ACS合并心衰患者的臨床結(jié)局和抗血小板治療_Final.課件

1、ACS合并心衰患者的合并心衰患者的臨床結(jié)局和抗血小板治療臨床結(jié)局和抗血小板治療ACS與心衰互為因果，臨床密不可分與心衰互為因果，臨床密不可分ACS心力衰竭心力衰竭ACS是導(dǎo)致心衰的最常見病因是導(dǎo)致心衰的最常見病因心衰是心衰是ACS常見并發(fā)癥之一，常見并發(fā)癥之一，可顯著惡化患者預(yù)后可顯著惡化患者預(yù)后1. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Circulation. 2004;109(4);494-9. 登記研究登記研究隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)合并心衰患者比例(%)23患者例數(shù)患者例數(shù)45744316845852患者類型患者類型NSTE-ACS

2、所有類型所有類型ACSAMI中國(guó)中國(guó)中國(guó)中國(guó)2. Roe MT, Chen AY, Riba AL, et al. Am J Cardiol. 2006;97(12):1707-12.3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29. 4. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.臨床上臨床上ACS患者超過患者超過1/4合并心衰合并心衰4登記研究登記研究1,2和和RCT3結(jié)果均顯示，結(jié)果均顯示，ACS合并心衰患者臨床所占比例合并心衰患

3、者臨床所占比例高達(dá)高達(dá)1/4以上以上，在，在中國(guó)中國(guó)人群中同樣高發(fā)人群中同樣高發(fā)心衰導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，易誘發(fā)血栓事件心衰導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，易誘發(fā)血栓事件5. Malinin AI, OConnor CM, Dzhanashvili AI, et al. Am Heart J. 2003;145(3):397-403.血小板激活血小板激活內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙對(duì)血小板激活物質(zhì)對(duì)血小板激活物質(zhì)的清除能力的清除能力凝血酶活性凝血酶活性血小板聚集-血小板球蛋白(-TG)血小板第4因子(PF4) 細(xì)胞粘附分子血纖維蛋白肽A凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物交感腎上腺系統(tǒng)激活、兒茶酚胺釋放促使肝腎血流減少內(nèi)皮依賴性

4、血管舒張功能受損、NO釋放基線vWF心衰顯著增加心衰顯著增加ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)患者出血風(fēng)險(xiǎn)變量變量驗(yàn)證隊(duì)列驗(yàn)證隊(duì)列OR95%CI基線紅細(xì)胞壓積2.171.92-2.44肌酐清除率1.111.09-1.13心率1.091.07-1.12女性1.331.19-1.50有CHF征象1.131.01-1.28既往血管性疾病1.100.98-1.24糖尿病1.251.12-1.40CRUSADE研究中研究中ACS院內(nèi)大出血的多變量預(yù)測(cè)因子：院內(nèi)大出血的多變量預(yù)測(cè)因子：6. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):18

5、73-82. ACS心衰患者合并更多高危共患因素心衰患者合并更多高危共患因素CRUSADE研究顯示，研究顯示，ACS合并心衰患者（入院有合并心衰患者（入院有CHF征象或院內(nèi)征象或院內(nèi)CHF）臨床并發(fā)癥比例顯著高于無心衰者，基線風(fēng)險(xiǎn)更高）臨床并發(fā)癥比例顯著高于無心衰者，基線風(fēng)險(xiǎn)更高*與無與無CHF組比較，組比較，P30%未處方未處方BB或他汀類藥物，或他汀類藥物，60%未處方氯吡格雷未處方氯吡格雷/噻氯吡啶噻氯吡啶80%僅接受藥物治療僅接受藥物治療患者比例(%)兩組間比較，P值均0.01 3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 M

6、ar 29.(n=2200)(n=968)心衰增加心衰增加ACS患者院內(nèi)不良結(jié)局患者院內(nèi)不良結(jié)局%dd* 復(fù)合終點(diǎn)事件：死亡、再發(fā)/心梗、嚴(yán)重心律失常、卒中在在BRIG研究中，與無心衰者相比，研究中，與無心衰者相比，ACS合并心衰者院內(nèi)死亡及復(fù)合終點(diǎn)事合并心衰者院內(nèi)死亡及復(fù)合終點(diǎn)事件顯著增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)明顯件顯著增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)明顯 3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29.P0.01P0.01P30天的非介入治療患者- 年齡30歲排除標(biāo)準(zhǔn)：- 住院后30天內(nèi)采用PCI治療的患者- 住院前近22年內(nèi)曾發(fā)生過AMI

7、的患者國(guó)家中心數(shù)據(jù)庫(kù)追蹤每例存活患者的狀態(tài)，主要觀察終點(diǎn)為全因死亡率共患病診斷：入院時(shí)或入院前1年之內(nèi)根據(jù)改良的安大略AMI死亡率預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)心衰的診斷：根據(jù)WHO疾病編碼，出院前后90天內(nèi)是否需要使用袢利尿劑，按 照袢利尿劑使用的不同劑量，將心衰分為I-IV級(jí)研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.主要結(jié)果：患者篩查

8、主要結(jié)果：患者篩查2000-2005年共篩選出56944例出院診斷為首發(fā)AMI的患者，有71.8(n=40902)院內(nèi)行非介入治療，其中76.4(n=31251)出院后存活30天患者入選入選的31251例非介入治療患者中，約一半合并心衰(n=15438, 49.4%)平均隨訪時(shí)間：心衰組1.5年，無心衰組2.05年共僅19.6接受了氯吡格雷治療，其中合并心衰的患者氯吡格雷治療比例低于無合并癥者（17.2 vs. 21.8%）80%非介入治療非介入治療AMI患者患者未得到規(guī)范的雙聯(lián)抗血小板治療未得到規(guī)范的雙聯(lián)抗血小板治療15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et

9、al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7. 研究入選未接受PCI治療并出院存活30天的初發(fā)AMI患者，其中有合并心力衰竭的患者中，接受氯吡格雷治療的患者與對(duì)應(yīng)匹配的未接受氯吡格雷治療的患者共有5050例。對(duì)于非介入治療的合并心衰對(duì)于非介入治療的合并心衰AMI患者，患者，氯吡格雷顯著降低長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷顯著降低長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)丹麥全國(guó)性登記研究，非丹麥全國(guó)性登記研究，非PCI治療的合并心力衰竭首發(fā)治療的合并心力衰竭首發(fā)AMI患者患者(n=5050)，平均隨訪平均隨訪1.5年年，氯吡格雷治療可顯著降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)，氯吡格雷治療可顯著降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%15

10、. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.HR=0.86 (0.78-0.95), P=0.002合并心衰患者：合并心衰患者：無氯吡格雷治療無氯吡格雷治療有氯吡格雷治療有氯吡格雷治療HR臨床意義探討臨床意義探討本研究為首次著重探討臨床高危心?；颊?，即合并心衰者，不同的臨床診治策略對(duì)患者預(yù)后的影響；本研究的最大亮點(diǎn)：對(duì)于非介入治療的合并心衰首發(fā)AMI患者，氯吡格雷能顯著降低院外長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%(HR=0.86, P=0.002)2000-2005年國(guó)外高危心?；颊吲R床診治現(xiàn)狀：多采用起

11、始的保守藥物治療策略(71.8%)規(guī)范化雙聯(lián)抗血小板治療不充分(80%)，尤其是合并心衰者本研究的局限性：回顧性分析非隨機(jī)化對(duì)照研究心梗未能區(qū)分ST段抬高、或非ST段抬高型雖無出血風(fēng)險(xiǎn)等安全性數(shù)據(jù)，但觀察終點(diǎn)為全因死亡率，故致命性出血應(yīng)該涵蓋在上述終點(diǎn)15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.氯吡格雷長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性氯吡格雷長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性CURE研究表明，氯吡格雷長(zhǎng)期應(yīng)用研究表明，氯吡格雷長(zhǎng)期應(yīng)用安全性安全性良好：良好：氯吡格雷可顯著降低氯吡格雷可顯著降低ACS患者缺血事件發(fā)生率，

12、且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)患者缺血事件發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)而大出血發(fā)生率增加與而大出血發(fā)生率增加與ASA劑量增加相關(guān)劑量增加相關(guān)16. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, et al. Circulation. 2003;108(14):1682-7.ASA劑量ASA可能有抵抗可能有抵抗ACEI作用，導(dǎo)致心衰進(jìn)展作用，導(dǎo)致心衰進(jìn)展心衰心衰ACEI治療者治療者 (病情穩(wěn)定，病情穩(wěn)定，NYHA II-IV級(jí)級(jí))ASA可能通過抑制前列腺素而抵抗可能通過抑制前列腺素而抵抗ACEI作用，結(jié)果顯示作用，結(jié)果顯示ASA顯著增加顯著增加患者血漿患者血漿BNP水平水平(107 vs.144pg/

13、ml, p=0.04)，可導(dǎo)致心，可導(dǎo)致心衰進(jìn)展衰進(jìn)展而氯吡格雷不影響前列腺素代謝和而氯吡格雷不影響前列腺素代謝和BNP水平水平(104 vs. 97pg/ml, p=0.61)17. Meune C, Wahbi K, Fulla Y, et al. Eur J Heart Fail. 2007;9(2):197-201.ASA 325mg/d (n=19）氯吡格雷 75mg/d (n=17)缺血性心臟病患者中，缺血性心臟病患者中，ASA與與ACEI類聯(lián)用的利弊仍懸而未決類聯(lián)用的利弊仍懸而未決5年死亡率(%)有利有利有害有害1年死亡率(%) 來自BIP研究(Bezafibrate Infar

14、ction Prevention trial)，共1247例接受ACEI治療，其中618例聯(lián)用ASA P0.001P0.001P0.001 薈萃分析GUSTO-I (n=31622)與EPILOG (n=2619)研究結(jié)果18 Leor J, Reicher-Reiss H, Goldbourt U, et al. J Am Coll Cardiol. 1999 ;33(7):1920-5.19. Peterson JG, Topol EJ, Sapp SK, et al. Am J Med. 2000 ;109(5):371-7.ACS合并心衰患者：其他抗血小板藥物？合并心衰患者：其他抗血小板藥物？20. Serebruany VL. Am J Ther. 2009 ;16(6):469-70.21. Serebruany VL. Cardiology. 2010;117:231-3.普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格