Thorac Surg 2010;89:S2114-7.Yoshioka M,